Том 24, № 1-2 (2019)

Несмотря на широкие возможности применения различных методов локального и системного воздействия и их непрестанное совершенствование, результаты лечения больных гепатоцеллюлярным раком в целом остаются неудовлетворительными. Основанная на последних достижениях науки и техники современная лучевая терапия может быть использована как эффективный метод локального воздействия на опухоли печени из-за своих относительной эффективности и приемлемой переносимости. Лучевое лечение в режиме экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии - перспективное направление в рамках комплексного лечения больных гепатоцеллюлярным раком. Оно делает возможным подведение аблативных доз с существенным ограничением нагрузки на здоровые органы и ткани за короткий промежуток времени и сочетание данной методики с другими подходами противоопухолевого лечения.

Радикальная простатвезикулэктомия - основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы. Восстановление фасциальных образований малого таза после хирургического вмешательства приводит к раннему восстановлению континенции. Проведён прижизненный морфологический анализ фасциальных структур малого таза у 10 мужчин разного возраста и типов телосложения: эндопельвикальная фасция, фасция Денонвилье, висцеральная фасция мочевого пузыря. Установлено, что в основе организации всех изученных фасций лежит плотная волокнистая оформленная соединительная ткань, между параллельными волнообразными пучками которой выявлялись прослойки рыхлой неоформленной соединительной ткани, содержащей фибробласты, фиброциты, мелкие и крупные сосуды. Вокруг фасций располагались соединённые с ними скопления жировой ткани и рыхлой неоформленной соединительной ткани, включающей пучки коллагеновых и эластических волокон различной толщины. Анализ морфологических характеристик выявил тканевую однородность изучаемых тканей. В результате при максимально полном удалении жировой ткани и сближении плотной волокнистой оформленной соединительной ткани сшиваемых фасций после позадилонной простатвезикулэктомии формируется стабильный и непрерывный рубец, обеспечивающий надёжное сращение сшиваемых фасциальных анатомических образований с формированием задней суспензии уретровезикального анастомоза сохраняющимися фасциальными структурами малого таза.

В клиническом наблюдении описан опыт применения кризотиниба в первой линии терапии у пациента с метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого (НМРЛ) с транслокацией гена ALK. Продемонстрирована возможность достижения полного клинического эффекта при приемлемом профиле токсичности препарата.

Статья посвящена некоторым проблемам изучения инфекции, вызванной вирусом гепатита С, непосредственно связанным с современной теоретической и клинической онкологией. Что представляет профессиональный интерес для онкологов, гематологов и специалистов в области медицинской радиологии. Авторы обобщили данные, демонстрирующие реальное существование как минимум пяти онкологических аспектов этой инфекции. Они представили данные, отражающие важное теоретическое и клиническое значение некоторых из этих аспектов для врачей, работающих в онкологических отделениях и исследователей, работающих в других областях медицины. Первый онкологический аспект этой инфекции основан на прямой связи хронической формы этой инфекции с развитием гепатоцеллюлярного рака печени. Интересно, что вирус гепатита С сегодня не считается онкогенным и его участие в гепатоканцерогенезе связано с какими-то особыми механизмами. Второй онкологический аспект инфекции демонстрируется широким распространением этой инфекции среди онкологических и особенно среди онкогематологических больных, находящихся в профильных отделениях. Существование этого аспекта имеет в основном эпидемиологическое значение и связано с профилактикой этой инфекции в онкологических отделениях. Третий онкологический аспект инфекции состоит в том, что распространение этой инфекции среди онкологических больных имеет важное клиническое значение. Это связано со способностью этой инфекции негативно влиять на течение и прогноз некоторых онкологических заболеваний. Кроме того, инфекция может играть роль фактора, ограничивающего возможности лечения онкологических больных. Четвёртый онкологический аспект данной инфекции заключается в участии хронической формы этой инфекции в развитии некоторых форм неходжкинских лимфом. Механизмы связи между этой инфекцией и развитием названных лимфом до сих пор не идентифицированы. Наконец, пятый онкологический аспект этой инфекции сводится к современным данным, демонстрирующим статистическую связь между этой инфекцией и развитием некоторых широко распространённых злокачественных опухолей непечёночного типа. Эти данные имеют важное теоретическое значение для современной онкологии. Авторы полагают, что дальнейшее систематическое изучение упомянутых выше аспектов названной инфекции может позитивно повлиять на развитие медицинской науки вообще.

Наличие узла в щитовидной железе (ЩЖ) всегда является источником беспокойства для больного и серьёзной диагностической задачей для врача. Наиболее острым является вопрос о тактике ведения больного: оперировать или лечить консервативно? По мнению большинства хирургов и эндокринологов, наличие узлообразования в ЩЖ является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Основным аргументом подобного тезиса является утверждение о том, что дифференциальную диагностику опухолевого и неопухолевого, доброкачественного и злокачественного процесса в ЩЖ можно осуществить только при гистологическом исследовании операционного материала. Положение об оперативном удалении всех узловых образований ЩЖ в настоящее время подвергается пересмотру. Только данные о морфологическом характере наблюдаемых изменений являются залогом адекватности выбранного лечения. Мерой профилактики лечебно-диагностических ошибок является обязательное применение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. Современный подход к проблеме заключается в дифференциации не только характера процесса в узле до операции (доброкачественный или злокачественный), но и в возможности определения морфологической формы опухоли и даже её вариантов по материалу пунктатов ЩЖ. Проведённые исследования с помощью стандартизованных показателей на материале оперированных в Российском онкологическом научном центре больных показали, что точность гистотипической диагностики заболеваний ЩЖ по пунктату различна: при зобе - 65%, тиреоидите - 82%, аденоме - 58%, папиллярном раке - 89%, фолликулярном раке - 53%, медуллярном раке - 86%, лимфоме - 92% и помимо прочих причин (качество, количество материала, способы его получения, обработки, окраски) существенно зависит от вида поражения, а также во многом определяется профессионализмом врача-цитолога. В 60-70% случаев, по данным ТАБ, диагностируются доброкачественные процессы, при которых под маской узлового зоба существуют многоузловой эутиреоидный зоб, коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, реже - диффузный токсический зоб. Так называемые «сомнительные» заключения при ТАБ составляют от 5-10 (по нашим данным) до 35%, по данным некоторых авторов, и, как правило, связаны с проблемой интерпретации цитологических характеристик при выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием микрофолликулярных и папиллярных структур с признаками различной степени выраженности клеточной атипии - «фолликулярная неоплазия» (Bethesda system, 2010). Более 80% сомнительных узлов являются проявлением фолликулярной аденомы, однако такого рода образования могут быть представлены и аденоматозным зобом, хроническим тиреоидитом, фолликулярным раком с минимальной инвазией, Гюртле-клеточными опухолями и фолликулярным вариантом папиллярного рака. Морфологическая диагностика их может быть связана со значительными трудностями, что и обусловило введение в практику термина «фолликулярная опухоль» (T.Lowhagen et al. 1983). Использование его должно было способствовать уменьшению числа оперированных больных с неопухолевой патологией. Однако приходится констатировать, что в нашей стране этот интегральный термин, так же как и категория Bethesda 4, нашёл неоправданно широкое применение, что связано в первую очередь с квалификацией практикующих врачей-цитологов. Зарубежные исследователи также отмечают, что примерно 80% пациентам с фолликулярной неоплазией выполняется неадекватная тиреоидектомия. Заключение о наличии «фолликулярного образования» (категория Bethesda 4) по существу не помогает клиницисту оценить морфологический характер изменений в узле с целью выбора адекватного лечения и объёма оперативного вмешательства. Диагностика малигнизации в таких случаях целиком зависит от профессионализма цитопатолога на дооперационном этапе и нахождения патологом бесспорных признаков инвазии капсулы и сосудов на операционном материале. Следует подчеркнуть, что использование термина «фолликулярная неоплазия» отражает существующие объективные трудности морфологической диагностики фолликулярно-клеточной пролиферации, подтверждая тот факт, что в щитовидной железе, как и в других эндокринных органах, крайне сложно провести различие между гиперпластическим и опухолевым процессом, а также между доброкачественной и злокачественной опухолью, причём первая задача значительно сложнее, чем вторая. Характеристика клеток и ядер тиреоидного эпителия (клеточные и структурные признаки) имеют решающее значение для диагноза, причём высокая клеточность и выраженная атипия отдельных клеток не всегда являются надёжными критериями при интерпретации фолликулярной пролиферации. В диагностически спорных, сложных случаях существенное значение имеют такие признаки, как наличие митозов, в том числе и атипических, распространённая ядерная атипия; дополнительную помощь в части случаев может оказать иммунологическое исследование (галектин-3, HBME-1, фибронектин, СК19, Ki-67 и др.). Современные данные о молекулярно-генетических изменениях ThyroSeq (Nikiforova M. et al, 2013) в клетках фолликулярного эпителия свидетельствуют о возможных корреляциях с морфологическими особенностями именно клеточных характеристик тиреоидного эпителия, что возможно поможет ответить на вопросы дифференциальной диагностики фолликулярных пролифераций и опухолей неясного злокачественного потенциала.

Актуальность. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют об увеличении заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) в мире. Заболеваемость раком щитовидной железы в России с 2005 по 2015 г. выросла на 16,53% - с 4,42 до 5,47 на 100 тыс. населения. Быстрые нейтроны обладают высокими значениями линейной передачи энергии и относительной биологической эффективности. Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение репарации сублетальных повреждений. Цель исследования - повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями щитовидной железы с применением нейтронно-фотонной терапии. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 45 пациентов с морфологически верифицированным РЩЖ III-IV стадии опухолевого процесса. Показания к проведению нейтронно-фотонной терапии при РЩЖ в послеоперационном периоде: распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани; наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства; неблагоприятные морфологические варианты - анапластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ; низкодифференцированные формы РЩЖ. Лучевая терапия начинается через 10-14 дней после операции. Методика проведения нейтронной терапии: 1 поле 8×6 см - на «ложе» щитовидной железы; 1 поле 6×8 - 10×10 см - на «ложе» удалённых метастатических л/узлов шеи с каждой стороны. Режим: РОД 1,4-2,0 Гр, СОД 3,2 - 7,2 Гр (14-34 изоГр). Вклад быстрых нейтронов в курсовую СОД 30-50%. Вторым этапом проводится фотонная терапия в стандартном режиме РОД 2,0 Гр до курсовой СОД 50-55 изоГр при послеоперационном курсе лучевой терапии. Результаты. При анализе отдалённых результатов лечения больных РЩЖ, имеющих неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания, получены обнадёживающие результаты. Так, общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2 ± 8,9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 52 ± 10,6%. Во время проведения нейтронно-фотонной терапии наблюдались лучевые реакции как и при стандартной лучевой терапии. В послеоперационном периоде преобладали сухие эпидермиты -I степень по RTOG. Также у 35% больных при п/о курсе нейтронно-фотонной терапии имелись явления эзофагита и ларингита I степени. Следует отметить, что ни в одном случае не было зафиксировано язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью указанных методов и не требовали длительных перерывов в лечении. Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки I-II степени после нейтронно-фотонной терапии составили 37%. Лучевые повреждения подкожной клетчатки ограничивались склерозом, фиброзом, истончением подкожно-жирового слоя, телеангиоэктазиями. Таким образом, нейтронная терапия имеет преимущество при лечении радиорезистентных опухолей по сравнению со стандартными методами, применяемыми в онкологической практике. В то же время, ввиду особенностей распределения быстрых нейтронов в тканях, применение нейтронной терапии сопряжено с повышенным уровнем осложнений. Одним из путей решения этой проблемы является использование смешанной нейтронно-фотонной терапии. Это позволяет сохранить преимущества плотно-ионизирующего излучения и снизить количество осложнений. Ни в одном случае не зафиксировано развития язв и некрозов кожи и слизистых, а возникающие осложнения купировались с помощью физиотерапевтических и симптоматических методов и не требовали длительных перерывов в лечении. Выводы. Таким образом, опыт применения нейтронной терапии у больных РЩЖ показал удовлетворительную переносимость. Умеренно выраженные лучевые реакции легко купируются и не требуют длительных перерывов в лечении. Получены обнадёживающие результаты лечения больных с неблагоприятными факторами прогноза РЩЖ (общая 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составила 70,2±8,9%).

Введение. В последние годы продолжается рост заболеваемости РЩЖ. За 10 лет заболеваемость возросла более чем в 2 раза. Сложность радикального лечения РЩЖ обусловлена тем, что пациентов оперируют в различных лечебных учреждениях нередко с первоначальным диагнозом «зоб» или «аденома». Нередко о диагнозе рака хирург узнает только после получения планового гистологического исследования, когда больной уже выписан из стационара. Здесь и возникает вопрос о необходимости повторной операции. Материалы и методы. Операции, выполненные с нарушением онкологических принципов, делятся на нерадикальные (когда в оставшейся части железы определяется остаточная опухоль) и неадекватные (когда при обследовании данных остаточной опухоли нет). При нерадикальных операциях сомнений в необходимости повторного вмешательства не возникает. Особые трудности для онколога возникают после неадекватных операций, когда клинические признаки остаточной опухоли отсутствуют. Нами проанализированы сведения 335 больных РЩЖ, у 62,3% из них при повторной операции остаточная опухоль не была обнаружена. Поэтому мы рассмотрели детально группу из 140 пациентов, которым повторные вмешательства после неадекватной операции не выполнялись, и они были оставлены под динамическим наблюдением. Результаты. При анализе информации о 140 больных установлено, что у 89,3% (125) были I-II ст. заболевания и высокодифференцированные формы опухоли. Наиболее прогностически неблагоприятным фактором являлась инвазия капсулы железы, при которой рецидив возникал в 100% случаев. После резекции доли рецидив выявлен у 37,8%. Надёжным инструментом для определения показаний к повторной операции является УЗИ с пункцией. Разрешающая способность этого метода достигает 86,5%. Время повторной операции варьировало от 6 мес. до 8 лет. Остаточная раковая опухоль при повторных операциях была выявлена у 61,4% (86), у 11,2% из них выявлены паратрахеальные метастазы. При этом у 38,6% - данных о наличии опухоли не обнаружено (хотя при УЗИ выявлены включения различной эхогенности). В настоящее время всё большее распространение приобретают молекулярно-генетические исследования, которые позволяют изначально выявить формы новообразований с высоким злокачественным потенциалом (например, BRAF - мутированные формы). Выводы. Необходимо оптимизировать показания к повторным операциям при РЩЖ без ущерба радикализму лечения. Несомненно существует часть больных, которых возможно оставить под строгим динамическим наблюдением после неадекватных вмешательств. Наиболее значимыми критериями, позволяющими прогнозировать развитие рецидива являются: инвазия капсулы железы, понижение дифференцировки опухоли, локализация узла в нижнем сегменте доли, наличие паратрахеальных метастазов. УЗИ с прицельной диагностической пункцией, выполненное в онкологическом учреждении, имеет высокую разрешающую способность и является надёжным инструментом при планировании объёма операции. Молекулярно-генетические исследования, несомненно, получат всё более широкое распространение как при первичной диагностике опухолей, так и при прогнозировании течения заболевания и в определении показаний к повторным операциям.

РЩЖ составляет 1-5% всех злокачественных заболеваний, 0,5% среди всех новообразований у мужчин, 1% среди всех новообразований у женщин. В последние годы отмечается увеличение частоты данной патологии в 1,5-3 раза. Местнораспространённые формы составляют 8-15% от общего числа злокачественных новообразований этого органа. Самая высокая заболеваемость отмечена в Новой Каледонии - 71,4 на 100 тыс. для женщин и 10,4 для мужчин. В США (согласно NCI) в 2010 г. - новые случаи: 44,670 смертей: 1,690. Заболеваемость, скорректированная на возраст, - 11,0 на 100 тыс. общая в год (2004-2008 SEER). Мужчины - 5,6, женщины - 16,3. В Норвегии (2008 г.) - 289, заболеваемость в 2008 г. на 100 тыс. - 1,7 мужчины, 5,1 женщины. В России заболеваемость в 2004 г. составляла 6,9 на 100 тыс. для женщин и 1,4 для мужчин, в 2006 г. - 932 новых случая в год. На 2012 г. заболеваемость в РФ составила 6,7 на 100 тыс. Данные новообразования привлекают к себе всё большее внимание исследователей ввиду роста заболеваемости и реальной возможности длительного излечения. Поскольку узловые образования ЩЖ, являющиеся фоновым процессом для РЩЖ, обнаруживаются во много раз чаще, на уровне не менее 4-7% взрослого населения, понятной становится и реальная частота распространения рака, и сложность своевременной диагностики и дифференциальной диагностики этого опухолевого процесса, особенно в зонах зобной эндемии. Как известно, Архангельская область относится к эндемичным по зобу зонам РФ. Узловым образованиям и РЩЖ в нашем регионе как онкоэндокринологической проблеме были посвящены кандидатская и докторская диссертации, а также монография проф. И.С.Агеева (1983,1993,1997), кандидатские диссертации Н.А.Мартюшовой (1993), В.М.Одинцова (1995) и др. В среднем на протяжении 30 лет в Архангельском онкологическом диспансере выполнялось 250-300 операций на ЩЖ в год, из них около 100 при раке. Материал и методы. На первом этапе нами проведён анализ заболеваемости РЩЖ в период с 1989 по 2010 г. Данные о заболевших были взяты из регионального канцер-регистра. Архангельский канцер-регистр начал работать с 1997 г., случаи рака внесены с 1993 г. В базу данных для первичного анализа были включены пол, возраст, место проживания больного, дата выявления первичного злокачественного заболевания ЩЖ, кодировка по МКБ-10 и ICD-коду опухоли, гистологической форме, стадии, дате и причине смерти. Заболеваемость РЩЖ, составлявшая 2,0 на 100 тыс. в период до открытия отделения опухолей головы и шеи в 1979 г. и после широкого внедрения цитологической и комплексной диагностики (ТАПБ, радиоизотопная диагностика, УЗИ), значительно различается. Пик заболеваемости - 6,22 на 100 тыс., отмечался в 1989-90 г. Активная диагностическая и хирургическая тактика при узловом зобе и внедрение экстрафасциальной методики оперирования ЩЖ в Архангельской области позволили значительно снизить заболеваемость РЩЖ до 3,18 (2004). Однако с 2005 г. началась вторая волна роста заболеваемости, которая вновь приблизилась к среднероссийским показателям (РФ - 2012 г. 6,7 на 100 тыс.). РЩЖ в Архангельской области встречался чаще у женщин, чем у мужчин в соотношении 5:1 и в основном приходился на молодой и средний возраст, т. е. самый трудоспособный и творческий период жизни, основная часть заболевших раком щитовидной железы находится в возрастном интервале от 40 до 60 лет. Изучив выявляемость РЩЖ по Архангельской области и РФ, можно отметить, что наблюдалось преобладание больных с I и II стадиями, которые дают в сумме 75,3%, а III и IV ст. (распространённые формы рака) составили соответственно 24,7% К причинам позднего выявления РЩЖ можно отнести: длительное бессимптомное течение; низкую укомплектованность врачами-эндокринологами, онкологами на периферии; недостаточную онкологическую настороженность врачей поликлинического звена; длительное наблюдение за больными с узловыми образованиями ЩЖ в условиях зобной эндемии; сложность дооперационной морфологической диагностики высокодифференцированных форм рака на ранних стадиях заболевания. По гистологической форме преобладали высокодифференцированные варианты рака (папиллярный - 66,5%, фолликулярный - 19,6%). Также стоит отметить, что при распространённом РЩЖ значительно чаще встречались низкодифференцированные формы - 25 (4,2%), чем при I и II стадиях - 4 (0,6%). Регионарное метастазирование отсутствовало у 80,8% больных (при Т1, Т2 и Т3 соответственно в 51,3, 19,3 и 10,2%), что соответствует I стадии заболевания при РЩЖ. Это косвенно указывало на своевременность обнаружения РЩЖ у большинства пациентов. Перед открытием Центра радиойодтерапии в г. Архангельске была изучена эпидемиология и выживаемость больных РЩЖ в Архангельской области за 2000-2009 гг. (Н.А.Глухарева, М.Ю.Вальков, А.М.Гржибовский). Данные обо всех случаях РЩЖ за этот период были извлечены из общей базы данных. Размер популяции был предоставлен Региональным бюро статистики. Инцидентность и смертность были посчитаны на 100 тыс. населения и стандартизированы по возрасту. Выживаемость была оценена методом регрессии Кокса, с методом Backward. В регрессионную модель были включены: возраст, пол, стадия, морфологический тип опухоли, место жительства (город/село), возрастная группа, возраст пациента в декадах. Проанализированы данные 529 пациентов, из которых 438 (82,8%) женщины. Папиллярная карцинома установлена у 56,3%, фолликулярная карцинома - 27,7% и другие формы РЩЖ - 21,9% больных. Стадии 0, I, II, III были выявлены у 1,1, 58,0, 16,4, 13,2% соответственно, IV ст. была диагностирована у 11,0% Городские жители составили 75%. Инцидентность несколько повысилась - с 4,3 в 2000 г. до 4,4 в 2009 г. Смертность снизилась с 0,4 в 2000 г. до 0,2 в 2009 г. За последние 20 лет в период с 1996 по 2016 г. заболеваемость РЩЖ в Архангельской области увеличилась с 4,7 до 8,8 на 100 тыс. населения. 85,05% пациентов проживали в городе, 14,95 % были сельскими жителями. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин: 2016 г. - 13,6 и 3,2 на 100 тыс. населения соответственно. Рост заболеваемости в 2 раза наблюдается и среди женского (1996 г. 7,8 - 2016 г. 13,6 на 100 тыс. населения), и среди мужского населения (1996 г. 1,5 - 2016 г. 3,2 на 100 тыс. населения). Смертность от РЩЖ за данный период имеет тенденцию к снижению и составляет 0,8 (2016 г.) против 1,1 (1996 г. на 100 тыс. населения). Летальность от РЩЖ на 1-м году после установления диагноза в период с 1996 по 2016 г. снизилась с 8,2 до 2,2% соответственно. Выявляемость пациентов с начальными стадиями РЩЖ выросла с 69,1% в 1996 г. до 78,2% в 2016 г. Запущенность за этот период соответственно снизилась: 1996 г. - 14,7% и 2016 г. - 7,3%. Активная выявляемость больных РЩЖ также улучшилась в 2 раза: в 1996 г. - равнялась 5,9%, а в 2016 г. - 12,1%. Папиллярную форму РЩЖ имели 71,01% пациентов; 16,99% - фолликулярную форму, 2,57% - медуллярную форму, 1,29% - недифференцированный рак, 0,37% - плоскоклеточную форму, 7,77% - иные формы злокачественного поражения ЩЖ: саркомы, лимфомы, метастатическое поражение. У 16,16% пациентов первично имели место метастатические поражения регионарных лимфатических узлов; у 4,17% пациентов выявлены отдалённые метастазы, из них у 36,36% - поражение плевры и лёгких, 5,45% - кости, 3,63% - печень. У 54,56% больных были множественные отдалённые метастатические поражения. Лечебная тактика также менялась на протяжении этих лет неоднократно в связи с изменениями протоколов и технических возможностей. До 2012 г. в отделении опухолей головы и шеи ГБУ АО АКОД приоритет отдавался органосохранным операциям (экстрафасциальная гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ) при локализованном первичном очаге. В настоящее время, в связи с открытием в ноябре 2011 г. Центра радиойдтерапии на базе ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А.Семашко ФМБА России, основной операцией при верифицированном папиллярном РЩЖ является тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией. В случае фолликулярной опухоли и одностороннем поражении ЩЖ, выполняется срочное интраоперационное гистологическое исследование с последующим решением вопроса о сокращении объёма выполняемого оперативного вмешательства. Рецидивы заболевания выявлены у 4,86% пациентов. Из них - 59,37% - местный рецидив, 37,5% - регионарные МТС, 3,13% - отдалённые МТС. 5- и 10-летняя выживаемость при папиллярной карциноме составила соответственно 95,3 и 94,2%, при фолликулярной карциноме - 90,1 и 85,7%, при медуллярном раке - 87,8 и 80%. При недифференцированном раке большинство больных погибают в течение ближайших 2 лет после лечения и никто из них не переживает 5-летний срок. Выводы. Заболеваемость РЩЖ в Архангельской области до 2009 г. составляла 4,77 на 100 тыс., что было ниже среднего уровня по РФ - 6,23 на 100 тыс. Женщины заболевали РЩЖ примерно в 5-7 раз чаще мужчин. Инцидентность рака щитовидной железы с 2000 по 2009 г. увеличилась, смертность снизилась. Морфология, пол, возраст пациентов в декадах, стадия заболевания - влияли на выживаемость. В последние 20 лет в Архангельской области не отмечается увеличения смертности от рака ЩЖ, несмотря на двухкратное повышение его выявляемости, что свидетельствует о правильно выбранной тактике раннего выявления клинически незначимых опухолей ЩЖ, представленных в большинстве своём папиллярной карциномой, и адекватном хирургическом лечении. Благоприятные результаты лечения злокачественных опухолей ЩЖ, включая качество жизни пациентов, могут быть достигнуты только при своевременной диагностике и адекватном планировании лечения, в зависимости от морфологии, пола, возраста пациентов в декадах и стадии заболевания.

Введение. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ), его наследственные и спорадическая формы, по данным литературы, составляют 3-7% от всех тиреоидных карцином. Редкость данной патологии является причиной отсутствия систематизированных данных по вопросам заболеваемости и смертности, частоте и роли предшествующих заболеваний ЩЖ, влиянию ряда этиологических факторов на риск развития МРЩЖ. Цель исследования. Разработка рекомендаций по улучшению ранней диагностики и лечебно-профилактической помощи больным МРЩЖ. Материал и методы. Проанализированы данные госпитального медицинского и поликлинического архива Онкологического научного центра в период с 1965 по 2017 г., где находились под наблюдением и получали лечение 434 больных МРЩЖ. 84,7% больных лечились стационарно, 15,3% консультированы и наблюдались в Онкоцентре после лечения, в онкодиспансерах различных регионов РФ. Результаты исследования. МРЩЖ среди других морфологических форм рака щитовидной железы составил 11,5% (434 из 3767). Женщин - 274, мужчин - 160, соотношение Ж:М - 1,7:1, детей - 31 (девочки - 23, мальчики - 8 в возрасте от 5 до 18 лет). Возраст женщин колебался от 45 до 79 лет, мужчин - от 48 до 81 года. Медиана возрастного распределения на момент установления диагноза у женщин составила 48 лет, у мужчин - 49,5 лет. Максимальное число заболевших женщин зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет, мужчин - в 50-59 лет. Средний возраст наследственного МРЩЖ равнялся 33,3 лет. 50% больных (217 из 434) - это жители Москвы и Московской области, 17% больных направлены из центральных российских регионов, 10% - из стран СНГ, 23% - из 5 других округов РФ. Город являлся средой обитания для 91,5 % пациентов. Кроме влияния вредных факторов агрессивной городской среды 10,7% больных имели вредные бытовые привычки (курение, алкоголь), 9,4% - профессиональные вредности: длительное воздействие бытовой химии, бензина, нефтепродуктов, свинца, лакокрасочных веществ, длительный контакт с радиоактивными веществами. Один больной был ликвидатором аварии на Чернобыльской АЭС. Онкологические заболевания у родственников выявлены у 20,8% больных, первично-множественные опухоли - у 43 (10,2%) больных. МРЩЖ развился на фоне т.н. «фоновых» процессов в ЩЖ у 102 (24,3%) больных: у 63 (15,2%) имелся узловой зоб, у 32 (7,6%) аутоиммунный тиреоидит, у 3 (0,9%) аденома. Длительность анамнеза составила в среднем 31,4 мес. (от 1 мес. до 17 лет). К эндокринологу обратились 154 (35,5%), к онкологу - 177 (40,8%), к другим специалистам - 103 (23,7%) пациента. При обращении к эндокринологу большинству пациентов (76,9%) был установлен диагноз «узловой зоб», 7,7% - аденома, киста щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит. Подозрение на рак высказано у 20 (15,4%) больных, которым была выполнена пункция узла. Среди 370 первичных больных I стадия (T1aN0M0, T1bN0M0) была у 58 (15,7%), II (T2,T3N0M0) - у 90 (24,3%), III (T1,T2,T3N1aM0) - у 33 (8,9%), IV - у 189 (51,1%) больных. Общая частота метастазирования на момент обращения и обследования составила 69%. Анализ продолжительности жизни больных МРЩЖ (общая выживаемость) в соответствии с возрастом, полом и периодами наблюдения с 1965 по 2017 г. свидетельствует о наиболее высокой 5-10-20-летней выживаемости среди больных до 18 лет (95,2+4,6) и (87,3+8,7), медиана для больных 70 лет и старше составляет 13,8 лет. Через 20 лет продолжительность жизни снижается среди больных 19-39 лет и составляет 50,1 - 66,0%. Летальность соответственно составляет для детей до 18 лет 13,7%, для возрастных групп 19-29 лет - 45,4%, 30-39 лет - 24%, 40-49 лет - 41,3%, 50-59 лет - 40,3%, 60-69 лет - 49,9%. Таким образом, наиболее оптимальный прогноз для жизни имеют дети и пациенты в возрасте до 40 лет. Анализ показателей выживаемости в зависимости от пола достоверно показал, что лучший прогноз для жизни имеют женщины в течение всего периода наблюдений. Медиана продолжительности жизни мужчин составляет 14,1 лет. Летальность через 5 лет составляет 21,9%, 10 лет - 43%, 15 лет - 56,6%, 20 лет и выше - 67,6%. Летальность женщин составляет через 5 лет 9%, 10 лет - 14,4%, 15 лет - 24%, 20-30 лет - 31,9-35,5%. Таким образом, пол является важным прогностическим критерием, неблагоприятным для мужчин. Показатели выживаемости за период 2010-2017 гг. в сравнении с периодами до 1989 г. и 1990-1999 гг. улучшились в 1,7-3,2 раза. Заключение. Динамика заболеваемости свидетельствует о постоянном росте числа обратившихся и направляемых в Центр больных МРЩЖ. По-прежнему остаётся проблемой ранняя диагностика на уровне районного поликлинического звена, длительное наблюдение за узловыми образованиями в ЩЖ без рекомендуемого в этих случаях обследования, распространенный опухолевый процесс при обращении к онкологу. В результате современных подходов к тактике лечения наблюдается повышение выживаемости больных МРЩЖ.