Том 95, № 5 (2023)
Передовая статья
Системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром: вчера, сегодня, завтра
Аннотация
Иммуновоспалительные (аутоиммунные и аутовоспалительные) ревматические заболевания – не только весьма распространенные и тяжелые хронические воспалительные заболевания, но и «модели» для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других заболеваний, связанных с развитием аутоиммунитета и/или аутовоспаления. Неконтролируемое воспаление, приводящее к гиперкоагуляции, составляет основу «тромбовоспаления» (thromboinflammation), которое рассматривается как универсальный патогенетический механизм органной патологии при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, а также при COVID-19 (Coronavirus disease 2019) и атеросклеротическом поражения сосудов (атеротромбоз). Особенно важную роль тромбовоспалительные механизмы играют в развитии системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома, в изучение которых большой вклад внесли российские ревматологии под руководством академик а Валентины Александровны Насоновой. Обсуждаются современные представления об общности патогенетических механизмов тромбовоспаления при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме, значение этих исследований в период пандемии COVID-19 и перспективы антитромботической и противовоспалительной терапии.
365-374
Оригинальные статьи
Субклинический атеросклероз сонных артерий у больных ревматоидным артритом с низким сердечно-сосудистым риском
Аннотация
Цель. Оценить частоту выявления субклинического атеросклероза сонных артерий у больных ревматоидным артритом (РА) с низким сердечно-сосудистым риском (ССР).
Материалы и методы. В исследование включены 182 пациента с РА с низким ССР (mSCORE<1%) и 100 участников контрольной группы. Атеросклеротическое поражение сонных артерий оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии сонных артерий и устанавливали по обнаружению атеросклеротической бляшки (АСБ) – как фокальному утолщению стенки сосуда >50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или локальному увеличению толщины комплекса интима–медиа (КИМ) >1,5 мм.
Результаты. У больных РА с низким ССР АСБ сонных артерий наблюдались чаще, чем в группе контроля (17% против 8%; p=0,02). Частота АСБ сонных артерий не зависела от стадии, активности РА и проводимой терапии. При РА обнаружение субклинического атеросклероза ассоциировалось с традиционными факторами риска: АСБ сонных артерий в 4 раза чаще выявлялись у мужчин по сравнению с женщинами (48% против 12%; p<0,01), показатели толщины КИМ сонных артерий коррелировали с возрастом (R=0,46), индексом массы тела (R=0,17), уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (R=0,20), систолическим артериальным давлением (R=0,17); p<0,05 во всех случаях. По данным многофакторной модели, при РА риск развития АСБ увеличивался при наличии дислипидемии (отношение шансов – ОШ 2,97; 95% доверительный интервал – ДИ 1,36–6,49; p=0,006) и артериальной гипертензии – АГ (ОШ – 2,16; 95% ДИ 1,03–4,54; p=0,04). У больных РА с диагностированными АСБ сонных артерий обнаружена связь уровня рCD40L с толщиной КИМ сонных артерий (R=0,32; p=0,04) и концентрацией холестерина (R=0,39; p=0,01).
Заключение. Субклиническое атеросклеротическое поражение сонных артерий наблюдалось у 17% больных РА с низким ССР и выявлялось почти в 2 раза чаще по сравнению с группой контроля. У больных РА с низким ССР риск развития АСБ сонных артерий увеличивался в 2–3 раза при сопутствующих АГ и дислипидемии. Толщина КИМ сонных артерий ассоциировалась с традиционными факторами риска – возраст, пол, уровни липидов и показатели артериального давления, в случаях обнаружения АСБ – с иммуновоспалительным маркером – рCD40L.
375-379
Длительный прием глюкокортикоидов больными активным ревматоидным артритом: терапевтический «стоп-кадр»
Аннотация
Введение. В России, как и во всем мире, широко распространено использование глюкокортикоидов (ГК) в терапии ревматоидного артрита (РА), зачастую выходящее за рамки профессиональных рекомендаций как по продолжительности, так и по дозовому режиму, что обусловливает актуальность изучения отдаленных последствий такого «неправильного» (EULAR, 2022 г.) использования ГК в терапии РА.
Материалы и методы. Из 1143 пациентов с активным РА (ACR/EULAR 2010 г.) сформированы две группы: А (n=782) – больные РА, имеющие опыт использования системных ГК более 6 мес; группа В (n=245) – без опыта приема ГК. Для оценки профиля сопутствующей патологии использовался кумулятивный индекс заболеваний (CIRS).
Результаты. Больные в группе А были старше (p<0,0001), с большей длительностью РА (р=0,0004) и чаще с IV рентгенологической стадией РА (р=0,02). При сопоставимой (DAS28) активности РА у них чаще выявлялся D2T-вариант РА (р=0,036). Терапия РА в группе А характеризовалась большим количеством использованных базисных противовоспалительных препаратов (р=0,0003), более частым развитием метотрексат-индуцированного гепатита (р=0,03). В группе А интервал времени между дебютом РА и инициацией биологической терапии был больше (p=0,0001) и прямо коррелировал с длительностью ГК-терапии (Rs=0,38) при сопоставимой качественной структуре использованных генно-инженерных биологических препаратов. В этой же группе достоверно чаще диагностировались туберкулез, гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, катаракта, остеопороз (р<0,05) и его осложнения при сопоставимой частоте сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, поражений желудочно-кишечного тракта. В группе А выявлялся более высокий индекс CIRS, а индекс тяжести CIRS был ниже, чем в группе В (p<0,05).
Заключение. Длительное использование ГК не приводило к снижению активности заболевания, торможению рентгенологического прогрессирования, оттягивало своевременное назначение генно-инженерных биологических препаратов и сопровождалось повышением мультиморбидной нагрузки.
380-385
Диастолическая дисфункция желудочков у больных болезнью депонирования кристаллов пирофосфатов кальция на фоне приема противовоспалительной терапии
Аннотация
Обоснование. Болезнь депонирования кристаллов пирофосфатов кальция (БДПК) может быть связана с наличием диастолической дисфункции (ДД).
Цель. Определить вариабельность эхокардиографических показателей у пациентов с БДПК, получающих противовоспалительную терапию.
Материалы и методы. В исследование «случай-контроль» включены по 26 пациентов с БДПК и остеоартритом (ОА) от 18 до 65 лет. Всем пациентам выполнены эхокардиография, оценка лабораторных показателей исходно и через 6 мес. Пациенты с БДПК получали один из препаратов (метотрексат – МТ 15 мг/нед, гидроксихлорохин – ГХ 200 мг/сут или колхицин – КОЛ 1 мг/сут). ДД оценивали по данным эхокардиографии.
Результаты. ДД выявлена у 19 пациентов: 11 (42%) при БДПК и 8 (31%) – ОА (p=0,39). Уровень С-реактивного белка сыворотки оказался выше в группе БДПК (p=0,03). Завершили исследование 22 пациента с БДПК и 19 – с ОА. У получавших МТ выявлено: снижение Е/Е' левого желудочка (ЛЖ), повышение Е' ЛЖ, IVRT ЛЖ, Е/А правого желудочка (ПЖ); КОЛ – снижение конечного-диастолического объема, повышение Е/А ПЖ, ГХ – снижение А ЛЖ, ЛП; повышение Пл ПП сист., IVRT ЛЖ, Е/А ЛЖ. У пациентов с ОА значимых изменений показателей, отражающих диастолическую функцию желудочков, не отмечено.
Заключение. Терапия КОЛ, ГХ и МТ позитивно влияет на показатели диастолической функции у пациентов с БДПК.
386-391
Психические расстройства у больных системной красной волчанкой: ассоциация с активностью и течением ревматического заболевания
Аннотация
Цель. Уточнить взаимосвязь клинико-психопатологических особенностей психических расстройств (ПР) с клинико-лабораторными проявлениями активности и характером течения системной красной волчанки (СКВ).
Материалы и методы. Включены 119 пациентов – 98 (82,4%) женщин, средний возраст – 36,5±12,4 года, с достоверным (критерии American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology – Американской коллегии ревматологов/ Европейского альянса ассоциаций ревматологов 2019 г.) диагнозом СКВ, 51 (29,5%) из них – с вторичным антифосфолипидным синдромом – АФС (критерии 2006 г.).
Результаты. Среди пациентов с СКВ выявлена высокая частота психических расстройств – расстройств тревожно-депрессивного спектра и когнитивных нарушений (КН). Отмечена ассоциация выраженности депрессии с воспалительной активностью, острым/подострым (по началу заболевания) течением по классификации В.А. Насоновой, рецидивирующим и хронически активным текущим течением СКВ по классификации S. Barr – M. Petri. Тревожные расстройства ассоциировались с подострым по началу и рецидивирующим текущим течением СКВ и не связаны с активностью СКВ. Биполярное аффективное расстройство чаще выявлялось у больных с хроническим, острый психоз и делирий – с острым течением СКВ. КН по органическому типу ассоциировались с АФС и хроническим (по началу) и латентным текущим течением СКВ. Эписиндром и шизотипическое расстройство чаще обусловлены сопутствующим АФС.
Заключение. Пациенты с высокой клинико-иммунологической активностью СКВ должны вызывать особую настороженность у врачей-ревматологов в отношении диагностики депрессивных расстройств. Пациентам с сопутствующим АФС необходимы своевременная диагностика и терапия КН и судорожного синдрома с целью улучшения прогноза заболевания и качества жизни.
392-397
Физическая активность и статус питания у женщин с ревматоидным артритом и саркопеническим фенотипом состава тела
Аннотация
Цель. Оценить физическую активность (ФА) и нутритивный статус и их взаимосвязь с саркопеническим фенотипом (СПФ) состава тела у женщин с ревматоидным артритом.
Материалы и методы. Отобранным 104 женщинам (средний возраст 59,5±8,7 года) с достоверным ревматоидным артритом проведены клинико-лабораторное обследование и двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Уровень ФА и статус питания определяли по опросникам International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) и Mini Nutritionial Assessment (MNA) соответственно.
Результаты. СПФ обнаружен у 37,1% пациенток. Средний и низкий уровни ФА выявлены соответственно у 44,2 и 7,8%, сниженный статус питания – у 50% обследованных лиц. Определены независимые факторы (многофакторная логистическая регрессия), связанные с СПФ: частота занятий с интенсивной физической нагрузкой <3 раз в неделю [отношение шансов – ОШ 5,12 (95% доверительный интервал – ДИ 1,15–22,94); р=0,032], ходьба <1 ч в день [ОШ 4,98 (95% ДИ 1,14–21,74); р=0,033], статус питания по MNA<24 баллов [ОШ 4,13 (95% ДИ 1,12–15,32); р=0,034], индекс массы тела <25 кг/м2 [ОШ 8,11 (95% ДИ 1,86–35,32); p=0,006] и потребление кальция с пищей <500 мг/сут [ОШ 4,62 (95% ДИ 1,06–20,08); p=0,041].
Заключение. Средний и низкий уровни ФА выявлены у 52%, а сниженный статус питания – у 50% обследованных лиц. На риск наличия СПФ влияли: редкая частота занятий с интенсивной физической нагрузкой, небольшое время ежедневной ходьбы, риск мальнутриции, индекс массы тела <25 кг/м2, недостаточное потребление кальция с пищей.
398-403
Новый интегральный энтезиально-коморбидный индекс оценки активности псориатического артрита
Аннотация
Цель. Разработать интегральный индекс оценки активности псориатического артрита (ПсА).
Материалы и методы. Исследованы 117 больных ПсА: м/ж: 63/54, средний возраст – 44±11 лет, длительность псориаза (Пс) – 213±153 мес, ПсА – 73,4±78,5 мес. Определяли число болезненных (из 68) и припухших (из 66) суставов (ЧБС, ЧПС), LEI, болезненность подошвенной фасции (ПФ), распространенность Пс, наличие Пс ногтей, индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), DAPSA, FACIT-F. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный и ROC-анализы.
Результаты. Средние – DAPSA – 38±21, ЧБС – 14,2±10,6, ЧПС – 10,6±8,3, СОЭ – 30,5±29,5 мм/ч, СРБ – 23,3±29 мг/л, LEI – 1,2±1,5, FACIT-F – 32±11, ИМТ – 27,4±6,2 кг/м2. Выявлена значимая положительная корреляция DAPSA с ИМТ, возрастом, СОЭ, длительностью ПсА и Пс, ЧБС, ЧПС, LEI, наличием энтезита ПФ, распространенностью Пс, наличием Пс ногтей и отрицательная корреляция с FACIT-F и мужским полом. На основании прогностической модели параметров создан Энтезиально-Коморбидный Индекс Активности ПсА (ЭКИАПсА): 3,81×LEI+3,72×ПФ+0,54×Возраст-0,25×FACIT-F+7,36×BSA+7,94×Длительность ПсА+5,5×Пс ногтей+0,32×ИМТ-3,52, где LEI – Лидский энтезиальный индекс; ПФ – наличие болезненности ПФ; Возраст – возраст больного; FACIT-F – шкала усталости; BSA<3%=0, ≥3%=1; длительность ПсА≤2 лет=0, >2 лет=1; наличие Пс ногтей=1, отсутствие=0; ЭКИАПсА≥28 баллов соответствует высокой активности ПсА по DAPSA≥28. ROC-анализ чувствительности и специфичности прогностической модели продемонстрировал высокую точность индекса: площадь под ROC-кривой – 0,768, 95% доверительный интервал 0,624–0,913.
Заключение. Новый индекс оценки активности ПсА соответствует существующим и учитывает клиническую гетерогенность и коморбидность заболевания.
404-409
Сравнительная оценка чувствительности и специфичности трех вариантов классификационных критериев системной красной волчанки на когорте российских пациентов
Аннотация
Обоснование. Клиническая и серологическая гетерогенность системной красной волчанки (СКВ) представляет проблемы для диагностики.
Цель. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности различных классификационных критериев СКВ на когорте пациентов ФГБНУ «НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой».
Материалы и методы. В исследование включены 252 пациента. У 152 (60%) больных диагностирована достоверная СКВ (средний возраст – 36 [29,5–46] лет, длительность заболевания – 9 [3,4–19] лет). У 26 (11%) – первичный антифосфолипидный синдром (средний возраст – 36,5 [31–42] года, длительность заболевания – 4,6 [1–10,4] года), и системная склеродермия диагностирована у 74 (29%) больных (средний возраст – 51,5 [42; 59] года, длительность заболевания – 9 [5–16] лет). Качество классификационной функции критериев оценивалось ROC-анализом.
Результаты. У 131 из 152 (86%) пациентов с СКВ диагноз являлся достоверным согласно критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology – ACR) 1997 (АCR-1997), у 145 (95%) – критериям The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012 (SLICC-2012) и у 144 (94,7%) – критериям Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR/ACR 2019). Позитивность по антинуклеарному фактору оказалась наименее статистически значимой из всех признаков в отношении диагноза СКВ. При ROC-анализе пациентов с СКВ и первичным антифосфолипидным синдромом чувствительность составила для ACR-1997 – 86%, для SLICC-2012 – 95%, для EULAR/ACR 2019 – 95%, специфичность – 100, 62 и 62% соответственно.
Заключение. Более чувствительными для диагностики СКВ в российской популяции являются классификационные критерии SLICC-2012 и EULAR/ACR 2019, а более специфичными – критерии АCR-1997. Все три варианта классификационных критериев СКВ обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для использования их в реальной клинической практике.
410-417
Структура постковидного астенического синдрома. Перспективы коррекции
Аннотация
Цель. Изучить особенности постковидного астенического синдрома и оценить эффективность лекарственного средства на основе янтарнокислого комплекса с триметилгидразинием в его коррекции.
Материалы и методы. В проспективное многоцентровое сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности последовательной терапии препаратами БРЕЙНМАКС® включены 160 пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию давностью 12–16 нед (но не более 12 мес). Исследование проводилось на территории 6 медицинских центров в разных регионах Российской Федерации. Проводили тестирование по шкалам: ВАШ для оценки головной боли, шкалы астении MFI-20, теста PSQI, шкалы оценки усталости FAS-10, шкалы оценки головокружения DHI, шкалы оценки когнитивных нарушений MoCA, шкалы уровня тревоги Бека, вычисление вегетативного индекса Кердо.
Результаты. Показано значимое улучшение качества сна по опроснику PSQI в группе исследования: на 2,5 балла [-4; -1] (p<0,001); отмечено более выраженное статистически значимое снижение баллов по шкале MFI-20 на 19,5 балла [-27; -11] (p<0,001); значимое снижение баллов по шкале оценки усталости FAS-10 на 9 [-13,5; -4] баллов (p<0,001); по шкале оценки головокружения DHI снижение на 6 [-12; 0] баллов в группе препарата БРЕЙНМАКС® (p=0,001); помимо этого, применение препарата сопровождалось уменьшением балла по шкале тревоги и депрессии Бека на 5 [-11; -2] баллов (p<0,001). По данным множественной линейной регрессии продемонстрировано статистически значимое увеличение балла по шкале МоСА на 0,56 (p=0,02).
Заключение. В проведенном исследовании убедительно показана эффективность терапии препаратом БРЕЙНМАКС® в отношении широкого спектра симптомов у пациентов с постковидным синдромом.
418-424
Клинические наблюдения
AL-амилоидоз, протекающий под маской IgG4-связанного заболевания: описание клинического случая
Аннотация
В статье приводится описание уникального клинического случая AL-амилоидоза, протекающего под маской IgG4-связанного заболевания. Плазматические дискразии могут имитировать клинические и лабораторные проявления, характерные для иммуновоспалительных ревматических заболеваний, что может приводить к задержке постановки диагноза и неправильной тактике терапии.
425-428
Обзоры
Синдром гипогонадизма у мужчин с воспалительными заболеваниями суставов
Аннотация
Большинство ревматических заболеваний характеризуется половым диморфизмом как в распространенности, так и особенностях клинического течения. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов при воспалительных заболеваниях суставов может сопровождаться снижением уровня мужских половых гормонов, и наоборот, наличие гипогонадизма у мужчин увеличивает риск развития некоторых ревматических заболеваний. В обзоре представлены данные о взаимосвязи дефицита тестостерона и основных воспалительных заболеваний суставов, а также о влиянии тестостерон-заместительной терапии на их проявления.
429-434
Использование натрия гиалуроната для терапии заболеваний верхних конечностей
Аннотация
Самыми распространенными заболеваниями верхней конечности являются остеоартрит (ОА) суставов кистей, латеральный эпикондилит, тендинит мышц плеча, адгезивный капсулит. Реже встречаются ОА плечевого и акромиально-ключичного суставов. Развитие острой и подострой боли в локтевом и плечевом суставах в подавляющем большинстве случаев определяется патологией мягких тканей: мышц, связочного аппарата и связанных с ним синовиальных сумок, что затрудняет диагностику, а клиническая и рентгенологическая неоднородность ОА суставов кистей является очень сложной патологией для изучения, а также для создания единых алгоритмов терапии. Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами эффективна в краткосрочной перспективе, но имеет ряд побочных эффектов. Несмотря на разнообразие попыток терапии с успешным и неуспешным исходом, внимание исследователей уже несколько десятилетий обращено на инъекционную терапию гиалуроновой кислотой. В статье приведены данные исследований, доказывающие противовоспалительное действие гиалуроновой кислоты в терапии ОА, а также результаты клинических исследований и данных системных метаанализов, демонстрирующие эффективность внутрисуставной и околосуставной терапии тенденопатий верхней конечности. Большинство цитируемых исследований продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость 1% гиалуроната натрия. На отечественном рынке он представлен препаратом Флексотрон Форте 3 младший Авторами приводятся результаты исследований, демонстрирующие эффективность и безопасность использования Флексотрон Форте 1%, 3 мл в клинической практике
438-443
Структурно-функциональные характеристики головного мозга и их роль в формировании пищевого поведения при ожирении
Аннотация
Ожирение является одной из важнейших проблем общественного здравоохранения, решение которой требует новых подходов. Несмотря на все предпринимаемые меры, разработанные поведенческие и терапевтические вмешательства продемонстрировали ограниченную эффективность в сдерживании эпидемии ожирения. Результаты визуализационных исследований головного мозга свидетельствуют о существовании факторов нейронной уязвимости и структурных изменений, которые связаны с развитием ожирения и расстройств пищевого поведения. Данный обзор подчеркивает клиническую актуальность исследований в области нейровизуализации головного мозга у лиц с ожирением, что необходимо для предотвращения рискованного поведения, ранней диагностики, а также разработки новых более безопасных и эффективных методов лечения.
434-437
История медицины
Ревматоидный фактор: история изучения и эволюция представлений
Аннотация
Ревматоидный фактор (РФ) стал первым лабораторным признаком ревматоидного артрита и одним из первых серологических маркеров, традиционно использующихся в ревматологии для диагностики аутоиммунных заболеваний. В историческом очерке представлены подробности открытия РФ, сделанного Э. Волером и Роузом в разное время и независимо друг от друга. Отражены различные методы определения РФ, а также современные представления о частоте его выявления и диагностической значимости при различных заболеваниях.
444-446