ANALIZ ZABOLEVAEMOSTI RAKOM ShchITOVIDNOY ZhELEZY V ARKhANGEL'SKOY OBLASTI

РЩЖ составляет 1-5% всех злокачественных заболеваний, 0,5% среди всех новообразований у мужчин, 1% среди всех новообразований у женщин. В последние годы отмечается увеличение частоты данной патологии в 1,5-3 раза. Местнораспространённые формы составляют 8-15% от общего числа злокачественных новообразований этого органа. Самая высокая заболеваемость отмечена в Новой Каледонии - 71,4 на 100 тыс. для женщин и 10,4 для мужчин. В США (согласно NCI) в 2010 г. - новые случаи: 44,670 смертей: 1,690. Заболеваемость, скорректированная на возраст, - 11,0 на 100 тыс. общая в год (2004-2008 SEER). Мужчины - 5,6, женщины - 16,3. В Норвегии (2008 г.) - 289, заболеваемость в 2008 г. на 100 тыс. - 1,7 мужчины, 5,1 женщины. В России заболеваемость в 2004 г. составляла 6,9 на 100 тыс. для женщин и 1,4 для мужчин, в 2006 г. - 932 новых случая в год. На 2012 г. заболеваемость в РФ составила 6,7 на 100 тыс. Данные новообразования привлекают к себе всё большее внимание исследователей ввиду роста заболеваемости и реальной возможности длительного излечения. Поскольку узловые образования ЩЖ, являющиеся фоновым процессом для РЩЖ, обнаруживаются во много раз чаще, на уровне не менее 4-7% взрослого населения, понятной становится и реальная частота распространения рака, и сложность своевременной диагностики и дифференциальной диагностики этого опухолевого процесса, особенно в зонах зобной эндемии. Как известно, Архангельская область относится к эндемичным по зобу зонам РФ. Узловым образованиям и РЩЖ в нашем регионе как онкоэндокринологической проблеме были посвящены кандидатская и докторская диссертации, а также монография проф. И.С.Агеева (1983,1993,1997), кандидатские диссертации Н.А.Мартюшовой (1993), В.М.Одинцова (1995) и др. В среднем на протяжении 30 лет в Архангельском онкологическом диспансере выполнялось 250-300 операций на ЩЖ в год, из них около 100 при раке. Материал и методы. На первом этапе нами проведён анализ заболеваемости РЩЖ в период с 1989 по 2010 г. Данные о заболевших были взяты из регионального канцер-регистра. Архангельский канцер-регистр начал работать с 1997 г., случаи рака внесены с 1993 г. В базу данных для первичного анализа были включены пол, возраст, место проживания больного, дата выявления первичного злокачественного заболевания ЩЖ, кодировка по МКБ-10 и ICD-коду опухоли, гистологической форме, стадии, дате и причине смерти. Заболеваемость РЩЖ, составлявшая 2,0 на 100 тыс. в период до открытия отделения опухолей головы и шеи в 1979 г. и после широкого внедрения цитологической и комплексной диагностики (ТАПБ, радиоизотопная диагностика, УЗИ), значительно различается. Пик заболеваемости - 6,22 на 100 тыс., отмечался в 1989-90 г. Активная диагностическая и хирургическая тактика при узловом зобе и внедрение экстрафасциальной методики оперирования ЩЖ в Архангельской области позволили значительно снизить заболеваемость РЩЖ до 3,18 (2004). Однако с 2005 г. началась вторая волна роста заболеваемости, которая вновь приблизилась к среднероссийским показателям (РФ - 2012 г. 6,7 на 100 тыс.). РЩЖ в Архангельской области встречался чаще у женщин, чем у мужчин в соотношении 5:1 и в основном приходился на молодой и средний возраст, т. е. самый трудоспособный и творческий период жизни, основная часть заболевших раком щитовидной железы находится в возрастном интервале от 40 до 60 лет. Изучив выявляемость РЩЖ по Архангельской области и РФ, можно отметить, что наблюдалось преобладание больных с I и II стадиями, которые дают в сумме 75,3%, а III и IV ст. (распространённые формы рака) составили соответственно 24,7% К причинам позднего выявления РЩЖ можно отнести: длительное бессимптомное течение; низкую укомплектованность врачами-эндокринологами, онкологами на периферии; недостаточную онкологическую настороженность врачей поликлинического звена; длительное наблюдение за больными с узловыми образованиями ЩЖ в условиях зобной эндемии; сложность дооперационной морфологической диагностики высокодифференцированных форм рака на ранних стадиях заболевания. По гистологической форме преобладали высокодифференцированные варианты рака (папиллярный - 66,5%, фолликулярный - 19,6%). Также стоит отметить, что при распространённом РЩЖ значительно чаще встречались низкодифференцированные формы - 25 (4,2%), чем при I и II стадиях - 4 (0,6%). Регионарное метастазирование отсутствовало у 80,8% больных (при Т1, Т2 и Т3 соответственно в 51,3, 19,3 и 10,2%), что соответствует I стадии заболевания при РЩЖ. Это косвенно указывало на своевременность обнаружения РЩЖ у большинства пациентов. Перед открытием Центра радиойодтерапии в г. Архангельске была изучена эпидемиология и выживаемость больных РЩЖ в Архангельской области за 2000-2009 гг. (Н.А.Глухарева, М.Ю.Вальков, А.М.Гржибовский). Данные обо всех случаях РЩЖ за этот период были извлечены из общей базы данных. Размер популяции был предоставлен Региональным бюро статистики. Инцидентность и смертность были посчитаны на 100 тыс. населения и стандартизированы по возрасту. Выживаемость была оценена методом регрессии Кокса, с методом Backward. В регрессионную модель были включены: возраст, пол, стадия, морфологический тип опухоли, место жительства (город/село), возрастная группа, возраст пациента в декадах. Проанализированы данные 529 пациентов, из которых 438 (82,8%) женщины. Папиллярная карцинома установлена у 56,3%, фолликулярная карцинома - 27,7% и другие формы РЩЖ - 21,9% больных. Стадии 0, I, II, III были выявлены у 1,1, 58,0, 16,4, 13,2% соответственно, IV ст. была диагностирована у 11,0% Городские жители составили 75%. Инцидентность несколько повысилась - с 4,3 в 2000 г. до 4,4 в 2009 г. Смертность снизилась с 0,4 в 2000 г. до 0,2 в 2009 г. За последние 20 лет в период с 1996 по 2016 г. заболеваемость РЩЖ в Архангельской области увеличилась с 4,7 до 8,8 на 100 тыс. населения. 85,05% пациентов проживали в городе, 14,95 % были сельскими жителями. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин: 2016 г. - 13,6 и 3,2 на 100 тыс. населения соответственно. Рост заболеваемости в 2 раза наблюдается и среди женского (1996 г. 7,8 - 2016 г. 13,6 на 100 тыс. населения), и среди мужского населения (1996 г. 1,5 - 2016 г. 3,2 на 100 тыс. населения). Смертность от РЩЖ за данный период имеет тенденцию к снижению и составляет 0,8 (2016 г.) против 1,1 (1996 г. на 100 тыс. населения). Летальность от РЩЖ на 1-м году после установления диагноза в период с 1996 по 2016 г. снизилась с 8,2 до 2,2% соответственно. Выявляемость пациентов с начальными стадиями РЩЖ выросла с 69,1% в 1996 г. до 78,2% в 2016 г. Запущенность за этот период соответственно снизилась: 1996 г. - 14,7% и 2016 г. - 7,3%. Активная выявляемость больных РЩЖ также улучшилась в 2 раза: в 1996 г. - равнялась 5,9%, а в 2016 г. - 12,1%. Папиллярную форму РЩЖ имели 71,01% пациентов; 16,99% - фолликулярную форму, 2,57% - медуллярную форму, 1,29% - недифференцированный рак, 0,37% - плоскоклеточную форму, 7,77% - иные формы злокачественного поражения ЩЖ: саркомы, лимфомы, метастатическое поражение. У 16,16% пациентов первично имели место метастатические поражения регионарных лимфатических узлов; у 4,17% пациентов выявлены отдалённые метастазы, из них у 36,36% - поражение плевры и лёгких, 5,45% - кости, 3,63% - печень. У 54,56% больных были множественные отдалённые метастатические поражения. Лечебная тактика также менялась на протяжении этих лет неоднократно в связи с изменениями протоколов и технических возможностей. До 2012 г. в отделении опухолей головы и шеи ГБУ АО АКОД приоритет отдавался органосохранным операциям (экстрафасциальная гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция ЩЖ) при локализованном первичном очаге. В настоящее время, в связи с открытием в ноябре 2011 г. Центра радиойдтерапии на базе ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А.Семашко ФМБА России, основной операцией при верифицированном папиллярном РЩЖ является тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией. В случае фолликулярной опухоли и одностороннем поражении ЩЖ, выполняется срочное интраоперационное гистологическое исследование с последующим решением вопроса о сокращении объёма выполняемого оперативного вмешательства. Рецидивы заболевания выявлены у 4,86% пациентов. Из них - 59,37% - местный рецидив, 37,5% - регионарные МТС, 3,13% - отдалённые МТС. 5- и 10-летняя выживаемость при папиллярной карциноме составила соответственно 95,3 и 94,2%, при фолликулярной карциноме - 90,1 и 85,7%, при медуллярном раке - 87,8 и 80%. При недифференцированном раке большинство больных погибают в течение ближайших 2 лет после лечения и никто из них не переживает 5-летний срок. Выводы. Заболеваемость РЩЖ в Архангельской области до 2009 г. составляла 4,77 на 100 тыс., что было ниже среднего уровня по РФ - 6,23 на 100 тыс. Женщины заболевали РЩЖ примерно в 5-7 раз чаще мужчин. Инцидентность рака щитовидной железы с 2000 по 2009 г. увеличилась, смертность снизилась. Морфология, пол, возраст пациентов в декадах, стадия заболевания - влияли на выживаемость. В последние 20 лет в Архангельской области не отмечается увеличения смертности от рака ЩЖ, несмотря на двухкратное повышение его выявляемости, что свидетельствует о правильно выбранной тактике раннего выявления клинически незначимых опухолей ЩЖ, представленных в большинстве своём папиллярной карциномой, и адекватном хирургическом лечении. Благоприятные результаты лечения злокачественных опухолей ЩЖ, включая качество жизни пациентов, могут быть достигнуты только при своевременной диагностике и адекватном планировании лечения, в зависимости от морфологии, пола, возраста пациентов в декадах и стадии заболевания.