Том 23, № 1 (2021)

Обсуждаются клинические варианты поражения почек при подагре, в том числе при бессимптомных нарушениях обмена мочевой кислоты. Представлены фактор риска гиперурикемии и связанного с ней поражения почек, клинические варианты подагрической нефропатии и подходы к ее лечению.

Распространенность сахарного диабета (СД) прогрессивно увеличивается во всем мире. Диабетическая нефропатия (ДН) остается значимой причиной терминальной почечной недостаточности и ассоциирована с высоким риском кардиоваскулярной патологии и смертности. Необходимость применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии для лечения пациентов с развернутыми сосудистыми осложнениями СД и находящихся на стадии терминальной почечной недостаточности имеет существенное социально-экономическое значение, а СД как одна из ведущих причин заболевания почек конкурирует за ограниченные ресурсы здравоохранения. Применение заместительной почечной терапии у пациентов с СД полностью не снимает остроту проблемы, поскольку выживаемость этой категории больных в сравнении с больными с другими почечными заболеваниями остается низкой, в первую очередь из-за сердечно-сосудистой патологии. Гликемический контроль, контроль артериального давления и уровня холестерина в крови, а также использование ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статинов, как показано в многочисленных исследованиях, уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний и замедляют прогрессирование ДН. Таким образом, ведение пациентов с СД и ДН должно осуществляться с помощью комплексной стратегии, направленной на снижение риска прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

В обзоре представлены современные данные о тактике обследования и лечения пациентов с резистентной артериальной гипертензией (РАГ). Распространенность РАГ составляет около 10-15%, при этом значительная часть случаев приходится на долю псевдорезистентности, связанной с низкой приверженностью терапии, нарушением техники измерения артериального давления, а также повышенной жесткостью артерий у пожилых людей. У большинства пациентов с РАГ необходимо исключать вторичные АГ, среди них чаще всего встречаются лекарственные АГ, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, назальных симпатомиметиков, оральных контрацептивов, а также синдром обструктивного апноэ сна и первичный гиперальдостеронизм. Вторичные АГ зачастую протекают малосимптомно, поэтому дообследование показано пациентам без классических признаков, свойственных этим заболеваниям. Фармакотерапия РАГ заключается в назначении высокодозовой комбинации антигипертензивных препаратов. К препаратами 1-й линии (блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты кальция, тиазидные диуретики) прежде всего следует добавлять антагонисты минералокортикоидных рецепторов, которые имеют хорошую доказательную базу (исследования PATHWAY-2, ReHOT), а затем другие препараты резерва. Продолжается изучение интервенционных методов лечения РАГ. На сегодняшней день доказана эффективность ренальной денервации. Продолжается изучение методики амплификации каротидного барорефлекса.

Приведен обзор основных нарушений свертывания крови при коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), которая связана с несколькими гематологическими изменениями. У пациентов с COVID-19 наблюдаются два типичных нарушения гемостаза - это повышенный уровень D-димера и умеренная тромбоцитопения, которые зарегистрированы в более чем 40% случаев. Другие аномалии гемостаза, часто сообщаемые при COVID-19, включали пролонгированное протромбиновое время (ПВ), выраженное также как международное нормализованное отношение, пролонгированное тромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которые являлись типичными острофазовыми реакциями. Пролонгация АЧТВ, ПВ и тромбоцитопения встречаются часто, особенно у пациентов с тяжелым клиническим течением. Высказано предположение, что повышенная концентрация D-димера и удлинение ПВ, АЧТВ связаны с более высокой смертностью у пациентов с COVID-19. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови наблюдается чаще всего в тяжелых случаях COVID-19 (около 2% всех госпитализированных пациентов) и свидетельствует о плохом прогнозе, т.е. о 90% летальности. Остается неясным, может ли SARS-CoV-2 индуцировать антифосфолипидные антитела. Повышенную частоту положительных волчаночных антикоагулянтов наблюдали у пациентов с COVID-19, можно предположить, что все пациенты с COVID-19, у которых обнаружены антифосфолипидные антитела, должны находиться под пристальным наблюдением и получать тромбопрофи-лактику даже без каких-либо тромбоэмболий в анамнезе.

Представлены основные результаты недавно (в 2020 г.) опубликованных клинических исследований, посвященных изучению дополнительных свойств препаратов из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Наиболее значимое среди них - EMPEROR-Reduced, исследование, в котором показано преимущество эмпаглифлозина над плацебо в отношении предотвращения случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации из-за СН у пациентов с хронической СН с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Важная находка этого исследования - это то, что, как и в недавнем похожем по дизайну исследовании с дапаглифлозином - DAPA-HF, преимущество иНГ ЛТ-2 не зависело от наличия или отсутствия сахарного диабета у пациентов. Использование эмпаглифлозина у пациентов с острой СН изучено в пилотном исследовании EMPA-RESPONSE-AHF, в котором хотя и не было различий между плацебо и препаратом по влиянию на события первичной конечной точки, но наблюдалась явная тенденция лучших клинических исходов на фоне эмпаглифлозина через 1 и 2 мес наблюдения. Прием еще одного препарата из группы иНГЛТ-2 - сотаглифлозина - в исследовании SOLOIST-WHF у пациентов с диабетом и недавним ухудшением СН (с любой ФВЛЖ) связан с достоверным снижением неблагоприятных событий. В исследовании VERIT CV еще один иНГЛТ-2, эртуглифлозин, хотя и не влиял на отдаленные исходы у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистым заболеванием, оказался лучше плацебо по предотвращению случаев госпитализации из-за СН. В целом недавно законченные исследования иНГЛТ-2 показывают, что препараты этой группы, которые уже сейчас играют важную роль в лечении пациентов с СН с низкой ФВЛЖ, в будущем могут стать важным компонентом терапии более широкого круга пациентов и влиять на лечение разных типов СН.

Цель. Оценка эффективности и приверженности лечению комбинированной лекарственной формой ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела в сравнении с раздельным приемом препаратов при остром коронарном синдроме у больных с хроническим коронарным синдромом после имплантации коронарного стента. Материалы и методы. В исследование были включены 100 больных, рандомизированных в группы терапии с раздельным приемом оригинальных препаратов клопидогрела Плавикс® («Санофи») и АСК Аспирин® Кардио («Байер») или фиксированной комбинацией воспроизведенного препарата Плагрил® А («Д-р Редди’с Лабораторис Лтд»). Первые 7-10 дней после индексного события все больные находились в стационаре на раздельном приеме препаратов, затем в течение 4 мес амбулаторно получали двойную антитромбоцитарную терапию соответствующими препаратами, последние 2 мес наблюдения пациенты приобретали препараты самостоятельно. Контроль эффективности терапии и приверженности больных лечению осуществлялся по данным клиники, показателям агрегации тромбоцитов и уровней тромбоксана В2 (ТХВ2), салициловой кислоты и метаболита кло-пидогрела (карбоксильная кислота) в крови на 7-й день болезни и через 8 и 16 нед лечения. Результаты. Большинство больных были пожилые (средний возраст 68,3±10,6 года), женщины составляли 35%. Показатели агрегации тромбоцитов в условиях стационара, через 8 и 16 нед между больными, принимавшими раздельную терапию или фиксированную комбинацию, не отличались. Воспроизведенный препарат Плагрил® А подавлял агрегационный ответ сходно с оригинальными препаратами. Исходно, в период рандомизации, концентрации ТХВ2, салициловой кислоты и карбоксильного метаболита клопидогрела в крови были сопоставимы в обеих группах больных (р>0,05). Через 8 нед терапии больные, получавшие Плагрил® А, имели достоверно более низкие значения ТХВ2 по сравнению с раздельным приемом Плавикса и Аспирина Кардио, составляя 0,1±0,05 нг/мл против 0,2±0,23 нг/мл соответственно (р<0,001). Через 16 нед различия сохранялись, а концентрация ТХВ2 достигала 0,28±0,56 нг/мл против 0,43±0,48 нг/мл соответственно (р=0,006). Различий по содержанию салициловой кислоты и карбоксильного метаболита клопидогрела в крови между группами больных на всем периоде исследований не выявлено. Приверженность антитромбоцитарной терапии на этапе стационарного лечения составляла 100%. В первые 8 нед наблюдалось ее снижение до 74,5%, а через 16 нед - до 71,5%. При раздельном назначении приема препаратов чаще их пропуск касался АСК, что наблюдалось в 21,2% случаев, в то время как клопидогрел пропускали только 5% больных. Заключение. Плагрил® А биоэквивалентен и сравним по эффективности с оригинальным АСК и клопидогрелом, принимаемым раздельно, по воздействию на активность тромбоцитов и уровень метаболита клопидогрела в крови. Приверженность больных с острым коронарным синдромом и хроническим коронарным синдромом приему фиксированной комбинация клопидогрела и АСК достоверно выше, чем при раздельном приеме этих препаратов, как на этапах бесплатного лечения, так и при самостоятельной покупке препаратов.

Эффективный контроль уровня артериального давления (АД) остается актуальной проблемой: согласно результатам многоцентрового исследования ЭССЭ-РФ, его достигают лишь 11,3% женщин и 7,6% мужчин. При этом неадекватное лечение артериальной гипертензии (АГ) зачастую приводит к клинически значимому повышению АД без признаков поражения органов-мишеней. Лечение таких пациентов проводится в амбулаторных условиях и требует назначения пероральной антигипертензивной терапии в соответствии с современным алгоритмом медикаментозного лечения АГ. Необходимо также назначить лекарственные препараты для последующего длительного контроля уровня АД, если пациент ранее их не принимал, или оптимизировать данный вид терапии, если исходно она была неадекватной. В статье представлен разбор клинического случая, который демонстрирует, что своевременное индивидуально подобранное лечение неконтролируемой АГ приводит к стабилизации состояния больного. Важнейшее значение имеет обучение пациента приемам самостоятельного купирования эпизодов повышения АД. Возможности современных фармакологических препаратов позволяют достичь основной цели лечения - улучшить прогноз жизни благодаря как удержанию значений АД на целевом уровне, так и положительному влиянию на другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертензия является главным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость, в том числе хроническую сердечную недостаточность, и смертность, составляя более 45%. К ведущим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний также относят нарушение липидного и углеводного обмена. Современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний включает назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II. В настоящей статье представлен обзор литературных данных по эффективности, профилю безопасности кандесартана, высокой приверженности данному препарату больных артериальной гипертензией, с хронической сердечной недостаточностью, нарушением углеводного и липидного обмена. Подчеркивается преимущество кандесартана в сравнении с другими представителями этой группы препаратов в профилактике развития хронической сердечной недостаточности согласно крупномасштабным международным рандомизированным исследованиям.

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности трудоспособного населения. Последние десятилетия все большее внимание привлекает, как причина прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбозов, вялотекущий хронический воспалительный процесс. Высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) признан независимым маркером риска сердечно-сосудистых заболеваний, по значению сопоставимым с холестерином или артериальным давлением. Цель. Определение уровней вчСРБ в группе исходно здоровых работающих мужчин молодого и среднего возраста. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 349 мужчин в возрасте от 28 до 56 лет, проходящих периодический медицинский осмотр на базе Центра диагностики и реабилитации ООО «Газпром трансгаз Москва» с ноября 2018 г. по февраль 2020 г. Обследование проводилось согласно профессии работника по приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 №302н. Дополнительно выполнялся анализ крови на вчСРБ. Результаты. Повышение вчСРБ>2 мг/л выявлено у 26,7% обследованных мужчин. В подавляющем большинстве случаев (89,2%) повышение СРБ было от 2 до 5 мг/л, в 7,5% случаев - от 5 до 10 мг/л и только у 3,2% превысило 10 мг/л. У всех пациентов с повышенным уровнем вчСРБ больше признаки острой воспалительной реакции отсутствовали. Выявлена прямая корреляция уровня вчСРБ с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, увеличивающаяся с возрастом. В динамике уровень вчСРБ был оценен у 151 мужчины, исходно повышение >2 мг/л отмечалось у 28,5%, а через год - у 23,2%. При оценке абсолютных чисел концентрации биомаркера увеличение этого показателя через год было зафиксировано у 45,3% мужчин. Заключение. Высокая встречаемость повышенных базальных уровней вчСРБ в группе относительно здоровых трудоспособных мужчин молодого и среднего возраста, тенденция к увеличению этого показателя через год у 45,3% мужчин делают целесообразным включение в скрининговые программы и стандарты проведения профосмотров рутинное измерение базальной концентрации вчСРБ у мужчин старше 40 лет.