Том 10, № 4 (2003)

Рассмотнрены основные показатели, характеризующие состояние травматолого-ортопедической помощи детскому населению Российской Федерации в 2002 г. Приведены данные о распространенности травм и болезней костно-мышечной системы среди детей и подростков, представлены сведения о кадрах специалистов и использовании коечного фонда. В качестве одного из направлений совершенствования детской специализированной травматолого-ортопедической службы предложено создание целевых территориальных программ, в которых должны быть учтены особенности региона, определены объем и характер оказываемой помощи для каждого учреждения, предусмотрены этапностъ и преемственность в лечении.

Проанализированы результаты оказания травматолого-ортопедической помощи детям Чеченской республики в полевом педиатрическом госпитале за период с 16.04.01 по 06.07.02. Врачами госпиталя по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата проведена 4061 амбулаторная консультация, пролечено в стационаре 447 больных, выполнено 554 оперативных вмешательств, в ведущих клиниках страны проконсультированы с использованием телемедицинских технологий 33 больных. Опыт работы полевого педиатрического госпиталя свидетельствует об эффективности данной модели организации специализированной ортопедо-травматологической помощи в условиях нефункционирующего территориального здравоохранения.

Проанализированы статистические материалы Минздрава России и Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения, изучены медицинские документы 574 детей-инвалидов с ортопедической патологией. Выявлено, что инвалиды в связи с ортопедической патологией составляют 17,1% от общего числа детей-инвалидов. Из них первичная инвалидность зарегистрирована у 38,3%, повторная — у 61,7%). В структуре причин инвалидности вследствие ортопедической патологии болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют 27,7%), врожденные аномалии (пороки развития) и деформации костно-мышечной системы — 63%, последствия травм, отравлений и воздействия других внешних причин — 7,7%. Наиболее частыми причинами инвалидности являются врожденная косолапость (13,6%о), врожденная патология тазобедренного сустава (15,1%о), различные пороки развития кисти (11,7%о), врожденный сколиоз (3,5%), сколиоз (7,7%о), болезнь Пертеса (8,5%о). Система освидетельствования детей с ортопедической патологией на МСЭК нуждается в дальнейшей разработке и совершенствовании по следующим параметрам: время первичного направления на МСЭК, выделение групп инвалидности в зависимости от тяжести и прогноза нарушений жизнедеятельности, длительность признаваемой инвалидности. Программы индивидуальной медицинской реабилитации для детей-инвалидов должны определять частоту осмотров в год, место проведения, сроки и объем рекомендуемых реабилитационных мероприятий, контроль за состоянием ребенка в процессе диспансеризации.

Проведен ретроспективный анализ лечения 183 больных, обратившихся в ЦИТО с врожденным вывихом бедра в возрасте от 1 мес до 1,5 лет после лечения в других медицинских учреждениях. С неоправленным вывихом поступили 146 детей. Выявлено, что в 134 (91,8%) случаях имели место неадекватное назначение и проведение терапии и/или низкая исполнительная дисциплина родителей. Рассмотрены случаи безуспешного лечения в отводящей прокладке типа подушки Фрейка, отводящей шине, стременах Павлика, функциональной гипсовой повязке, путем закрытого вправления и др. Описаны основные ошибки при определении показаний к применению этих методов, а также нарушения методик лечения. Показано, что неоднократные попытки вправления, предшествовавшие успешному устранению вывиха, являются неблагоприятным фактором для дальнейшего формирования тазобедренного сустава.

Описан способ хирургической реконструкции проксимального отдела бедра при разобщеннии головки с бедренной костью вследствие остеолиза шейки и смещении вертельной области. В случаях значительной дислокации бедра первым этапом низводят его в аппарате наружной фиксации, а затем выполняют открытый этап реконструкции и продолжают разгрузку в этом же аппарате. Способ успешно применен у 4 больных детского возраста.

За период с 1980 по 2003 г. оперировано 55 больных в возрасте от 3 до 17 лет с приводящей внутреннеротационной контрактурой плечевого сустава вследствие натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения. Выполнено 66 оперативных вмешательств: операции Чижик-Полейко, Эпископа, Майера, деротационная остеотомия плечевой кости, лавсанодез плечевого сустава. Хороший результат получен у 39 (70,9%) пациентов, удовлетворительный — у 15 (27,3%)), неудовлетворительный — у 1 (1,8%о) больного. Показано, что наиболее эффективными в лечении рассматриваемой патологии являются различные виды сухожильно-мышечной пластики, направленные на восстановление функции плечевого сустава. При этом лучшие результаты достигаются у детей, оперированных в возрасте до 10 лет. Определены показания и противопоказания к деротационной остеотомии плечевой кости.

Рассмотрены принципы и методика искусственной коррекции движений (ИКД) посредством электростимуляции мышц при патологической ходьбе. Показано, что наиболее важная особенность метода ИКД состоит в фазовом соответствии искусственной и естественной программ возбуждения и сокращения мышц в двигательном акте. При этом обязательным является осуществление электростимуляции в зоне М электромиографического профиля, когда активность мышцы приобретает максимальное значение в течение локомоторного цикла. Определены основные функции метода ИКД: терапевтическая, диагностическая и прогностическая. Установлены показания и противопоказания к назначению метода ИКД и его технологические операции. Приведена клинико-инструментальная оценка результатов применения курса ИКД при трех патологических состояниях опорно-двигательного аппарата: культе голени, сколиотической болезни I—II степени, несрастающихся переломах и псевдоартрозах костей голени.

Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиотической деформации с использованием инструментария Cotrel—Dubousset сопровождается массивной кровопотерей, составляющей в среднем 80% от ОЦК, что вызывает изменения в системе гемостаза. У 95 больных сколиозом проведено исследование коагулологического статуса при помощи стандартных тестов (определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбина по Квику, расчет международного нормализованного отношения, определение уровня фибриногена А, тромбинового времени, уровня антитромбина III, растворимых комплексов мономеров фибрина, XII-а-зависимого фибринолиза) до, во время операции и в послеоперационном периоде. Выявлено, что потребление факторов коагуляции происходит на протяжении всего хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Максимальные изменения коагулологических показателей зафиксированы на 2—5-е сутки после операции, что коррелирует с потерей крови по дренажам, достигающей 20,3% от должного ОЦК. Обосновано применение свежезамороженной плазмы во время операции и в послеоперационном периоде, а также использование антифибринолитических препаратов с целью уменьшения потери крови по дренажам.

Костно-пластический материал «Перфоост» — поверхностно-деминерализованные лиофилизированные перфорированные аллоимплантаты — разработан в ЦИТО в 1997 г. Исследование механических свойств, проведенное на универсальной испытательной машине «Zwick 1464», показало, что имплантатам «Перфоост» присуща высокая пластичность, а относительная механическая прочность позволяет использовать их для замещения обширных краевых дефектов костей. При исследовании образцов материала in vitro в культуре стромальных клеток костного мозга человека отмечена высокая эффективность клонирования, что позволяет косвенно судить о наличии у деминерализованных аллоимплантатов остеоиндуктивных свойств. За период с 1998 по 2002 г. в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО операции с использованием «Перфооста» выполнены 121 больному в возрасте от 1 года до 18 лет с первичными опухолями, опухолеподобными и системными наследственными заболеваниями скелета. Сроки наблюдения составили от 1 года до 4 лет 10 мес. Деминерализованные аллоимплантаты применялись как в «чистом» виде, так и в сочетании с замороженными кортикальными имплантатами и металлоостеосинтезом. Восстановление костной ткани в области дефекта происходило в сроки от 8 до 12 мес. В случаях массивной аллопластики при обширных резекциях костей у больных с фиброзной дисплазией, когда поверхностно-деминерализованные аллоимплантаты применялись в сочетании с кортикальными замороженными имплантатами, срок перестройки удлинялся до 16 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения констатированы у 98,3% больных.

Проанализирован опыт лечения 125 детей с переломами костей конечностей в сочетании с черепно-мозговой травмой. У 71 (56,8%) больного переломы лечились консервативно (у 54 — скелетным вытяжением, у 6 — лейкопластырным вытяжением, у 11 — гипсовой повязкой),54 (43,2%) пострадавшим проведено оперативное лечение (25 — интрамедуллярный металлоостеосинтез,24 — фиксация отломков спицами,5 — вне- очаговый остеосинтез аппаратом Илизарова). Результаты лечения прослежены в сроки от 1 года до 7 лет. Выявлена более высокая эффективность остеосинтеза по сравнению со скелетным вытяжением. Тем не менее, по мнению авторов, на ранних этапах при крайне тяжелой черепно-мозговой травме целесообразно ограничить хирургическое лечение переломов, используя скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию. Применение в показанных случаях раннего остеосинтеза позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 7,8 дня и продолжительность периода фиксации на 10,2 дня.

Проведен анализ эффективности консервативного и хирургического лечения деформаций нижних конечностей более чем у 200 детей с системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (более 700 операций). Установлено, что осложнения и рецидивы деформаций в значительной мере обусловлены как явными дефектами лечения, так и использованием традиционных ортопедических методик без учета системного характера поражения. При консервативной терапии осложнения были связаны преимущественно с неоправданно длительным использованием этапных гипсовых повязок, попытками одномоментного устранения вывихов в суставах и недооценкой тяжести остеопороза. При оперативном лечении типичными были ошибки, связанные с попытками восстановить функцию (движения) суставов в ущерб их стабильности и опорности конечности, с использованием тенолигаментокапсулотомий в случаях, когда были необходимы коррекция костных деформаций или применение аппарата Илизарова. Частота рецидивов существенно снижалась, если после коррекции деформаций осуществлялась дополнительная стабилизация суставов путем пересадки мышц и пластики связочного аппарата.

2 августа 2003 г. исполнилось 75 лет со дня рождения и 52 года врачебной и научной деятельности крупного травматолога-ортопеда, заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Михаила Александровича Берглезова.