How to suspect tularemia in a child outside the endemic focus

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Tularemia is an acute zoonotic natural focal disease caused by Francisella tularensis, with a variety of pathogen transmission mechanisms. A person becomes infected in various ways, mainly through insect bites (mosquitoes, ticks), through direct contact with infected animals, and also by inhalation. The disease is characterized by high fever, intoxication, inflammatory changes in the area of the entrance gate, regional lymphadenitis. It is often difficult to suspect tularemia in the early stages due to the lack of specificity of clinical manifestations (fever, intoxication, regional lymphadenitis). Even in endemic regions, in most cases, acute respiratory viral infection, lymphadenitis, fever of unknown origin are diagnosed, which leads to a late start of etiotropic treatment. There is a clinical case of tularemia in a 13-year-old child who was misdiagnosed in the early stages of the disease. And only a careful collection of an epidemiological history (stay in an endemic area, a mosquito bite), as well as a competent assessment of clinical and laboratory data, allowed tularemia to be included in the differential diagnosis on the 18th day of the disease and confirmed by the detection of the highest titers of anti-tularemia antibodies in blood serum. Thus, against the background of low morbidity, especially in childhood, there is no alertness among doctors of all specialties, which leads to late diagnosis and, as a consequence, late started specific treatment. All children with prolonged fever in the presence of lymphadenitis of unknown genesis, who have been in a territory unfavorable for tularemia, need to undergo a specific examination to identify mild and erased forms of the disease.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Туляремия — острое зоонозное природно-очаговое заболевание, вызванное Francisella tularensis, с разнообразными механизмами передачи возбудителя. В мире наибольшее количество случаев заболевания регистрируется в Северной Америке (США), Европе (Швеция, Финляндия), Азии (Турция) [8, 12, 13, 15]. В Российской Федерации наиболее активные природные очаги туляремии расположены в Центрально-Европейской части, Северо-Западном регионе и Западной Сибири. В эпидемический процесс в основном вовлекается сельское население, проживающее на территориях этих очагов. Однако крупная вспышка наблюдалась в августе–сентябре 2013 г. в г. Ханты-Мансийск, охватившая 1005 чел., в том числе 157 детей [3]. В последние годы инфекция регистрируется на спорадическом уровне со средним многолетним показателем заболеваемости 0,07. Более того, наметилась позитивная тенденция по числу заболевших, что является следствием эффективных профилактических мероприятий (в основном, иммунизации) в регионах с проявлениями эпизоотий у животных [4]. Санкт-Петербург не относится к эндемичным территориям по туляремии. Тем не менее, по данным территориального управления Роспотребнадзора, ежегодно регистрируется от 5 до 13 завозных случаев, в том числе у детей.

Человек заражается различными путями, преимущественно через укусы насекомых, при прямом контакте с инфицированными зараженными животными, а также ингаляционно. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 21 суток, однако большинство инфицированных заболевают в течение 3–5 дней [1]. Заподозрить туляремию в ранние сроки сложно из-за отсутствия специфичности клинических проявлений (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит) [9]. Даже в эндемичных регионах в большинстве случаев диагностируют острую респираторную вирусную инфекцию, лимфаденит, лихорадку неясного генеза [5], что приводит к позднему началу этиотропного лечения.

Лимфаденопатия у детей становится одной из частых причин обращения к врачам различных специальностей (педиатр, инфекционист, хирург, онколог, гематолог и др.). Согласно литературным данным, в 75 % случаев отмечаются локализованные (шейные, паховые, подмышечные, надключичные) и в 25 % — генерализованные поражения лимфоузлов [2]. Лимфатические узлы являются частью иммунной системы организма и вовлекаются в патологический процесс при многих инфекционных, аутоиммунных, метаболических и злокачественных заболеваниях. Поэтому для постановки диагноза необходимы подробное изучение анамнеза и тщательное клиническое обследование пациента.

Одним из важных аспектов, который необходимо учитывать при диагностике, — это течение заболевания. Большинство случаев острой лимфаденопатии, которая проходит через 2 нед., имеют инфекционное происхождение, тогда как длительное увеличение лимфатических узлов может быть вызвано неопластическими (лимфомы, лейкоз, солидные опухоли), иммунными (гранулематозы, ревматические и лимфопролиферативные заболевания, лимфогистеоцитоз и др.) или метаболическими (болезни обмена веществ и др.) нарушениями [14].

Среди наиболее частых причин увеличения периферических лимфоузлов у детей выделяют инфекции. Генерализованная лимфаденопатия чаще связана с вирусной этиологией (цитомегаловирусная, Эпштейна – Барр вирусная, ВГЧ6-, адено-, энтеро-, ВИЧ-, парвовирусная В19 инфекции и др.). Кроме того, полиаденопатия наблюдается при иерсиниозах, микоплазмозах, хламидиозах, бруцеллезе, туберкулезе, токсоплазмозе, токсокарозе и др. Увеличение лимфоузлов часто сочетается с гепатоспленомегалией. Локализованная лимфаденопатия, как правило, вызвана бактериальной инфекцией. Двустороннее вовлечение шейных лимфоузлов характерно для дифтерии, стрептококковой инфекции группы A (например, при тонзиллите), одностороннее поражение встречается при инфекциях полости рта, носа, придаточных пазух, вызванных анаэробной и грамотрицательной флорой [11]. Особую настороженность у врача должно вызывать одностороннее увеличение подмышечных, паховых, кубитальных или подколенных лимфоузлов, что характерно для фелиноза, клещевого боррелиоза, туляремии. В типичных случаях на коже в месте внедрения инфекции возникает первичный аффект, откуда по лимфатическим путям возбудитель проникает в региональные лимфатические узлы, вызывая в них воспаление (регионарный лимфаденит). При проведении дифференциальной диагностики может помочь подробная информация о поездках в эндемичные регионы, контактах ребенка с животными (кошками, зайцами, дикими кроликами, грызунами) и укусах насекомыми (клещами, комарами, слепнями и др.). Однако возможен регионарный лимфаденит без признаков местного поражения [гландулярная (бубонная) форма туляремии, безэритемная форма клещевого боррелиоза] [1, 7], что крайне затрудняет клиническую диагностику вне эндемичных очагов из-за отсутствия у врачей настороженности в отношении этих инфекций.

В связи с этим приводим случай течения гландулярной формы туляремии у ребенка.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Мальчик, 13 лет, заболел остро 15.08.2020 с повышением температуры тела до 38,5 °C, жаловался на слабость. В последующие два дня отмечались подъемы температуры до 39,5 °C, вялость, слабость, насморк. Получал симптоматическое лечение, к врачу не обращались. 18.08.2020 (4-й день болезни) в связи с контактом по COVID-19 госпитализирован в инфекционное отделение детской городской клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

В стационаре состояние расценено как средней степени тяжести, температура продолжала доходить до 39,0 °C, отмечались симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита). При осмотре кожа обычной окраски, сыпи нет. Из носа серозное отделяемое. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, нёбные миндалины I степени, гнойного выпота в лакунах и налетов нет. Паховые лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 1,5 см в диаметре, эластичные, безболезненные. Остальные группы периферических лимфоузлов не увеличены. Аускультативно в легких выслушивалось везикулярное дыхание, хрипы отсутствовали. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не пальпировались. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные.

При лабораторном обследовании от 18.08.2020 в клиническом анализе крови отмечались незначительное увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 8 %, ускоренная СОЭ до 25 мм/ч (табл. 1), биохимические показатели оставались в пределах нормы, в общем анализе мочи патологии не выявлено. При исследовании отделяемого из носоглотки генетического материала возбудителей респираторных инфекций, в том числе РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (двукратно с интервалом 48 ч), не обнаружено. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки патологических изменений в легких не выявлено.

 

Таблица 1. Результаты лабораторных исследований ребенка, 13 лет, больного туляремией, в динамике / Table 1. The results of laboratory studies of a 13-year-old child with tularemia in dynamics

Показатель / Indicator

Дата / Date

18.08.2020

02.09.2020

08.09.2020

14.09.2020

Клинический анализ крови / Clinical blood test

Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l

141

130

129

137

Эритроциты, ×1012/л / Erythrocytes, ×1012/l

4,91

5,15

4,8

5,1

Тромбоциты, ×109/л / Platelets, ×109/l

276

386

325

248

Лейкоциты, ×109/л / Leukocytes, ×109/l

8,6

11,6

9,1

7,1

Палочкоядерные нейтрофилы, % /

Rod neutrophils, %

8

6

3

4

Сегментоядерные нейтрофилы, % / Segmented neutrophils, %

36

55

37

51

Лимфоциты, % / Lymphocytes %

45

28

46

41

Моноциты, % / Monocytes, %

9

10

10

2

Эозинофилы, % / Eosinophils, %

1

1

3

2

Базофилы, % / Basophils, %

1

0

0

0

Скорость оседания эритроцитов, мм/ч / Erythrocyte sedimentation rate, mm/h

25

44

18

6

Биохимический анализ крови / Blood chemistry

Аланинаминотрансфераза, Ед/л / Alanine aminotransferase, U/l

15,8

10

18

–

Аспартатаминотрансфераза, Ед/л / Aspartate aminotransferase, U/l

34,0

13

23

–

Общий белок, г/л / Total protein, g/l

75,5

65,4

78,0

–

Альбумин, г/л / Albumin, g/l

38,9

35,8

–

–

Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l

5,3

4,7

4,0

–

Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, mcmol/l

69,9

72,5

102,0

–

Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l

5,8

3,9

4,7

–

Общий билирубин, ммоль/л /

Total bilirubin, mmol/l

15,9

11,4

13,5

–

С-реактивный белок, мг/л /

C-reactive protein, mg/l

1,7

1,9

2,2

–

 

По клинико-лабораторным данным был выставлен диагноз: «Острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ), острый ринофарингит, среднетяжелая форма; динамическое наблюдение при подозрении на COVID-19 (предположительный контакт от 17.08.2020). Проводилась комплексная терапия: противовирусная (умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки внутрь 5 дней, интерферон-α2b по 1000 МЕ в каждый носовой ход 5 раз в сутки 5 дней) и симптоматическая (ксилометазолина гидрохлорид 0,1 % по 1 дозе в каждый носовой ход 3 раза в сутки 5 дней). Учитывая изменения в клиническом анализе крови получал цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно курсом 5 дней.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, нормализовалась температура тела, купировался катаральный синдром. Однако сохранялось увеличение паховых лимфоузлов. Выписан на 10-й день болезни с клиническим выздоровлением от ОРВИ с соблюдением режима самоизоляции до окончания карантина (до 31.08.2020) под наблюдение участкового педиатра.

Через 2 дня после выписки (12-й день болезни) температура тела вновь повысилась до 37,4 °C, появилась болезненность пахового лимфоузла слева. Родители мальчика к врачу не обращались, самостоятельно назначили ибупрофен в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Далее в течение недели продолжал субфебрильно лихорадить, отмечались слабость, отсутствие аппетита, сохранялось увеличение паховых лимфоузлов.

По окончании карантина по COVID-19 на 18-й день болезни (01.09.2020) обратились к инфекционисту детской поликлиники по месту жительства. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное, лихорадил до 37,3 °C. Кожа обычной окраски, без сыпи. Наблюдалось увеличение паховых лимфоузлов: справа — до 2,0 см, эластичный, безболезненный, слева — до 3,5 см, эластичный, чувствительный при пальпации, кожа над лимфоузлами не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов были в пределах нормы. Со стороны ЛОР-органов и органов грудной клетки патологических изменений не отмечено. При пальпации живота выявлено увеличение размеров печени до +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Стул (со слов ребенка) оформленный, диурез адекватный. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. По клиническим данным поставлен предварительный диагноз: «Паховый лимфаденит, лихорадка неясного генеза». Назначено обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и паховых лимфоузлов, ПЦР крови на ДНК-вирус Эпштейна – Барр и цитомегаловирус, серологическое обследование на псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз, микоплазменную и хламидийную инфекции, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз, консультация фтизиатра. Однако при детальном изучении анамнестических данных оказалось, что в июле–августе 2020 г. ребенок находился на отдыхе в Республике Карелия, где среди местного населения регистрируются случаи заболевания туляремией, а мать мальчика перенесла туляремию в 2012 г. после пребывания в этой же местности. Выяснилось также, что 10.08.2020 за 5 дней до появления первых симптомов заболевания) ребенка укусил комар в левую паховую область. С учетом эпидемиологических данных дополнительно назначено серологическое обследование на туляремию.

На 24-й день заболевания (07.09.2020) повторно осмотрен инфекционистом детской поликлиники: сохранялись субфебрильная температура, увеличение лимфоузлов паховой области слева до 3,5 см, справа — до 2,0 см. При пальпации лимфоузлы чувствительные слева, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. Со стороны ЛОР-органов и органов грудной клетки патологических изменений не отмечено. Гепатомегалия до +1,5 см, селезенка не пальпировалась. Стул, диурез без особенностей. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. По результатам лабораторного обследования от 02.09.2020 (19-й день болезни): в клиническом анализе крови — ускорение СОЭ до 44 мм/ч (табл. 1), УЗИ органов брюшной полости — незначительная гепатомегалия без изменения эхоструктуры паренхимы, УЗИ паховых лимфоузлов: увеличение слева до 3,9 × 1,5 × 3,0 см, края четкие, неровные, структура паренхимы неоднородная с гипер- и гипоэхогенными включениями, окружающие ткани не изменены (см. рисунок, a), справа — до 2,1 × 1,0 см, структура паренхимы и окружающих тканей не изменены (b). При серологическом исследовании от 02.09.2020 обнаружены высокие титры противотуляремийных антител: в реакция агглютинации — 1 : 800 (диагностический титр 1 : 400 и выше) [6], в реакции пассивной гемагглютинации — 1 : 10240 (табл. 2). На основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных диагностирована туляремия (гландулярная форма, легкая степень тяжести). Для дальнейшего лечения и обследования ребенок с приема госпитализирован в инфекционное отделение детской городской больницы.

 

Рисунок. Ультразвуковое исследование паховых лимфоузлов ребенка, 13 лет, больного туляремией: а — увеличенный лимфоузел слева с четкими краями, неоднородной структурой паренхимы с гипер- и гипоэхогенными включениями; b — справа, не увеличен, структура паренхимы и окружающих тканей не изменены / Figure. Results of ultrasound examination of the inguinal lymph nodes of a 13-year-old child with tularemia: а – enlarged lymph node with clear edges, heterogeneous structure of the parenchyma with hyper- and hypoechoic inclusions; b – not increased, the structure of the parenchyma and surrounding tissues is not changed

 

Таблица 2. Результаты специфического серологического обследования ребенка, 13 лет, на туляремию в динамике / Table 2. Results of specific serological examination of a 13-year-old child for tularemia over time

Серологические тесты / Serological tests

Дата / Date

02.09.2020

16.10.2020

14.12.2020

26.02.2021

Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом / Reaction agglutination with tularemia diagnosticum

1 : 800

1 : 200

Отрицательно / Negative

Отрицательно / Negative

Реакция пассивной гемагглютинации с туляремийным диагностикумом / Passive hemagglutination reaction with tularemia diagnosticum

1 : 10240

1 : 5120

1 : 100

Отрицательно / Negative

 

В стационаре дополнительно проведены инструментальные исследования (электрокардиограмма, УЗИ органов брюшной полости), пациент осмотрен специалистами (офтальмологом, оториноларинологом) — патологических изменений не выявлено. Получил курс антибактериальной терапии (амикацин по 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней), пробиотик (линекс по 1 капсуле 3 раза в сутки 7 дней), симптоматическое лечение. В результате терапии отмечена положительная клинико-лабораторная динамика: нормализация температуры тела, размеров печени и паховых лимфоузлов, показателей клинического анализа крови (табл. 1). Выписан на 32-й день болезни с выздоровлением от туляремии.

При осмотрах инфекционистом по месту жительства через 1, 3 и 5 мес. состояние мальчика оставалось стабильным, жалоб не предъявлял, размеры периферических лимфоузлов оставались в пределах нормы. В контрольных результатах серологического обследовании отмечалось прогрессивное снижение титра противотуляремийных антител (табл. 2). Через 6 мес. ребенок был снят с диспансерного учета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У наблюдаемого нами пациента заболевание началось нетипично: с повышения температуры тела, признаков интоксикации, изолированного увеличения паховых лимфатических узлов, воспалительных изменений бактериального характера в клиническом анализе крови. Лечение антибиотиком из группы цефалоспоринов оказалось неэффективным из-за отсутствия чувствительности к ним Francisella tularensis, тогда как в качестве этиотропной терапии при туляремии рекомендованы аминогликозиды, фторхинолоны и тетрациклины, как альтернатива могут быть использованы макролиды (особенно азитромицин) [10]. И только тщательный сбор эпидемиологического анамнеза (пребывание на эндемичной территории, укус комара) позволил на 18-й день заболевания включить туляремию в круг дифференциального диагноза и подтвердить обнаружением высочайших титров противотуляремийных антител в сыворотке крови. Терапия эффективным в отношении Francisella tularensis препаратом из группы аминогликозидов (амикацином) привела к быстрому регрессу клинической симптоматики и выздоровлению ребенка.

Таким образом, приведенный клинический случай подтверждает необходимость тщательного сбора анамнеза, в том числе эпидемиологического, грамотной оценки всех клинических симптомов в динамике, своевременное проведение всесторонней лабораторной диагностики. Всем детям с долго сохраняющейся лихорадкой при наличии лимфаденита неясного генеза, пребывавшим на неблагополучной по туляремии территории, необходимо проводить специфическое обследование для выявления легких и стертых форм заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

×

About the authors

Vladimir N. Timchenko

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: timchenko22081953@yandex.ru

MD, PhD, Dr. Med. Sci., Professor, Head, Department of infectious Diseases in Children named after Professor M.G.Danilevich

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Barakina

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: elenabarakina@mail.ru

MD, PhD, Assistant, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M.G. Danilevich

Russian Federation, Saint Petersburg

Tatyana M. Chernova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: detinfection@mail.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Infectious Diseases in Children named after Professor M.G. Danilevich

Russian Federation, Saint Petersburg

Oksana V. Bulina

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: detinfection@mail.ru

MD, PhD, Associate Professor, Department of Rehabilitation FP and DPO

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga O. Fedyuchek

Children’s Polyclinic No. 30

Email: detinfection@mail.ru

infectious disease doctor

Russian Federation, Saint Petersburg

Lyubov M. Pochinyaeva

Children’s City Clinical Hospital No. 5 named after N.F. Filatov

Email: detinfection@mail.ru

doctor, Deputy Chief Physician for the Medical Part

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina Y. Koshchavtseva

Children’s City Clinical Hospital No. 22

Email: detinfection@mail.ru

doctor of the highest category, Head of the Infectious-Boxed Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Natalya V. Shvedovchenko

Children’s City Clinical Hospital No. 22

Email: detinfection@mail.ru

doctor of the Infectious-Boxing Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

  1. Infekcionnye bolezni u detej. Uchebnik 4-е izd. Timchenko VN. editor. Saint Petersburg; 2012. P. 526–533. (In Russ.)
  2. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike limfadenopatij. Nacional’noe gematologicheskoe obshhestvo. 2014. 38 р. (In Russ.) Available from: https://blood.ru/documents/clinical%20guidelines/13.%20klinicheskie-rekomendacii-2014-lap.pdf
  3. Meshherjakova IS, Dobrovol’skij AA, Demidova TN, et al. Transmissible epidemic outbreak of tularemia in Khanty-Mansiysk in 2013. Epidemiology and Vaccine Prevention. 2014;(5):14–20. (In Russ.)
  4. O sostojanii sanitarno-jepidemiologicheskogo blagopoluchija naselenija v Rossijskoj Federacii v 2019 godu: Gosudarstvennyj doklad / Federal’naja sluzhba po nadzoru v sfere zashhity prav potrebitelej i blagopoluchija cheloveka. Moscow; 2020. 299 р. (In Russ.) Available from: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php? ELEMENT_ID=14933
  5. O sostojanii sanitarno-jepidemiologicheskogo blagopoluchija naselenija v Respublike Karelija v 2019 godu: Gosudarstvennyj doklad / Upravlenie Federal’noj sluzhby po nadzoru v sfere zashhity prav potrebitelej i blagopoluchija cheloveka po Respublike Karelija. Petrozavodsk; 2020. 173 р. (In Russ.)
  6. Syrova NA, Tereshkina NE, Devdariani ZL. Current State of Tularemia Immunodiagnostics. Problems of Particularly Dangerous Infections. 2008;(3):12–15. (In Russ.) doi: 10.21055/0370-1069-2008-3(97)-12-15
  7. Tuljaremija. Upravlenie Rospotrebnadzora po respublike Marij Jel. Jepidemiologicheskij nadzor. Available from: http://12.rospotrebnadzor.ru/bytag2/-/asset_publisher/x85V/content/туляремия. (In Russ.)
  8. Antonitsch L, Weidinger G, Stanek G, et al. Francisella tularensis as the cause of protracted fever. BMC Infectious Diseases. 2020;20(1):327. doi: 10.1186/s12879-020-05051-1
  9. Balestra A, Bytyci H, Guillod C, et al. A case of ulceroglandular tularemia presenting with lymphadenopathy and an ulcer on a linear morphoea lesion surrounded by erysipelas. International Medical Case Reports Journal. 2018;11:313–318. doi: 10.2147/IMCRJ.S178561
  10. Caspar Yv, Maurin M. Francisella tularensis Susceptibility to Antibiotics: A Comprehensive Review of the Data Obtained In vitro and in Animal Models. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:122. doi: 10.3389/fcimb.2017.00122
  11. Claviez A, Behrends U, Grundmann T, et al. Lymphknotenvergrößerung. Die Leitlinie (Fünfte Fassung). AWMFonline: 2020. Available from: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-020.html (In German)
  12. Darmon-Curti A, Darmon F, Edouard S et al. Tularemia: A Case Series of Patients Diagnosed at the National Reference Center for Rickettsioses From 2008 to 2017. Open Forum Infectious Diseases. 2020;7(11):ofaa440. doi: 10.1093/ofid/ofaa440
  13. Hestvik G, Warns-Petit E, Smith A.L, et al. The status of tularemia in Europe in a one-health context: A review. Epidemiology and Infection. 2014;143(10):137–160. doi: 10.1017/S0950268814002398
  14. Lang S, Kansy B. Cervical lymph node diseases in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014;13: Doc08. doi: 10.3205/cto000111
  15. Mani Rinosh J, Morton Rebecca J, Kenneth D. Ecology of Tularemia in Central US Endemic Region. Current Tropical Medicine Reports. 2016;3:75–79. doi: 10.1007/s40475-016-0075-1

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Figure. Results of ultrasound examination of the inguinal lymph nodes of a 13-year-old child with tularemia: а – enlarged lymph node with clear edges, heterogeneous structure of the parenchyma with hyper- and hypoechoic inclusions; b – not increased, the structure of the parenchyma and surrounding tissues is not changed

Download (114KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2021 Timchenko V.N., Barakina E.V., Chernova T.M., Bulina O.V., Fedyuchek O.O., Pochinyaeva L.M., Koshchavtseva M.Y., Shvedovchenko N.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
 


Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».