Cравнение применения интрамедуллярной телескопической системы и титановых эластических стержней у детей с несовершенным остеогенезом I и III типов

Несовершенный остеогенез (НО) – редкое заболевание, характеризующееся частыми переломами и деформациями костного скелета, обусловленными аномалиями коллагена. Клинически НО гетерогенен по своим признакам и варьирует по степени тяжести. Частые переломы в результате хрупкости костей приводят к неправильному сращению и деформации, что увеличивает риск рефрактуры. Хирургическое лечение детей с НО направлено на снижение количества переломов, формирования деформаций и улучшение качества жизни ребенка. По данным литературы, можно выделить два основных метода интрамедуллярного остеосинтеза в хирургическом лечении детей с НО: статичные стержни и «растущая» металлоконструкция.

Цель. Сравнить частоту ревизий и осложнений при использовании титановых эластических стержней (TEN) и телескопической системы Fassier-Duval (FD) при лечении переломов и деформаций длинных трубчатых костей у детей с НО I типа (легкого течения заболевания) и III типа (тяжелого течения заболевания).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов оперативного лечения 38 детей с НО с применением двух разных методов интрамедуллярного остеосинтеза. Среди них у 26 детей (68% от всех исследуемых пациентов) – III тип и у 12 (32%) детей – I тип. Средний возраст пациентов составил 7,8 года [5,2; 10,8]. В 1-ю исследуемую группу (ретроспективная) включены 17 пациентов (45% от всех пациентов), которым оперативное лечение проводилось с установкой TEN. Всего проведено 46 оперативных вмешательств. Хирургическое лечение с установкой TEN пациентам проводилось в других лечебных учреждениях до госпитализации во ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Во 2-ю исследуемую группу (проспективная) включен 21 пациент (55% от общего числа пациентов в исследовании), которому имплантированы телескопические стержни FD, выполнено 53 оперативных вмешательства. Пациенты проспективной группы получали хирургическое лечение на базе нейроортопедического отделения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Группы исследования структурированы следующим образом: 1-я исследуемая группа состояла из 2 подгрупп. В подгруппу А вошли 6 пациентов с НО I типа, в подгруппу В включены 11 пациентов с НО III типа; 2-я исследуемая группа представлена двумя подгруппами. В подгруппу С включены 6 пациентов с НО I типа, а в подгруппу D – 15 пациентов с НО III типа. Всего исследовано 228 сегментов верхних и нижних конечностей (плечевая кость, бедренная и большеберцовая кости). Оперативное лечение с применением интрамедуллярного остеосинтеза проведено на 99 сегментах. Средний срок послеоперационного динамического наблюдения составил 20 мес (от 16,5 до 24,5 мес), сбор данных ретроспективной группы проводился в период 2015–2022 гг., проспективной группы – 2017–2022 гг. Анализ результатов оперативного лечения проведен по следующим критериям: частота миграций металлоконструкций, формирование деформаций костей, количество переломов костей с установленным металлофиксатором при двух разных методах остеосинтеза, а также количество ревизий при НО I и III типов. Оценка результатов двигательной активности в ретроспективной и проспективной группах проводилась с помощью двух шкал (шкала Hoffer–Bullock, балльная шкала Gillette Functional Assessment Questionnaire) до начала хирургического лечения и через 20 мес. Статистический анализ выполнен с использованием модулей Matplotlib, SciPy, Pandas и NumPy в Python версии 3.8. Во всех случаях распределение отличалось от нормального. Сравнение независимых групп проводили при помощи критерия Манна–Уитни (в случае сравнения 2 выборок), зависимых – при помощи критерия Вилкоксона. Для сравнения распределения категориальных признаков использовали критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера (при числе наблюдений в одной из ячеек таблицы $2\times 2\le 5$) для независимых групп и Макнемара – для зависимых. Во всех случаях, когда проведены множественные сравнения, проводился перерасчет уровня значимости p с применением поправки Бонферрони. Проверка гипотез являлась двусторонней, значения p<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты. По данным проведенного сравнения двух подгрупп 1-й исследуемой группы отмечено, что переломы в двух подгруппах после установки статичных интрамедуллярных стержней возникали с равной частотой (p-value>0,999). Среди пациентов с НО I типа миграция отмечалась в 13% случаев (2 сегмента), с НО III типа – в 48%. Деформация при I типе НО сформировалась в 13% случаев, при III типе – в 39%. Ревизии у детей с I типом НО потребовались в 13% случаев, у детей с III типом – в 32%. По данным проведенного сравнения двух подгрупп 2-й исследуемой группы отмечено, что переломы и миграции в двух подгруппах после установки телескопической металлоконструкции возникали с равной частотой (p-value>0,999). Деформация при I типе НО не сформировалась, при III типе – у 18%. Ревизии у детей с I типом НО потребовались в 7,7% случаев, у детей с III типом – в 15%. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения детей с НО I типа, которым проводился остеосинтез TEN, и детей с НО III типа, которым применялся телескопический металлофиксатор, демонстрирует отсутствие статистически значимых различий при деформациях, миграциях и ревизиях (p-value>0,999). Также в группе детей с III типом НО, остеосинтез которым проводился с FD, отмечается уменьшение риска повторных переломов на 10% в сравнении с группой детей с НО I типа, остеосинтез которым выполнялся с TEN. Также, по данным статистической обработки, хирургическое лечение детей с НО III типа с применением интрамедуллярной телескопической системы позволяет достигнуть уровня двигательной активности, сопоставимого с группой пациентов с НО I типа (p-value=0,344), где остеосинтез осуществлялся с помощью TEN.

Заключение. Метод с применением TEN является надежным способом лечения у детей с НО I типа, с ним сопоставим метод телескопической металлоконструкции у детей с НО I типа по частоте миграций (p-value>0,999). Однако риск повторных оперативных вмешательств увеличен на 5,3% по сравнению с FD, частота переломов выше на 12,3%, формирования деформаций – на 13%. Применение «растущей» металлоконструкции у детей с III типом сокращает риск возможных рефрактур на 9%, миграций – на 36%, деформаций – на 21% и количество ревизий – на 17% по сравнению со статическими стержнями. Пациенты, которым проводился остеосинтез с FD, показали более высокие результаты двигательной активности, чем пациенты, которым проводился остеосинтез с TEN. Результаты частоты осложнений и проведенных ревизий в группе пациентов с III типом НО, в которой остеосинтез выполнялся с телескопической системой FD, сопоставимы с группой пациентов с I типом НО, в которой остеосинтез выполнялся статическими стержнями TEN. Качество жизни и двигательная активность детей в группе с тяжелым течением, остеосинтез которым проводился с «растущей» металлоконструкцией, достигает уровня как у пациентов с легким течением заболевания, остеосинтез которым проводился с помощью TEN (p-value=0,344). Методом выбора при хирургическом лечении детей с НО как при I типе, так и при III типе является «растущая» интрамедуллярная металлоконструкция. Применение статических стержней допустимо при I типе НО, однако стоит учитывать, что данная металлоконструкция эффективна первые 12 мес, в дальнейшем за счет невозможности армировать кость на всем ее протяжении увеличивается риск возможных осложнений.