Недостаточность питания в онкологии: этиология, патогенез и современные принципы коррекции

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Онкологические заболевания в настоящее время являются одной из основных причин смертности. Летальность в этой группе пациентов обусловлена как течением основного заболевания, так и осложнениями проводимой терапии. Развитие кахексии ― один из важнейших факторов, способный оказывать влияние на качество жизни онкологического больного и на эффективность лечения. В настоящий момент имеются достаточно чёткие представления о патогенезе развития недостаточности питания у онкологического больного и методах её диагностики. Однако для конкретного пациента крайне важно понимать, какие процессы являются ведущими в развитии синдрома анорексии-кахексии. Такие понятия, как анорексия, кахексия, саркопения, отражают различные возможные варианты течения или стадии развития нарушения метаболических процессов. Их своевременное выявление позволяет определить длительность, интенсивность процесса, оценить прогноз течения заболевания, а также разработать пациент-ориентированную программу нутритивной поддержки. Понимание патогенеза развития кахексии позволяет проводить коррекцию возникающих нарушений на протяжении всего периода лечения пациента.

Нутритивная терапия является ключевым методом, способным оказывать влияние на выраженность кахексии. Не вызывает сомнения, что прогрессирование недостаточности питания обусловлено действием опухоли на метаболизм пациента и способно существенно повлиять на эффективность противоопухолевой терапии. На основании этого сформулированы основные принципы диагностики и лечения, включающие раннюю диагностику, индивидуальный расчёт потребностей в нутриентах (белки, энергия) и использование фармаконутриентов, способных оказывать влияние на выраженность катаболических процессов.

Согласно концепции пациент-ориентированности, формированием программы нутритивной терапии должен заниматься врач-онколог, что позволяет одновременно подбирать наиболее оптимальную схему специализированного питания исходя из состояния пациента, вида и стадии новообразования, ограничений по введению нутриентов, вкусовых предпочтений и своевременно корректировать качественный и количественный состав нутриентов на фоне меняющегося состояния и потребностей пациента.

Максимальная эффективность нутритивной поддержки у онкологических пациентов может быть достигнута только при мультимодальном подходе коррекции всех патологических процессов, которые приводят к возникновению и прогрессированию недостаточности питания.

Ключевые слова

Об авторах

Денис Сергеевич Цветков

Одинцовская областная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: tsvetkov75@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1905-8627
SPIN-код: 6085-6359

кандидат медицинских наук, руководитель Центра анестезиологии и реанимации

Россия, 143003, Московская область, Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 5

Список литературы

  1. Pressoir M., Desne S., Berchery D., et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Compehensive Cancer // Br J Cancer. 2010. Vol. 102, N 6. Р. 966–971. doi: 10.1038/sj.bjc.6605578
  2. Ryan A.M., Power D.G., Daly L., et al. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later // Proc Nutr Soc. 2016. Vol. 75, N 2. Р. 199–211. doi: 10.1017/S002966511500419Х
  3. Muscaritoli M., Arends J., Aapro M., et al. From guidelines to clinical practice: a roadmap for oncologists for nutrition therapy for cancer patients // Ther Adv Med Oncol. 2019. Vol. 11. Р. 1–14. doi: 10.1177/175883591880084
  4. Hebuterne X., Lemarie E., Michallet M., et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer // J Parenteral Enteral Nutr. 2014. Vol. 38, N 2. Р. 196–204. doi: 10.1177/0148607113502674
  5. Planas M., Alvarez-Hernandez J., Leon-Sanz M., et al. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: a sub-analysis of the PREDyCES study // Support Care Cancer. 2016. Vol. 24, N 1. Р. 532–542. doi: 10.1007/s00520-015-2813-7
  6. Bail J., Meneses K., Demark-Wahnefried W. Nutritional Status and Diet in Cancer Prevention // Semin Oncol Nurs. 2016. Vol. 32, N 3. Р. 206–214 doi: 10.1016/j.soncn.2016.05.004
  7. Cederholm T., Barazzoni R, Austin P., et al. ESPEN guidelines on definition and terminology of clinical nutrition // Clin Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. Р. 49–64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004
  8. Fearon K.S., Strasser F., Anker S.D., et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus // Lancet Oncol. 2011. Vol. 12, N 5. Р. 489–495. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7
  9. Muscaritoli M., Anker S.D., Argiles S.D., et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diaseases” and “nutrition in geriatrics” // Clin Nutr. 2010. Vol. 29, N 2. Р. 154–159. doi: 10.1016/j.clnu.2009.12.004
  10. Prado C.M., Cushen S.J., Orsso C.E., et al. Sarcopenia and cachexia in the era obesity: clinical and nutritional impact // Proc Nutr Soc. 2016. Vol. 75, N 2. Р. 188–189. doi: 10.1017/S0029665115004279
  11. Kawaguchi Y., Hanaoka J., Ohshio Y., et al. Does sarcopenia affect postoperative short-and long-term outcomes in patients with lung cancer? // J Thorac Dis. 2021. Vol. 13, N 3. Р. 1358–1369. doi: 10.21037/jtd-20-3072
  12. Alberda C., Alvadj-Korenic T., Mayan M., et al. Nutrition care in patients with head and neck or esophageal cancer: the patient perspective // Nutr Clin Pract. 2017. Vol. 32. Р. 664–674.
  13. Gartner S., Kruger J., Aghdassi A.A., et al. Nutrition in pancreatic cancer: a review // Gastrointestinal Tumors. 2016. Vol. 2. Р. 195–202. doi: 10.1159/000442873
  14. Jordan T., Mastnak D.M., Palamar N., et al. Nutritional therapy for patients with esophageal cancer // Nutr Cancer. 2018. Vol. 70. Р. 23–29. doi: 10.1080/01635581.2017.1374417
  15. Freijer K., Tan S.S., Koopmanschap M.A., et al. The economic costs of disease related malnutrition // Clin Nutr. 2013. Vol. 32, N 1. Р. 136–141.
  16. Fukuda Y., Yamamoto K., Hirao M., et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections // Ann Surg Oncol. 2015. Vol. 22, Suppl 3. Р. 778–785. doi: 10.1245/s10434-015-4820-9
  17. Gellrich N.C., Handschel J., Holtmann H., et al. Oral cancer malnutrition impacts weight and quality of life // Nutrients 2015. Vol. 7, N 4. Р. 2145–2160. doi: 10.3390/nu7042145
  18. Maasberg S., Knappe-Drzikova B., Vonderbeck D., et al. Malnutrition predicts clinical outcome in patients with neuroendocrine neoplasias // Neuroendocrinology. 2017. Vol. 104, N 1. Р. 11–25. doi: 10.1159/000442983
  19. Martin L., Senesse P., Gioulbasanis I., et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss // J Clin Oncol. 2015. Vol. 33, N 1. Р. 90–99. doi: 10.1200/JCO.2014.56.1894
  20. Aaldriks A.A., van der Geest L.G., Giltay E.J., et al. Frailty and malnutrition predictive of mortality risk in older patients with advanced colorectal cancer receiving chemotherapy // J Geriatr Oncol. 2013. Vol. 4, N 3. Р. 218–226. doi: 10.1016/j.jgo.2013.04.001
  21. Shen Y., Hao Q., Zhou J., et al. The impact of frailty and sarcopenia on postoperative outcomes in older patients undergoing gastrectomy surgery: a systematic review and meta-analysis // BMC Geriatr. 2017. Vol. 17. Р. 188. doi: 10.1186/s12877-017-0569-2
  22. Bozzeti F. Forcing the vicious circle: sarcopenia increases toxicity, decreases response to chemotherapy and worsens with chemotherapy // Ann Oncol. 2017. Vol. 28. Р. 2107–2118. doi: 10.1093/annonc/mdx271
  23. Cheng X., Wei S., Zwang H. Nurse-led interventions on quality of life for patients with cancer: a meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, N 34. Р. e12037. doi: 10.1097/MD.0000000000012037
  24. Firkins J., Hansen L., Driessnack А., et al. Quality of life in «chronic» cancer survivors: a meta-analysis // J Cancer Surviv. 2020. Vol. 14, N 4. Р. 504–517. doi: 10.1007/s11764-020-00869-9
  25. Laird B.J., Fallon M., Hjermstad M.J., et al. Quality of life in patients with advanced cancer: differential association with performance status and systemic inflammatory response // J Clin Oncol. 2016. Vol. 34, N 23. Р. 2769–2775. doi: 10.1200/JCO.2015.65.7742
  26. Murata M. Inflammation and cancer // Environ Health Prev Med. 2018. Vol. 23, N 1. Р. 50. doi: 10.1186/s12199-018-0740-1
  27. Singh N., Baby D., Rajguru J.P., et al. Inflammation and cancer // Ann Afr Med. 2019. Vol. 18, N 3. Р. 121–126. doi: 10/4103/aam.aam_56_18
  28. Marques P., de Vires F., Dekkers O.M., et al. Serum inflammation-based Scores in Endocrine Tumors // J Clin Endocrinol Metab. 2021. Vol. 106, N 10. Р. e3796–e3819. doi: 10/1210/clinem/dgab238
  29. McMillan D.C. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of experience in patients with cancer // Cancer Treat Rev. 2013. Vol. 39, N 5. Р. 534–540. doi: 10.1016/j.ctrv.2012.08.003
  30. Steenhagen E. Preoperative nutritional optimization of esophageal cancer patients // J Thorac Dis 2019. Vol. 11, Suppl 5. Р. S645–S653. doi: 10.21037/jtd2018.11.33
  31. Li Y., Jin H., Chen Y., et al. Cancer cachexia: molecular mechanism and pharmacological management // Biochem J. 2021. Vol. 478, N 9. Р. 1663–1668. doi: 10.1042/BCJ20201009
  32. Gaafer O.U., Zimmers T.A. Nutrition challenges of cancer cachexia // JPEN J Parenteral Enteral Nutr. 2021;45, N 52. Р. 16–25. doi: 10.1002/jpen2287
  33. Patel H.J., Patel B.M. TNF-alpha and cancer cachexia: molecular insights and clinical implications // Life Sci. 2017. Vol. 170. Р. 56–63. doi: 10.1016/j.lfs.2016.11.033
  34. Schmidt S.F., Rohm M., Herzig S., et al. Cancer cachexia: More that skeletal muscle wasting // Trends Cancer. 2018. Vol. 4. Р. 849–860. doi: 10.1016/j.trecan.2018.10.001
  35. Boyle D.A. Contemporary insight into cancer cachexia for oncology nurses // Asia Pac J Oncol Nurs 2021. Vol. 8, N 5. Р. 462–470. doi: 10.4103/apjon.apjon-2115
  36. Schiessel D.L., Baracos V.E. Barriers to cancer nutrition therapy: excess catabolism of muscle and adipose tissues induced by tumour products and chemotherapy // Proc Nutr Soc. 2018. Vol. 77, N 4. Р. 394–402. doi: 10.1017/S0029665118000186
  37. Cheng C., Geng F., Cheng X., et al. Lipid metabolism reprogramming and its potential targets in cancer // Cancer Commun (Lond). 2018. Vol. 38, N 1. Р. 27. doi: 10.1186/s40880-018-0301-4
  38. Daas S.I., Rizeq B.R., Nasrallah G.K. Adipose tissue dysfunction in cancer cachexia // J Cell Physiol. 2018. Vol. 234, N 1. Р. 13–22. doi: 10.1002/cp.26811
  39. Cushen S.J., Power D.G., Teo M.Y. Body composition by computed tomography as a predictor of toxicity in patients with renal cell carcinoma treated with sunitinib // Am J Clin Oncol. 2017. Vol. 40, N 1. Р. 47–52. doi: 10.1097/COC.0000000000000061
  40. Feliu J., Heredia-Soto V., Girones R., et al. Management of the toxicity of chemotherapy and target therapies in elderly cancer patients // Clin Transl Oncol. 2020. Vol. 22, N 4. Р. 457–467. doi: 10.1007/s12094-019-02167
  41. Grabenbauer G.G., Holger G. Management of radiation and chemotherapy related acute toxicity in gastrointestinal cancer // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016. Vol. 30. Р. 655–664. doi: 10.1016/j.bpg.2016.06.001
  42. Marx W., Kiss N., McCarhy A.L., et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: a narrative review to inform dietetics practice // J Acad Nutr Diet. 2016. Vol. 116, N 5. Р. 819–827. doi: 10.1016/j.jand.2015.10.020
  43. Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients // Clin Nutr. 2017. Vol. 36, N 1. Р. 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
  44. Martin L. Diagnostic criteria for cancer cachexia: data versus dogma // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016. Vol. 19, N 3. Р. 188–198. doi: 10/1097/MCO.0000000000000272
  45. Simon I., Baldwin C., Kalea A.Z. Cannabionoid interventions for improving cachexia outcomes in cancer: a systematic review and meta-analysis // J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022. Vol. 13, N 1. Р. 23–41. doi: 10.1002/jcsm12861
  46. Chen H., Hu N., Chang P., et al. Modified Glasgow prognostic score might be a prognostic factor for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis // Panminerva Med. 2017. Vol. 59, N 4. Р. 302–307. doi: 10.23736/S0031-0808.16.03236-5
  47. Dolan R.D., McMillan D.C. The prevalence of cancer associated systemic inflammation: implications of prognostic studies using the Glasgow Prognostic Score // Crit Rev Oncol Hematol. 2020. Vol. 150. Р. 102962. doi: 10.1016/j.critevonc 2020.192962
  48. Kubota T., Shoda K., Konishi H., et al. Nutrition update in gastric cancer surgery // Ann Gastroenterol Surg. 2020. Vol. 4, N 4. Р. 360–368. doi: 10/1002/ags3/12351
  49. Deng H.Y., Hou L., Zha P., et al. Sarcopenia is an independent unfavorable prognostic factor of non-small cell lung cancer after surgical resection: A comprehensive systematic review and meta-analysis // Eur J Surg Oncol. 2019. Vol. 45, N 5. Р. 728–735. doi: 10.1016/j.ejso.2018.09.026
  50. Simonsen C., de Heer P., Bjerre E.D., et al. Sarcopenia and postoperative complication risk in gastrointestinal surgical oncology: a meta-analysis // Ann Surg. 2018. Vol. 268, N 1. Р. 58–69. doi: 10.1097/SLA.0000000000002679
  51. Nipp R.D., Fuchs G., El-Jawahri A., et al. Sarcopenia is associated with quality of life and depression in patients with advanced cancer // Oncologist. 2018. Vol. 23, N 1. Р. 97–104. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0255
  52. Wang J.B., Xue Z., Lu J., et al. Effect of sarcopenia on short-and long outcomes in patients with gastric neuroendocrine neoplasms after radical gastrectomy: results from a large, two-institution series // BMC Cancer. 2020. Vol. 20. Р. 1002. doi: 10.1186/s12885-020-07506-9
  53. Kim E.Y., Lee H.Y., Kim K.W., et al. Preoperative computed-tomography-determined sarcopenia and postoperative outcome after surgery for non-small cell lung cancer // Scand J Surg. 2018. Vol. 107, N 3. Р. 244–251. doi: 10.1177/1457496917748221
  54. Su H., Ruan J., Chen T., et al. CT-assessed sarcopenia is a predictive factor for both long-term and short-term outcome in gastrointestinal oncology patients: a systematic review and meta-analysis // Cancer Imaging. 2019. Vol. 19. Р. 82. doi: 10.1186/s40644-019-0270-0
  55. Martinez-Outschoorn U.E., Peiris-Pages M., Pestell R.G., et al. Cancer metabolism: a therapeutic perspective // Nat Rev Clin Oncol. 2017. Vol. 14, N 1. Р. 11–31. doi: 10.1038/nrclinonc.2016.60
  56. Purcell S.A., Elliot S.A., Baracos V.E., et al. Key determinants of energy expenditure in cancer and implications for clinical practice // Eur J Clin Nutr. 2016. Vol. 70, N 11. Р. 1230–1238. doi: 10.1038/ejcn.2016.96
  57. Weimann A., Braga M., Carli F., et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery // Clin Nutr. 2017. Vol. 36, N 3. Р. 623–650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013
  58. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., и др. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021. Vol. 4. Р. 7–20. doi: 10.21320/1818-474X-2021-4-7-20
  59. Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И. К вопросу о потребности в белке пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018. Vol. 3. Р. 59–66.
  60. Луфт В.М., Афончиков В.С., Дмитриев А.В., и др. Руководство по клиническому питанию. Санкт-Петербург: Арт-Экспресс, 2016. 492 с.
  61. Николенко А.В., Лейдерман И.Н., Николенко В.В. Скрининг ключевых маркеров обмена белка и микронутриентов у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с острой патологией органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019. № 4. С. 81–87. doi: 10.21320/1818474X-2019-4-81-87
  62. Da Silva J.S., Seres D.S., Sabino K., et al. ASPEN consensus recommendations for Refeeding Syndrome // Nutr Clin Pract. 2020. Vol. 35, N 2. Р. 178–195. doi: 10.1002/ncp.10474
  63. Friedli N., Odermatt J., Reber E., et al. Refeeding-syndrome: update and clinical advice for prevention, diagnosis and treatment // Curr Opin Gastroenterol. 2020. Vol. 36, N 2. Р. 136–140. doi: 10.1097/MOG.0000000000000605
  64. Baldwin C. The effectiveness of nutritional interventions in malnutrition and cachexia // Proc Nutr Soc. 2015. Vol. 74, N 4. Р. 397–404. doi: 10.1017/S0029665115002311
  65. Lee J.L., Leong L.P., Lim S.L. Nutritional intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review // Support Care Cancer. 2016. Vol. 24, N 1. Р. 469–480. doi: 10.1007/s00520-015-2958-4
  66. Deutz N.E., Safar A., Schutzler S., et al. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food // Clin Nutr 2011. Vol. 30, N 6. Р. 759–768. doi: 10.1016/j.clnu.2011.05.008
  67. Rondanelli M., Klersy C., Terracol G., et al. Whey protein, amino acids and vitamin D, supplementation with physical activity increases fat-free mass and strength, functionality, and quality of life and decreases inflammation in sarcopenic elderly // Am J Clin Nutr. 2016. Vol. 103, N 3. Р. 830–840. doi: 10.3945/ajcn.115.113357
  68. D’Angelo S., Motti M.L., Meccariello R., et al. Omega-3 and Omega-6 polyunsaturated fatty acids, obesity and cancer // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 9. Р. 2751 doi: 10.3390/nu12092751
  69. Vega O.M., Abkenari S., Tong Z., et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and lung cancer: nutrition or pharmacology? // Nutr Cancer. 2021. Vol. 73, N 4. Р. 541–561 doi: 10.1080/01635581.2020.1761408
  70. Camargo C.Q., Mocellin M.C., Pastore Silva J.A., et al. Fish oil supplementation during chemotherapy increases posterior time to tumor progression in colorectal cancer // Nutr Cancer. 2016. Vol. 68, N 1. Р. 70–76. doi: 10.1080/01635581.2016.1115097
  71. Sanchez-Lara K., Turcott J.G., Juarez-Hernandez E., et al Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer: randomized trial // Clin Nutr. 2014. Vol. 33, N 6. Р. 1017–1023. doi: 10.1016/j.clnu.2014.03.006
  72. Van der Meij B.S., Langius J.A., Spreeuwenberg M.D., et al. Oral nutritional supplements containing n-3 polyunsaturated fatty acids affect quality of life and functional status in lung cancer patients during multimodality treatment: an RCT // Eur J Clin Nutr. 2012. Vol. 66, N 3. Р. 399–404. doi: 10.1038/ejcn.2011.214
  73. Kanekiyo S., Takeda S., Lida M., et al. Efficaly of perioperative immunonutrition in esophageal cancer patients undergoing esophagectomy // Nutrition. 2019. Vol. 59. Р. 96–102. doi: 10.1016/j.nut2018.08.006
  74. Kubota T., Shoda K., Koishi H., et al. Nutrition update in gastric cancer surgery // Ann Gastroenterol Surg. 2020. Vol. 4, N 4. Р. 360–368. doi: 10.1002/ags3.12351
  75. Talvas J., Garrait G., Goncalves-Mendes N., et al. Immunonutrtion stimulates immune functions and antioxidant defense capacities of leukocytes in radiochemotherapy-treated head, neck end esophageal cancer patients: a double-blind randomized clinical trial // Clin Nutr. 2015. Vol. 34, N 5. Р. 810–817. doi: 10.1016/j.clnu.2014.12.002
  76. Marimuthu K., Varadhan K.K., Ljungvist O., et al. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery // Ann Surg. 2012. Vol. 255, N 6. Р. 1060–1068. doi: 10.1097/SLA.0b013e318252edf8
  77. Osland E., Hossain M.B., Khan S., et al. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcome of elective surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis // JPEN J Parenter Enter Nutr. 2014. Vol. 38, N 1. Р. 53–69. doi: 10.1177/0148607112474825
  78. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C., et al. Enhanced recovery after surgery: a review // JAMA Surg. 2017. Vol. 152, N 3. Р. 292–298. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4952
  79. Kabata P., Jastrzebski T., Kakol M., et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition-prospective randomized controlled trial // Support Care Cancer. 2015. Vol. 23, N 2. Р. 365–370. doi: 10.1007/s00520-014-2363-4
  80. Druml C., Ballmer P.E., Druml W., et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration // Clin Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. Р. 545–556. doi: 10.1016/j.clnu.2016.02.006

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Недостаточность питания и рак: анорексия, кахексия, саркопения.

Скачать (779KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Взаимосвязь иммунологических, метаболических реакций и клинических симптомов.

Скачать (632KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Влияние провоспалительных цитокинов (цитокины продуцируются иммунокомпетентными клетками, а не опухолью!) на метаболизм.

Скачать (630KB)
Метаданные
5. Рис. 4. Объём нутритивной поддержки и уровень недостаточности питания.

Скачать (799KB)
Метаданные

© Цветков Д.С., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах