Том 95, № 9 (2023)

Годичная смертность больных с клинически выраженной симптоматикой хронической сердечной недостаточности (СН) в Российской Федерации достигает 26–29%, т.е. за один год в стране умирают от 880 до 986 тыс. больных с СН, что сопоставимо с населением крупного города. Оказание помощи пациентам при СН ложится тяжким бременем на систему здравоохранения страны, болезнь вносит существенный вклад в показатели летальности, частоту госпитализаций, включая повторные госпитализации, что в свою очередь требует немалых затрат. В статье представлен обзор регистровых исследований, которые посвящены оценке эффективности диагностики, полноты обследований, а также адекватности проводимого медикаментозного лечения.

Цель. Проанализировать частоту и характер геморрагических и тромботических осложнений у больных системным AL-амилоидозом и сопоставить с лабораторными изменениями системы гемостаза.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 40 пациентов с впервые диагностированным AL-амилоидозом. Для выявления амилоида всем пациентам выполняли трепанобиопсию костного мозга и биопсию двенадцатиперстной кишки, а 28 (70%) больным – биопсию пораженного органа. До начала терапии всем пациентам определяли количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, время ХIIа-зависимого фибринолиза, содержание антитромбина III, D-димера, активность факторов свертывания крови VIII, X и фактора фон Виллебранда. Статистическая часть исследования проводилась с использованием системного обеспечения IBM SPSS Statistics 2017 г. (SPSS, Chicago, IL, США).

Результаты. У 20 (50%) больных диагностировали геморрагии на коже и слизистых по типу сосудистой пурпуры. Тромбозы до начала терапии перенесли 7 (17,5%), в том числе тромбозы вен ног (5 пациентов), ишемический инсульт (2 пациента). Выявлена отчетливая прямая корреляционная связь тромботических осложнений с кожным геморрагическим синдромом (p=0,007). В 15 (75%) случаях кожный геморрагический синдром сопровождался гиперкоагуляционными сдвигами системы гемостаза. Из 20 пациентов с кожным геморрагическим синдромом у 19 (95%) пациентов отмечалось поражение почек, в том числе у 15 больных – нефротический синдром. Гематомного типа кровоточивости, а также тяжелых кровотечений не наблюдалось, в том числе после биопсии внутренних органов. По совокупности показателей гемостаза чаще наблюдался гиперкоагуляционный синдром (у 23; 56% больных). Гипокоагуляция диагностирована лишь у 2 (5%) пациентов с поражением печени, у 16 (39%) пациентов отмечалась нормокоагуляция.

Заключение. Кожный геморрагический синдром – наиболее частое клиническое проявление нарушений в системе гемостаза у больных AL-амилоидозом. Установлена взаимосвязь геморрагий на коже с нефротическим синдромом, что может свидетельствовать о едином патогенетическом механизме. Кожный геморрагический синдром ассоциирован с гиперкоагуляционными сдвигами показателей гемостаза и высоким риском развития тромботических осложнений.

Обоснование. Значимость альбуминурии как маркера бремени атеросклероза, предиктора неблагоприятного прогноза у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) практически не изучена.

Цель. Оценить распространенность, связь с бременем атеросклероза и прогностическую ценность альбуминурии в отношении сердечно- сосудистых (ССО) и геморрагических осложнений у пациентов с МФА.

Материалы и методы. В пилотное исследование включались участники проспективного регистра РЕГАТА-1 (NCT04347200). Включены 74 пациента c ишемической болезнью сердца и периферическим атеросклерозом, получающие ацетилсалициловую кислоту и ривароксабан 2,5 мг (75,7% – мужчины, медиана возраста – 67 [61–69] лет). Определялись соотношение альбумин-креатинин в разовой утренней порции мочи, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), уровень фактора Виллебранда.

Результаты. Легкая альбуминурия (10–29 мг/г) выявлена у 45,9% пациентов, умеренная и выраженная (≥30 мг/г) – у 29,7%; рСКФ<60 мл/мин – у 21,7%, хроническая болезнь почек (ХБП) в соответствии с полными критериями KDIGO, учитывающими рСКФ и альбуминурию, – вдвое чаще (39,2%). Частота назначения нефропротективной терапии являлась недостаточной. Уровень альбуминурии не коррелировал с маркером эндотелиальной дисфункции фактора Виллебранда, однако связан с поражением 4–5 сосудистых бассейнов (ROC AUC 0,775; p=0,011). За 12 [8–18] мес зафиксировано 3 ССО и 11 кровотечений BARC 2–3. Ни альбуминурия, ни рСКФ не оказались предикторами ССО, кровотечений и суммы исходов. ХБП (KDIGO) также не ассоциировалась с геморрагическими осложнениями. У всех пациентов, перенесших ССО, имелась ХБП (KDIGO), связь сохранялась при многофакторном анализе методом множественной регрессии (â 0,097; p=0,0420), однако малое число конечных точек позволяет говорить лишь о гипотез-генерирующей тенденции. Имплементация ХБП (KDIGO) повысила ценность шкалы REACH в плане предсказания ССО.

Заключение. Альбуминурия широко распространена у пациентов с МФА и является маркером бремени атеросклероза. ХБП, диагностированная с учетом уровня альбуминурии, может использоваться в комплексной оценке риска ССО у данной категории пациентов.

Цель. Оценить и сравнить точность определения волемического статуса методом дистанционного диэлектрического исследования с компьютерной томографией (КТ) у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Материалы и методы. У 28 пациентов проводилось определение волемического статуса с помощью remote dielectric sensing (ReDS), КТ органов грудной клетки (ОГК) и рентгенографией ОГК дважды за время госпитализации (в день поступления и в день выписки из стационара). Измерения ReDS затем сравнивались с данными КТ с помощью программного обеспечения, которое позволяет использовать полуавтоматические инструменты для определения средней плотности ткани легких (СПТЛ). Результаты СПТЛ из единиц Хаунсфилда [Hounsfield Units; HU] затем конвертировали в уровень жидкости (%), что позволило сравнить их с показателями ReDS. Кроме того, для оценки влияния физической нагрузки на динамику застоя в легких проводился тест 6-минутной ходьбы (6ТШХ) с последующим определением волемического статуса методом ReDS.

Результаты. При проведении корреляционного анализа между данными КТ ОГК и ReDS выявлена средняя прямая значимая корреляционная связь (r=+0,5; p=0,001) В динамике статистически значимо снизились показатели гиперволемии по данным КТ ОГК, что отражалось и в снижении показателя ReDS. Содержание жидкости в легких по данным ReDS в среднем при поступлении составило 38,2±4,6%, при выписке – 34,5±3,9% (p=0,005). По данным КТ ОГК СПТЛ при поступлении составила 23,03±3,9%, при выписке – 19,6±3,3% (p=0,003). Положительная динамика методов исследований отражалась и в положительной динамике N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида, который снизился на 46%. При анализе данных ReDS до и после физической нагрузки отмечался рост значения ReDS после выполненного 6ТШХ, который составил 35,09±3,9%, исходный показатель 34,5±3,9%. Между показателем ReDS до и после 6ТШХ при выписке выявлена сильная прямая значимая корреляционная связь (r=+0,7; p=0,0001).

Заключение. Результаты исследования демонстрируют значимую степень корреляции между данными, полученными с помощью системы ReDS и КТ ОГК. Применение ReDS может являться перспективным для диагностики венозного застоя в легких и использоваться у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

Цель. Оценить клинико-экономическую эффективность применения дапаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) во всем спектре фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в Российской Федерации.

Материалы и методы. Проведен клинико-экономический анализ применения лекарственного препарата дапаглифлозин в добавление к стандартной терапии в сравнении со стандартной терапией ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ методом моделирования. Расчет затрат проводился в математической модели, адаптированной к условиям здравоохранения РФ путем использования российских стоимостных показателей и характеристик популяции пациентов.

Результаты. Применение дапаглифлозина в качестве обязательного компонента в составе стандартной терапии в сравнении с только стандартной терапией пациентов с ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ позволит получить 0,209 дополнительных лет жизни у каждого пациента в горизонте 10 лет. При этом инкрементальная стоимость 1 добавленного года жизни с препаратом дапаглифлозин составит 665 715 руб. на пациента, что не превышает порог готовности платить 2 235 202 руб.

Заключение. Интенсификация терапии ХСН препаратом дапаглифлозин является клинико-экономически целесообразной. Применение дапаглифлозина в когорте численностью 1 тыс. целевых пациентов в течение 10 лет позволит избежать 146 случаев госпитализаций и 39 неотложных обращений по причине сердечной недостаточности, а также предотвратить 32 смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В статье представлен клинический случай, описывающий трудности дифференциальной диагностики типов амилоидоза сердца и верификации диагноза AL-амилоидоза.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет ключевую роль в прогрессировании хронической болезни почек (ХБП) и развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом (СД). Одних только блокаторов РААС недостаточно для предотвращения прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений. Повышенная регуляция РААС при ХБП, ассоциированной с СД, запускает гиперактивацию минералокортикоидных рецепторов (МКР), что приводит к фиброзу и воспалению в сердце и почках. В настоящем обзоре представлены современные данные о разнообразии и системности проявлений, а также о множественности путей активации МКР при СД и ХБП. Обсуждаются эффективность и безопасность финеренона, нового нестероидного селективного антагониста MКР.

Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является одним из основных патогенетических механизмов, лежащих в основе сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. В данной статье рассматривается роль телмисартана и азилсартана как самых сильных сартанов по своему антигипертензивному эффекту в современной кардиологической практике. Азилсартан и в особенности телмисартан обладают выраженной органопротекцией и превосходят другие антигипертензивные средства в отношении снижения артериального давления. Однако влияние азилсартана на жесткие конечные точки не изучалось, в то время как эффективность телмисартана оценивалась во множестве клинических исследований, включая 3 крупных рандомизированных клинических исследования с участием нескольких тысяч пациентов. В статье также представлены расчеты, свидетельствующие об экономической эффективности телмисартана по сравнению с азилсартаном.

В обзорной статье освещены основные этапы становления компьютерной томографии (КТ) как ключевого метода, использующегося в современной кардиологии. Прогресс КТ-томографов напрямую связан с увеличением количества детекторов, т.е. с увеличением числа одновременно собираемых проекций. Обсуждаются современные разработки и перспективные технологии в области дальнейшего развития методики, включая КТ-ангиографию и другие новые методы оценки коронарного кровотока. Применение технологий искусственного интеллекта в дальнейшем, возможно, позволит усовершенствовать и ускорить интерпретацию получаемых изображений, а также будет экономически оправданно.