Том 74, № 1 (2025)

Обоснование. В ряде случаев у женщин с миомой матки наблюдают обильные менструальные кровотечения и дисменорею. Комбинированные гормональные контрацептивы применяют и для контрацепции, и для нивелирования клинических проявлений миомы матки без показаний к хирургическому лечению. Публикации о влиянии комбинированных гормональных контрацептивов на клиническое течение миомы матки единичны.

Цель — изучить характеристики менструальной функции и показатели клинического и биохимического анализов крови, липидного спектра крови, гемостазиологического исследования в динамике у женщин с миомой матки при использовании низкодозированных трех- и монофазных комбинированных гормональных контрацептивов с этинилэстрадиолом.

Материалы и методы. В исследование включены 148 женщин. Из них 118 пациенток с миомой матки без показаний к хирургическому лечению [54 женщины применяли трехфазные (этинилэстрадиол и дезогестрел) и монофазные (этинилэстрадиол и различные гестагены) комбинированные гормональные контрацептивы, 64 — не использовали данные препараты] и 30 здоровых женщин, использовавших комбинированные гормональные контрацептивы с этинилэстрадиолом. Исходно, через 6 и 12 мес. у них были оценены длительность, объем, болезненность/безболезненность (по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла) менструальной кровопотери, а также показатели лабораторного обследования.

Результаты. У женщин с миомой матки, использовавших различные комбинированные гормональные контрацептивы (n = 54), через 6 и 12 мес. отмечено уменьшение длительности (5,6 ± 1,2, 4,1 ± 1,0 и 4,1 ± 1,2 дня соответственно; p < 0,05) и объема менструальных кровотечений. 6 из 16 пациенток с миомой матки и обильными менструальными кровотечениями использовали комбинированные гормональные контрацептивы (2 — трехфазные, 4 — монофазные). У этих 6 женщин через 12 мес. зафиксированы нормальные уровни гемоглобина (124–132 г/л) и ферритина (35,4–42,4 мкг/л). У пациенток с миомой матки отмечено нивелирование дисменореи или снижение ее интенсивности при применении трехфазных (n = 7; 5,1 ± 1,5, 2,0 ± 0,7 и 1,6 ± 0,5 балла соответственно) и монофазных (n = 2; 4,6 ± 1,2, 3,7 ± 1,1 и 3,0 ± 0,4 балла соответственно) комбинированных гормональных контрацептивов (p < 0,05). Не зафиксированы изменения исходно нормальных показателей биохимического анализа крови, липидограммы и коагулограммы у всех пациенток исследования.

Заключение. Применение трех- и монофазных комбинированных гормональных контрацептивов с этинилэстрадиолом у пациенток с миомой матки приводит к уменьшению продолжительности и объема менструальной кровопотери. Эти препараты способствуют поддержанию нормальных уровней гемоглобина и ферритина, а также снижению частоты и интенсивности дисменореи, связанной с миомой матки. Они не приводят к изменениям показателей биохимического анализа крови, липидного спектра крови и гемостазиологического исследования при отсутствии противопоказаний к использованию данных препаратов.

Обоснование. COVID-19 не теряет своей актуальности в отношении такой уязвимой группы населения, как беременные женщины. Есть сообщения о повышении риска таких неблагоприятных перинатальных исходов, как гипертензивные расстройства при беременности, дистресс и антенатальная гибель плода, однако публикуемые данные остаются противоречивыми. Особый интерес представляет ассоциация COVID-19 и преэклампсии ввиду предполагаемых общих патогенетических механизмов.

Цель — оценить клинические проявления преэклампсии у пациенток после коронавирусной инфекции, а также влияние COVID-19 на состояние плода.

Материалы и методы. Основную группу составили 48 пациенток после COVID-19 с преэклампсией. Группа сравнения являлась простой случайной выборкой из 70 пациенток с преэклампсией, родоразрешенных до пандемии. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету и соматической патологии. Проведен ретроспективный анализ течения беременностей и гестационных осложнений, а также результатов применения инструментальных методов оценки состояния плода.

Результаты. Преэклампсия у пациенток после COVID-19 чаще протекала в тяжелой форме с необходимостью использования антигипертензивных препаратов резерва. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока значимо чаще встречались в группе с COVID-19 и начинались вместе с первыми клиническими проявлениями преэклампсии. Установлена повышенная частота патологии околоплодных вод у пациенток из группы с COVID-19, в частности маловодия. Не обнаружено значимых различий между группами в отношении частоты синдрома задержки развития плода, гипоксии плода, гестационного сахарного диабета, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и преждевременных родов. Основными показаниями к преждевременному родоразрешению пациенток основной группы послужили отсутствие эффекта от терапии и ухудшение состояния плода. Влияние тяжести преэклампсии на росто-весовые показатели новорожденного и оценку по шкале Апгар в группе с COVID-19 было более выраженным.

Заключение. При беременности, осложненной COVID-19, тяжелая преэклампсия развивается чаще, чем у пациенток без COVID-19 в анамнезе, и антигипертензивная терапия характеризуется многокомпонентностью и необходимостью использования препаратов резерва. С учетом полученных данных о более активном течении преэклампсии, большей встречаемости ее тяжелой формы, нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и патологии околоплодных вод следует продолжить отечественные исследования для создания рекомендаций по ведению пациенток высокого риска после COVID-19 с более частым динамическим наблюдением за состоянием плода.

Обоснование. При диагностированной гипоксии плода с задержкой роста важным аспектом является выбор времени и метода родоразрешения для улучшения перинатальных исходов. Критерии консенсуса Delphi (2016) актуальны при выявлении и постановке диагноза «задержка роста плода». Тем не менее, до сих пор не существует предикторов, с помощью которых возможно прогнозировать ухудшение состояния плода, требующее выполнения преждевременного родоразрешения.

Цель — оценить связь ультразвуковых показателей, анамнестических данных и гипоксии плода при поздней задержке роста плода с необходимостью преждевременного родоразрешения.

Материалы и методы. На базе Перинатального центра Архангельской областной клинической больницы (г. Архангельск) с 2018 по 2022 г. выполнено сплошное когортное исследование. Критериям включения соответствовали 314 женщин с подозрением на задержку роста плода. Связь между преждевременными родами вследствие гипоксии плода и ультразвуковыми, клинико-анамнестическими показателями оценивали посредством многомерного регрессионного анализа Пуассона. Рассчитаны нескорректированные и скорректированные относительные риски с 95 % доверительными интервалами. Переменные отбирали методом последовательного исключения с помощью критерия Вальда с критическим уровнем значимости 0,05.

Результаты. Поздняя задержка роста плода выявлена в 111 (35,4 %) случаях, из них преждевременные роды вследствие гипоксии плода произошли у 54 (48,6 %) женщин. Наиболее парсимоничная модель включала два статистически значимых предиктора. Отклонения показателя пупочно-церебрального отношения (относительный риск 1,59; 95 % доверительный интервал 1,19–2,11) и наличие беременности с задержкой роста плода в анамнезе (относительный риск 1,53; 95 % доверительный интервал 1,07–2,19) были связаны с повышенным риском гипоксии плода с необходимостью преждевременного родоразрешения.

Заключение. Учет отклонений показателя пупочно-церебрального отношения, по данным ультразвукового допплерографического исследования, и наличия беременности с задержкой роста плода в анамнезе может иметь прогностическое значение для принятия решения о своевременном родоразрешении и улучшения перинатальных исходов при поздней задержке роста плода. Полученные результаты можно использовать в более крупных многоцентровых исследованиях с последующим созданием валидных прогностических моделей с достаточными уровнями чувствительности и специфичности для практической деятельности врача – акушера-гинеколога.

Рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женского населения. Тамоксифен — один из широко применяемых и экономически выгодных препаратов в схемах адъювантной терапии гормончувствительного рака молочной железы. Несмотря на то что основной терапевтический эффект тамоксифена связан с его антиэстрогенной активностью, препарат также действует как агонист рецепторов эстрогена в других тканях организма, например, в эндометрии. Побочными эффектами приема тамоксифена могут быть пролиферация эндометрия, гиперплазия, образование полипов, инвазивная карцинома и саркома матки. С ними чаще всего в своей практике встречается врач – акушер-гинеколог амбулаторного звена. Основная сложность ведения пациентов с такими состояниями заключается в отсутствии единых алгоритмов оценки и дальнейшей тактики лечения, что часто приводит к необоснованной отмене тамоксифена или многочисленным оперативным манипуляциям.

Проанализированы литературные данные о влиянии тамоксифена на ткань эндометрия и возможные алгоритмы ведения пациентов с гиперпластическими процессами на фоне терапии.

В поисковых базах Web of Science, eLibrary, Scopus, PubMed/MEDLINE отбирали статьи за период 1991–2023 гг., посвященные оценке влияния тамоксифена на состояние эндометрия, по ключевым словам: «тамоксифен», «tamoxifen», «гиперплазия», «hyperplasia», «рак молочной железы», «breast cancer», «рак эндометрия», «endometrial cancer», «оценка», «assessment». Для исключения пропуска подходящих статей методологический фильтр не применен. Включены полнотекстовые источники и обзоры литературы по изучаемой тематике, исключены статьи, прямо не относящиеся к тематике терапии рака молочной железы тамоксифеном. Чтобы избежать дублирования публикаций, среди исследований одних и тех же авторов выбирали наиболее актуальные.

Можно сделать вывод о наличии ограничений в отношении тактики ведения пациентов с гиперпластическими процессами эндометрия на фоне приема тамоксифена. У многих пациенток выявлены переменные факторы, затрудняющие прямой анализ или сравнение, такие как возраст, артериальная гипертензия, индекс массы тела, репродуктивный период при возникновении рака молочной железы, продолжительность приема тамоксифена, кратность выполнения ультразвукового исследования органов малого таза для контроля состояния эндометрия. Однако в обзоре литературы обобщены данные последних крупных исследований, способных внести ясность в критерии оценки толщины эндометрия на фоне приема тамоксифена и возможные варианты ведения пациенток на фоне терапии рака молочной железы.

Качество оказания медицинской помощи пациентам с гиперпластическими процессами на фоне терапии рака молочной железы тамоксифеном можно улучшить с помощью информированности пациента о возможных гиперпластических процессах на фоне терапии и необходимости обратиться к врачу при эпизоде аномального маточного кровотечения. Врачи должны знать о целесообразности ультразвукового исследования органов малого таза до старта терапии тамоксифеном. Толщина эндометрия при двухмерной эхографии не является достоверным критерием оценки, однако эластосонография может быть более перспективной методикой для выявления рисков малигнизации.

Исследование злокачественных новообразований женской репродуктивной системы остается важной задачей современной онкологии с необходимостью новых подходов к диагностике и лечению. Одним из перспективных молекулярных мишеней в терапии является белок теплового шока 90, играющий ключевую роль в стабилизации онкобелков, регуляции клеточного стресса и модуляции сигнальных путей. Его высокая экспрессия связана с агрессивным ростом опухолей, метастазированием, снижением чувствительности к терапии и неблагоприятным прогнозом.

В данном обзоре рассмотрены публикации, посвященные изучению роли белка теплового шока 90 при раке шейки матки, яичников и тела матки. Проведен анализ 3955 статей из PubMed/MEDLINE, 115 работ из eLibrary и 2725 публикаций, полученных через Google Scholar, за период с начала существования этих баз данных до августа 2024 г. Результаты свидетельствуют о значительном влиянии белка теплового шока 90 на опухолевую прогрессию, его способности предотвращать апоптоз и вкладе в формирование лекарственной устойчивости.

На сегодняшний день активно исследуют ингибиторы белка теплового шока 90, подавляющие его активность и вызывающие регресс опухолей. Предклинические и клинические исследования демонстрируют их эффективность в снижении размеров опухолей и уменьшении риска рецидивов. Однако остаются нерешенные вопросы, связанные с токсичностью ингибиторов и их селективностью.

Перспективна разработка препаратов на основе моноклональных антител против белка теплового шока 90, что может обеспечить более высокую специфичность и снизить побочные эффекты. Для оптимизации терапевтического эффекта необходимы дальнейшие исследования, направленные на улучшение селективности и биодоступности ингибиторов, а также на выявление потенциальных биомаркеров ответа на терапию.

Привычное невынашивание беременности по сей день остается актуальной проблемой не только медицинского, но и социального характера. Данная патология приводит к нарушению репродуктивной функции женщины и, как следствие, к снижению показателей рождаемости. Причиной привычного невынашивания зачастую становится истмико-цервикальная недостаточность. Данная патология приводит к выкидышам и ранним преждевременным родам, что значительно повышает перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде.

В статье представлен случай доношенной беременности после лапароскопического трансабдоминального серкляжа, проведенного на прегравидарном этапе. Пациентка обратилась с жалобами на привычное невынашивание. В анамнезе отмечены три беременности, окончившиеся самопроизвольными выкидышами во II триместре. Все беременности протекали на фоне истмико-цервикальной недостаточности. С учетом отягощенного акушерского анамнеза пациентке выполнен лапароскопический трансабдоминальный серкляж. Она выносила данную беременность и была родоразрешена путем кесарева сечения на сроке 39 нед. Послеродовый период протекал без осложнений, пациентка выписана с ребенком на 5-е сутки после родов домой.

Коррекция проблем невынашивания беременности вызывает необходимость персонализированного подхода. Для пациенток с повторяющимися эпизодами бессимптомного укорочения шейки матки лапароскопический трансабдоминальный серкляж является эффективным методом, способствующим развитию доношенной беременности.

Вопрос о выборе оптимальной хирургической методики лечения кист и абсцессов бартолиновой железы остается актуальным и не до конца решенным. В настоящее время применяют пункционную аспирацию содержимого кисты (в том числе со склерозированием полости 70 % этиловым спиртом), аблацию нитратом серебра, лазеры, фистулизацию с помощью катетеров Ворда и Фолея или кольца Якоби, дренирование с последующим закрытием разреза первичными швами, марсупиализацию и иссечение кисты.

В статье описан клинический случай лечения абсцесса бартолиновой железы с дренированием кольцом Якоби. Для изготовления кольца использовали латексный катетер Фолея с силиконовым покрытием размером 8 Fr (Ch) или 2,7 мм диаметром. Катетер вводили в полость абсцесса через два отдельных разреза, образуя замкнутое резиновое кольцо после завязывания полипропиленовой нити толщиной 4/0 USP, проведенной через канал катетера. Операция выполнена амбулаторно, под местной инфильтрационной анестезией 2 % раствором лидокаина в дозе 2 мл. Пациентке назначена антибактериальная терапия амоксициллином (в дозе 875 мг) и клавулановой кислотой (в дозе 125 мг) перорально дважды в день 5 дней и обработка раны мазью с диоксометилтетрагидропиримидином (в дозе 40 мг) и хлорамфениколом (в дозе 75 мг). Боли купированы сразу. Кольцо Якоби отлично дренировало полость абсцесса, не доставляя пациентке дискомфорта. Клинические проявления воспаления исчезли в течение недели. Активность пациентки, в том числе половая жизнь, не ограничена. Через 4 нед. после дренирования абсцесса кольцо Якоби удалено. Однако через 4 мес. после удаления кольца пациентка вновь обратилась к авторам в связи с формированием кисты выводного протока бартолиновой железы. Так как явления воспаления отсутствовали, выполнена марсупиализация.

Описанный клинический случай продемонстрировал удобство применения кольца Якоби для лечения абсцессов бартолиновой железы в амбулаторных условиях: методика проста в исполнении, для ее реализации не нужны специфические инструменты и расходные материалы, она позволяет быстро купировать симптомы заболевания, надежно и длительно дренировать полость абсцесса. Следует рекомендовать оставлять кольцо Якоби не менее чем на 6–8 нед. Возможно, именно в этом кроется ключ к профилактике рецидивов заболевания, о развитии которых пациентка обязательно должна быть предупреждена после применения любой методики лечения заболеваний бартолиновой железы.