Том 2, № 3 (2022)

В обзоре представлена информация о новых показаниях, которыми следует руководствоваться при диагностике и лечении желудочковых нарушений ритма у пациентов с разной этиологией нарушений ритма, в том числе у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, каналопатиями, воспалительными заболеваниями сердца, нейромышечными заболеваниями, врожденными пороками сердца, даны алгоритмы диагностической оценки при первом обращении пациента с желудочковыми нарушениями ритма без известных сердечных заболеваний.

Актуальность. Эмбологенный инфаркт миокарда (ЭИМ) встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Наиболее распространенными признаны ЭИМ, ассоциированные с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако реальная встречаемость данной патологии, прогноз, а также тактика лечения остаются до конца неясными.

Цель — оценить встречаемость ЭИМ среди больных с инфарктом миокарда (ИМ), генез коронарной эмболии (КЭ), исходные характеристики больных с ЭИМ, особенности лечения пациентов с ЭИМ, прогноз.

Материалы и методы. В период с 1 января 2013 по 31 декабря 2019 г. среди 1989 пациентов, поступивших в кардиологическое отделение СЗГМУ им. И.И. Мечникова с диагнозом ИМ, была отобрана группа больных с ЭИМ. Критериями верификации КЭ являлись критерии SUITA. Статистическая обработка данных проведена в программе SAS.

Результаты. Зарегистрировано 16 случаев ЭИМ (0,8% от числа всех ИМ и 4,3% от больных с ИМ и ФП). ЭИМ чаще развивался у пациентов с ФП ― в 68,7% случаев (95% ДИ = 41,5%–88,9%). Все больные с ЭИМ и ФП до госпитализации не получали адекватной антикоагулянтной терапии. Среди пациентов с ЭИМ преобладали мужчины, они были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний по сравнению с больными с ИМ без ФП. 13 из 16 пациентов с ЭИМ были назначены антикоагулянты. В ходе госпитализации комбинированная конечная точка (тромбоэмболия легочной артерии + инсульт + сердечно-сосудистая смертность) была зарегистрирована у 25% больных (95% ДИ = 7,3%–52,2%), в отдаленном периоде — у 30% пациентов (95% ДИ = 6,7–65,2). Все эти больные имели ФП. ЭИМ у пациентов с ФП были ассоциированы с развитием тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) к моменту выписки, а также с декомпенсацией ХСН в отдаленном периоде.

Заключение. ЭИМ чаще развивается у пациентов с ФП, всегда при отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии. Пациенты с ЭИМ и ФП имеют неблагоприятный прогноз, обусловленный рецидивирующими тромбоэмболическими событиями.

Ключевые слова: антикоагулянты; коронарная эмболия; прогноз; тромбаспирация; фибрилляция предсердий; эмбологенный инфаркт миокарда.

Актуальность. Дифференциальная диагностика аритмий с широкими комплексами QRS является одной из сложнейших задач в практической аритмологии. В связи со сложностью выявления волн предсердной активности на ЭКГ часто используется подход, основанный на анализе формы комплекса QRS. Учитывая выраженную вариабельность формы QRS и сложность объективной оценки, было предложено оценивать на ЭКГ скорость распространения возбуждения по миокарду желудочков на основе так называемого индекса медленного проведения — соотношения амплитуд начальной и конечной частей комплекса QRS. Однако одним из существенных ограничений данного алгоритма является необходимость не только искать отведения с формой широкого комплекса по типу RS, но и произвольно выбирать такое отведение при наличии нескольких похожих, что может приводить к противоречивым результатам.

Цель исследования — изучение возможности использования индекса медленного проведения для дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами QRS и формой блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) во всех 12 отведениях ЭКГ с последующей оценкой его диагностической значимости.

Материалы и методы. В исследование было включено 280 одиночных преждевременных широких комплексов QRS с формой блокады ЛНПГ, выявленных при односуточном и многосуточном мониторировании ЭКГ у случайно выбранных 28 пациентов. У 14 больных регистрировались предсердные экстрасистолы и у 14 — желудочковые экстрасистолы во время синусового ритма. Для качественной и количественной оценки диагностической значимости использовался ROC-анализ с определением информативности диагностического теста на основании чувствительности (ЧВ), специфичности (СП) и диагностической точности (ДТ).

Результаты. Наиболее высокие значения ЧВ и СП индекса медленного проведения для широких комплексов QRS были получены в отведениях aVL, V2, aVF, V5 и III, а наиболее низкие — в отведениях I, V3 и V6 согласно анализу рассчитанной площади (AUC) под ROC кривыми (p < 0,001 для всех отведений).

Заключение. В проведенном исследовании была показана принципиальная возможность использования индекса медленного проведения для дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами QRS и формой блокады ЛНПГ в любом отведении ЭКГ.

Макс Соломонович Кушаковский родился 1 декабря 1922 года в небольшом украинском городке Звенигородка, Черкасской области; умер 11 июня 2022 г в Санкт Петербурге.

В 1947 г. М.С. Кушаковский окончил Военно-Медицинскую Академию с золотой медалью, и его фамилия была в числе первых курсантов, имена которых были занесены на мраморную доску почета Академии после войны. В начале 1951 г. М.С. Кушаковский защитил кандидатскую диссертацию на тему «Нарушения гемодинамики и состояние прекапиллярного русла в далеко зашедших стадиях гипертонической болезни (к вопросу о приспособительных механизмах)».

В сентябре 1960 г. М.С. Кушаковский получил ученое звание доцента. На кафедре М.С. Кушаковский заведовал клиническим отделением, вел практические занятия со слушателями 3-го и 6-го курсов Военно-медицинской академии, читал лекции для военных врачей курсов усовершенствования по разным разделам внутренних болезней, функциональной диагностике заболеваний сердца и сосудов. В 1965 состоялась защита докторской диссертации.

Всего М.С. Кушаковским было опубликовано 17 монографий (учитывая переиздания) и более 220 статей. Макс Соломонович являлся членом редакционных советов журналов «Артериальная гипертензия» и «Вестник аритмологии». Длительное время Макс Соломонович был членом правления терапевтического и кардиологического обществ Ленинграда и Санкт-Петербурга. Под научным руководством проф. М.С. Кушаковского были выполнены и защищены 5 докторских и 25 кандидатских диссертаций. В 2001 году он был удостоен звания «Почетного доктора» Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования, а также звания «Почетный кардиолог России». В 2003 г. его имя было присвоено кафедре кардиологии СПб МАПО, а с 2011 г, после слияния СПб МАПО и ЛСГМИ его имя носит объединенная кафедра госпитальной терапии и кардиологии.