Как заподозрить у ребенка туляремию вне эндемичных очагов

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Туляремия — острое зоонозное природно-очаговое заболевание, вызванное Francisella tularensis, с разнообразными механизмами передачи возбудителя. В мире наибольшее количество случаев заболевания регистрируется в Северной Америке (США), Европе (Швеция, Финляндия), Азии (Турция) [8, 12, 13, 15]. В Российской Федерации наиболее активные природные очаги туляремии расположены в Центрально-Европейской части, Северо-Западном регионе и Западной Сибири. В эпидемический процесс в основном вовлекается сельское население, проживающее на территориях этих очагов. Однако крупная вспышка наблюдалась в августе–сентябре 2013 г. в г. Ханты-Мансийск, охватившая 1005 чел., в том числе 157 детей [3]. В последние годы инфекция регистрируется на спорадическом уровне со средним многолетним показателем заболеваемости 0,07. Более того, наметилась позитивная тенденция по числу заболевших, что является следствием эффективных профилактических мероприятий (в основном, иммунизации) в регионах с проявлениями эпизоотий у животных [4]. Санкт-Петербург не относится к эндемичным территориям по туляремии. Тем не менее, по данным территориального управления Роспотребнадзора, ежегодно регистрируется от 5 до 13 завозных случаев, в том числе у детей.

Человек заражается различными путями, преимущественно через укусы насекомых, при прямом контакте с инфицированными зараженными животными, а также ингаляционно. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 21 суток, однако большинство инфицированных заболевают в течение 3–5 дней [1]. Заподозрить туляремию в ранние сроки сложно из-за отсутствия специфичности клинических проявлений (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит) [9]. Даже в эндемичных регионах в большинстве случаев диагностируют острую респираторную вирусную инфекцию, лимфаденит, лихорадку неясного генеза [5], что приводит к позднему началу этиотропного лечения.

Лимфаденопатия у детей становится одной из частых причин обращения к врачам различных специальностей (педиатр, инфекционист, хирург, онколог, гематолог и др.). Согласно литературным данным, в 75 % случаев отмечаются локализованные (шейные, паховые, подмышечные, надключичные) и в 25 % — генерализованные поражения лимфоузлов [2]. Лимфатические узлы являются частью иммунной системы организма и вовлекаются в патологический процесс при многих инфекционных, аутоиммунных, метаболических и злокачественных заболеваниях. Поэтому для постановки диагноза необходимы подробное изучение анамнеза и тщательное клиническое обследование пациента.

Одним из важных аспектов, который необходимо учитывать при диагностике, — это течение заболевания. Большинство случаев острой лимфаденопатии, которая проходит через 2 нед., имеют инфекционное происхождение, тогда как длительное увеличение лимфатических узлов может быть вызвано неопластическими (лимфомы, лейкоз, солидные опухоли), иммунными (гранулематозы, ревматические и лимфопролиферативные заболевания, лимфогистеоцитоз и др.) или метаболическими (болезни обмена веществ и др.) нарушениями [14].

Среди наиболее частых причин увеличения периферических лимфоузлов у детей выделяют инфекции. Генерализованная лимфаденопатия чаще связана с вирусной этиологией (цитомегаловирусная, Эпштейна – Барр вирусная, ВГЧ6-, адено-, энтеро-, ВИЧ-, парвовирусная В19 инфекции и др.). Кроме того, полиаденопатия наблюдается при иерсиниозах, микоплазмозах, хламидиозах, бруцеллезе, туберкулезе, токсоплазмозе, токсокарозе и др. Увеличение лимфоузлов часто сочетается с гепатоспленомегалией. Локализованная лимфаденопатия, как правило, вызвана бактериальной инфекцией. Двустороннее вовлечение шейных лимфоузлов характерно для дифтерии, стрептококковой инфекции группы A (например, при тонзиллите), одностороннее поражение встречается при инфекциях полости рта, носа, придаточных пазух, вызванных анаэробной и грамотрицательной флорой [11]. Особую настороженность у врача должно вызывать одностороннее увеличение подмышечных, паховых, кубитальных или подколенных лимфоузлов, что характерно для фелиноза, клещевого боррелиоза, туляремии. В типичных случаях на коже в месте внедрения инфекции возникает первичный аффект, откуда по лимфатическим путям возбудитель проникает в региональные лимфатические узлы, вызывая в них воспаление (регионарный лимфаденит). При проведении дифференциальной диагностики может помочь подробная информация о поездках в эндемичные регионы, контактах ребенка с животными (кошками, зайцами, дикими кроликами, грызунами) и укусах насекомыми (клещами, комарами, слепнями и др.). Однако возможен регионарный лимфаденит без признаков местного поражения [гландулярная (бубонная) форма туляремии, безэритемная форма клещевого боррелиоза] [1, 7], что крайне затрудняет клиническую диагностику вне эндемичных очагов из-за отсутствия у врачей настороженности в отношении этих инфекций.

В связи с этим приводим случай течения гландулярной формы туляремии у ребенка.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Мальчик, 13 лет, заболел остро 15.08.2020 с повышением температуры тела до 38,5 °C, жаловался на слабость. В последующие два дня отмечались подъемы температуры до 39,5 °C, вялость, слабость, насморк. Получал симптоматическое лечение, к врачу не обращались. 18.08.2020 (4-й день болезни) в связи с контактом по COVID-19 госпитализирован в инфекционное отделение детской городской клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

В стационаре состояние расценено как средней степени тяжести, температура продолжала доходить до 39,0 °C, отмечались симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита). При осмотре кожа обычной окраски, сыпи нет. Из носа серозное отделяемое. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, нёбные миндалины I степени, гнойного выпота в лакунах и налетов нет. Паховые лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 1,5 см в диаметре, эластичные, безболезненные. Остальные группы периферических лимфоузлов не увеличены. Аускультативно в легких выслушивалось везикулярное дыхание, хрипы отсутствовали. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпировались. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные.

При лабораторном обследовании от 18.08.2020 в клиническом анализе крови отмечались незначительное увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 8 %, ускоренная СОЭ до 25 мм/ч (табл. 1), биохимические показатели оставались в пределах нормы, в общем анализе мочи патологии не выявлено. При исследовании отделяемого из носоглотки генетического материала возбудителей респираторных инфекций, в том числе РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (двукратно с интервалом 48 ч), не обнаружено. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки патологических изменений в легких не выявлено.

 

Таблица 1. Результаты лабораторных исследований ребенка, 13 лет, больного туляремией, в динамике / Table 1. The results of laboratory studies of a 13-year-old child with tularemia in dynamics

Показатель / Indicator	Дата / Date
	18.08.2020	02.09.2020	08.09.2020	14.09.2020
Клинический анализ крови / Clinical blood test
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	141	130	129	137
Эритроциты, ×1012/л / Erythrocytes, ×1012/l	4,91	5,15	4,8	5,1
Тромбоциты, ×109/л / Platelets, ×109/l	276	386	325	248
Лейкоциты, ×109/л / Leukocytes, ×109/l	8,6	11,6	9,1	7,1
Палочкоядерные нейтрофилы, % / Rod neutrophils, %	8	6	3	4
Сегментоядерные нейтрофилы, % / Segmented neutrophils, %	36	55	37	51
Лимфоциты, % / Lymphocytes %	45	28	46	41
Моноциты, % / Monocytes, %	9	10	10	2
Эозинофилы, % / Eosinophils, %	1	1	3	2
Базофилы, % / Basophils, %	1	0	0	0
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч / Erythrocyte sedimentation rate, mm/h	25	44	18	6
Биохимический анализ крови / Blood chemistry
Аланинаминотрансфераза, Ед/л / Alanine aminotransferase, U/l	15,8	10	18	–
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л / Aspartate aminotransferase, U/l	34,0	13	23	–
Общий белок, г/л / Total protein, g/l	75,5	65,4	78,0	–
Альбумин, г/л / Albumin, g/l	38,9	35,8	–	–
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l	5,3	4,7	4,0	–
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, mcmol/l	69,9	72,5	102,0	–
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l	5,8	3,9	4,7	–
Общий билирубин, ммоль/л / Total bilirubin, mmol/l	15,9	11,4	13,5	–
С-реактивный белок, мг/л / C-reactive protein, mg/l	1,7	1,9	2,2	–

 

По клинико-лабораторным данным был выставлен диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ), острый ринофарингит, среднетяжелая форма; динамическое наблюдение при подозрении на COVID-19 (предположительный контакт от 17.08.2020). Проводилась комплексная терапия: противовирусная (умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки внутрь 5 дней, интерферон-α2b по 1000 МЕ в каждый носовой ход 5 раз в сутки 5 дней) и симптоматическая (ксилометазолина гидрохлорид 0,1 % по 1 дозе в каждый носовой ход 3 раза в сутки 5 дней). Учитывая изменения в клиническом анализе крови получал цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно курсом 5 дней.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, нормализовалась температура тела, купировался катаральный синдром. Однако сохранялось увеличение паховых лимфоузлов. Выписан на 10-й день болезни с клиническим выздоровлением от ОРВИ с соблюдением режима самоизоляции до окончания карантина (до 31.08.2020) под наблюдение участкового педиатра.

Через 2 дня после выписки (12-й день болезни) температура тела вновь повысилась до 37,4 °C, появилась болезненность пахового лимфоузла слева. Родители мальчика к врачу не обращались, самостоятельно назначили ибупрофен в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Далее в течение недели продолжал субфебрильно лихорадить, отмечались слабость, отсутствие аппетита, сохранялось увеличение паховых лимфоузлов.

По окончании карантина по COVID-19 на 18-й день болезни (01.09.2020) обратились к инфекционисту детской поликлиники по месту жительства. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное, лихорадил до 37,3 °C. Кожа обычной окраски, без сыпи. Наблюдалось увеличение паховых лимфоузлов: справа — до 2,0 см, эластичный, безболезненный, слева — до 3,5 см, эластичный, чувствительный при пальпации, кожа над лимфоузлами не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов были в пределах нормы. Со стороны ЛОР-органов и органов грудной клетки патологических изменений не отмечено. При пальпации живота выявлено увеличение размеров печени до +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул (со слов ребенка) оформленный, диурез адекватный. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. По клиническим данным поставлен предварительный диагноз: «Паховый лимфаденит, лихорадка неясного генеза». Назначено обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и паховых лимфоузлов, ПЦР крови на ДНК-вирус Эпштейна – Барр и цитомегаловирус, серологическое обследование на псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, микоплазменную и хламидийную инфекции, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз, консультация фтизиатра. Однако при детальном изучении анамнестических данных оказалось, что в июле–августе 2020 г. ребенок находился на отдыхе в Республике Карелия, где среди местного населения регистрируются случаи заболевания туляремией, а мать мальчика перенесла туляремию в 2012 г. после пребывания в этой же местности. Выяснилось также, что 10.08.2020 за 5 дней до появления первых симптомов заболевания) ребенка укусил комар в левую паховую область. С учетом эпидемиологических данных дополнительно назначено серологическое обследование на туляремию.

На 24-й день заболевания (07.09.2020) повторно осмотрен инфекционистом детской поликлиники: сохранялись субфебрильная температура, увеличение лимфоузлов паховой области слева до 3,5 см, справа — до 2,0 см. При пальпации лимфоузлы чувствительные слева, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. Со стороны ЛОР-органов и органов грудной клетки патологических изменений не отмечено. Гепатомегалия до +1,5 см, селезенка не пальпировалась. Стул, диурез без особенностей. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. По результатам лабораторного обследования от 02.09.2020 (19-й день болезни): в клиническом анализе крови — ускорение СОЭ до 44 мм/ч (табл. 1), УЗИ органов брюшной полости — незначительная гепатомегалия без изменения эхоструктуры паренхимы, УЗИ паховых лимфоузлов: увеличение слева до 3,9 × 1,5 × 3,0 см, края четкие, неровные, структура паренхимы неоднородная с гипер- и гипоэхогенными включениями, окружающие ткани не изменены (см. рисунок, a), справа — до 2,1 × 1,0 см, структура паренхимы и окружающих тканей не изменены (b). При серологическом исследовании от 02.09.2020 обнаружены высокие титры противотуляремийных антител: в реакция агглютинации — 1 : 800 (диагностический титр 1 : 400 и выше) [6], в реакции пассивной гемагглютинации — 1 : 10240 (табл. 2). На основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных диагностирована туляремия (гландулярная форма, легкая степень тяжести). Для дальнейшего лечения и обследования ребенок с приема госпитализирован в инфекционное отделение детской городской больницы.

 

Рисунок. Ультразвуковое исследование паховых лимфоузлов ребенка, 13 лет, больного туляремией: а — увеличенный лимфоузел слева с четкими краями, неоднородной структурой паренхимы с гипер- и гипоэхогенными включениями; b — справа, не увеличен, структура паренхимы и окружающих тканей не изменены / Figure. Results of ultrasound examination of the inguinal lymph nodes of a 13-year-old child with tularemia: а – enlarged lymph node with clear edges, heterogeneous structure of the parenchyma with hyper- and hypoechoic inclusions; b – not increased, the structure of the parenchyma and surrounding tissues is not changed

 

Таблица 2. Результаты специфического серологического обследования ребенка, 13 лет, на туляремию в динамике / Table 2. Results of specific serological examination of a 13-year-old child for tularemia over time

Серологические тесты / Serological tests	Дата / Date
	02.09.2020	16.10.2020	14.12.2020	26.02.2021
Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом / Reaction agglutination with tularemia diagnosticum	1 : 800	1 : 200	Отрицательно / Negative	Отрицательно / Negative
Реакция пассивной гемагглютинации с туляремийным диагностикумом / Passive hemagglutination reaction with tularemia diagnosticum	1 : 10240	1 : 5120	1 : 100	Отрицательно / Negative

 

В стационаре дополнительно проведены инструментальные исследования (электрокардиограмма, УЗИ органов брюшной полости), пациент осмотрен специалистами (офтальмологом, оториноларинологом) — патологических изменений не выявлено. Получил курс антибактериальной терапии (амикацин по 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней), пробиотик (линекс по 1 капсуле 3 раза в сутки 7 дней), симптоматическое лечение. В результате терапии отмечена положительная клинико-лабораторная динамика: нормализация температуры тела, размеров печени и паховых лимфоузлов, показателей клинического анализа крови (табл. 1). Выписан на 32-й день болезни с выздоровлением от туляремии.

При осмотрах инфекционистом по месту жительства через 1, 3 и 5 мес. состояние мальчика оставалось стабильным, жалоб не предъявлял, размеры периферических лимфоузлов оставались в пределах нормы. В контрольных результатах серологического обследовании отмечалось прогрессивное снижение титра противотуляремийных антител (табл. 2). Через 6 мес. ребенок был снят с диспансерного учета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У наблюдаемого нами пациента заболевание началось нетипично: с повышения температуры тела, признаков интоксикации, изолированного увеличения паховых лимфатических узлов, воспалительных изменений бактериального характера в клиническом анализе крови. Лечение антибиотиком из группы цефалоспоринов оказалось неэффективным из-за отсутствия чувствительности к ним Francisella tularensis, тогда как в качестве этиотропной терапии при туляремии рекомендованы аминогликозиды, фторхинолоны и тетрациклины, как альтернатива могут быть использованы макролиды (особенно азитромицин) [10]. И только тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (пребывание на эндемичной территории, укус комара) позволил на 18-й день заболевания включить туляремию в круг дифференциального диагноза и подтвердить обнаружением высочайших титров противотуляремийных антител в сыворотке крови. Терапия эффективным в отношении Francisella tularensis препаратом из группы аминогликозидов (амикацином) привела к быстрому регрессу клинической симптоматики и выздоровлению ребенка.

Таким образом, приведенный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза, в том числе эпидемиологического, грамотной оценки всех клинических симптомов в динамике, своевременное проведение всесторонней лабораторной диагностики. Всем детям с долго сохраняющейся лихорадкой при наличии лимфаденита неясного генеза, пребывавшим на неблагополучной по туляремии территории, необходимо проводить специфическое обследование для выявления легких и стертых форм заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Об авторах

Владимир Николаевич Тимченко

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: timchenko22081953@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра инфекционных заболеваний у детей имени профессора М.Г. Данилевича

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Баракина

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: elenabarakina@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент, кафедра инфекционных заболеваний у детей имени профессора М.Г. Данилевича

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Маратовна Чернова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: detinfection@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра инфекционных заболеваний у детей имени профессора М.Г. Данилевича

Россия, Санкт-Петербург

Оксана Владимировна Булина

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: detinfection@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра реабилитологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Олеговна Федючек

Детская поликлиника № 30

Email: detinfection@mail.ru

врач инфекционист

Россия, Санкт-Петербург

Любовь Михайловна Починяева

Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова

Email: detinfection@mail.ru

врач, заместитель главного врача по медицинской части

Россия, Санкт-Петербург

Марина Юрьевна Кощавцева

Детская городская больница № 22

Email: detinfection@mail.ru

врач высшей категории, заведующая инфекционно-боксированным отделением

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Владимировна Шведовченко

Детская городская больница № 22

Email: detinfection@mail.ru

врач инфекционно-боксированного отделения

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы