Том 21, № 5 (2019)
Статьи
К юбилею академика Евгения Ивановича Чазова
Аннотация
10 июня 2019 г. академику Евгению Ивановичу Чазову исполнилось 90 лет. Евгений Иванович - человек, заложивший основы доказательной медицины, с его деятельностью связан настоящий прорыв в теоретической и практической кардиологии, он является вдохновителем и организатором высокоэффективной структуры специализированной помощи кардиологическим больным, создания лекарств и реабилитационных программ.
Consilium Medicum. 2019;21(5):9-10
9-10
Клиническое значение органопротективных свойств антигипертензивных препаратов в новых рекомендациях по артериальной гипертонии: возможности антагонистов кальция и диуретиков
Аннотация
На сегодняшний день общепризнанным и доказанным фактом является важнейшая клинико-прогностическая значимость поражения органов, обусловленного артериальной гипертонией (АГ), а также необходимость коррекции этих структурно-функциональных нарушений с помощью антигипертензивных препаратов. В обновленных Европейских и Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ вновь обращается особое внимание на высокую распространенность данного заболевания. Кроме того, в этих документах подчеркивается приоритетность комбинированной антигипертензивной терапии, включающей в себя помимо блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы антагонисты кальция и диуретики как терапии 1-й линии, показанной к назначению большинству пациентов с АГ. В фокусе рекомендаций также находится важность поражения органов-мишеней в качестве фактора, обусловливающего существенное увеличение бремени сердечно-сосудистого риска для пациента и играющего одну из основополагающих прогностических ролей в развитии фатальных и нефатальных осложнений. В этой связи целесообразно указать на мощные органопротективные свойства тиазидоподобного диуретика индапамида и дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина и их уникальные фармакологические свойства, выгодно выделяющие каждый из данных антигипертензивных препаратов внутри своего класса и позволяющие обеспечить защиту всех органов-мишеней АГ. Результаты рандомизированных клинических исследований не только свидетельствуют о способности индапамида и нитрендипина предотвращать развитие поражения органов-мишеней, но и демонстрируют их высокий потенциал в регрессе таких нарушений, вызванных АГ, что в свою очередь позволяет говорить о снижении сердечно-сосудистого риска и улучшении прогноза для пациента на фоне применения данных препаратов и расширяет возможности практикующих врачей в органопротекции при антигипертензивной терапии.
Consilium Medicum. 2019;21(5):11-18
11-18
Антигипертензивная эффективность и приверженность лечению фиксированной комбинацией препаратов у амбулаторных пациентов в возрасте 50-65 лет с неконтролируемой артериальной гипертензией
Аннотация
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире и является ведущей причиной серьезных осложнений со стороны многих органов. На сегодняшний день не существует клинических рекомендаций по выбору лекарственной терапии у мужчин и женщин, что послужило основанием для проведения данного исследования. Цель. Изучение антигипертензивной эффективности и приверженности лечению фиксированной комбинацией амлодипина, индапамида и периндоприла у пациентов с неконтролируемой АГ в возрасте 50-65 лет. Материалы и методы. Критерии включения: амбулаторные пациенты, возраст 50-65 лет, АГ 2-3-й степени, недостижение целевых значений артериального давления (АД) на двойной антигипертензивной комбинации. Исходно и через 3 мес лечения проводили сбор жалоб, анамнеза, определяли антропометрические показатели, приверженность лечению и качество жизни, суточное мониторирование АД. Результаты. На фоне 12-недельной терапии наблюдалось снижение у мужчин систолического АД (САД) с 171,8±8,1 до 132,7±8,3 мм рт. ст. (р<0,001), диастолического АД (ДАД) - с 101,9±5,1 до 81,1±3,7 мм рт. ст. (р<0,001); у женщин - с 171,3±3,3 до 130,1±0,5 мм рт. ст. (р<0,001) и с 100,5±1,6 до 80,3±1,1 (р<0,001) соответственно. Целевые значения АД достигнуты у всех женщин и у 94% мужчин. Применение тройной фиксированной комбинации препаратов способствовало улучшению дневного и ночного уровня САД и ДАД, вариабельности АД по данным суточного мониторирования АД как у мужчин (p<0,001), так и у женщин (p<0,001). Улучшение приверженности лечению отмечено у 31,2% мужчин (p=0,001) и у 45% женщин (p<0,001). У женщин этому способствовал регулярный прием препарата (p=0,001, r=0,88), у мужчин - прием дозы 5 мг + 1,25 мг + 4 мг (p=0,019, r=0,32). Повышение приверженности лечению коррелировало с улучшением суточной вариабельности ДАД как у женщин (p=0,026, r=0,35), так и у мужчин (p=0,028, r=-0,31). Лечение тройной фиксированной комбинацией препаратов приводило к улучшению показателей, охватывающих практически все составляющие качества жизни у женщин, и физической составляющей - у мужчин. Заключение. Применение фиксированной комбинации амлодипина, индапамида, периндоприла у пациентов с неконтролируемой АГ обладает высокой антигипертензивной эффективностью, позволяя достичь целевых уровней АД на фоне 12-недельной терапии у 100% женщин и у 94% мужчин, повышения приверженности лечению при удовлетворительном профиле безопасности и метаболической нейтральности, что позволяет рассматривать данную комбинацию в качестве препарата выбора при неконтролируемой АГ как у мужчин, так и у женщин.
Consilium Medicum. 2019;21(5):19-26
19-26
Ацетилсалициловая кислота при вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений
Аннотация
Развитие симптоматики сосудистого заболевания существенно повышает риск атеротромботических осложнений. Несмотря на появление новых антитромбоцитарных препаратов, для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ацетилсалициловая кислота (АСК) остается базовым антиагрегантом. При вторичной профилактике польза низких (75-100 мг) и средних (150-325 мг) доз АСК убедительно доказана. Сравнение антитромбоцитарной эффективности низких доз разных форм АСК показало, что кишечнорастворимое покрытие замедляет высвобождение и абсорбцию АСК. В отличие от обычной АСК, после первой дозы кишечнорастворимой формы степень ацетилирования циклооксигеназы-1 не достигает максимального значения. Однако при повторном ежедневном приеме ацетилирование тромбоцитарной циклооксигеназы кумулирует и приводит к достаточному угнетению ее активности и ингибированию функции тромбоцитов к 6-му дню. Проблемой длительного использования АСК для профилактики сердечно-сосудистых событий являются увеличение частоты гастротоксических побочных явлений и повышение риска больших кровотечений. Большинство проведенных исследований не выявили достоверного снижения риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении специальных форм АСК. Основную роль в развитии токсического действия АСК на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта отводят системным механизмам.
Consilium Medicum. 2019;21(5):28-31
28-31
33-37
Возможности достижения целевых уровней липидов с помощью комбинированной терапии статинами и эзетимибом
Аннотация
В статье рассматриваются вопросы достижения целевых значений липидов при использовании различных режимов гиполипидемической терапии. Применение комбинации низких/средних доз статинов и эзетимиба действует посредством комплементарных механизмов: снижение внутриклеточной концентрации холестерина с усилением захвата холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) гепатоцитами (статины) и снижение абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб). Это позволяет добиться снижения ХС ЛПНП на 45-65%. Кроме того, комбинированная терапия с использованием статина и эзетимиба является безопасной и экономически обоснованной. Комбинация статина и эзетимиба позволяет более эффективно достигать целевых значений липидов в сравнении с монотерапией статином. Так, среди пациентов, принимающих комбинированную терапию, достижение целевых значений ХС ЛПНП наблюдается более чем в 70% случаев. Добавление эзетимиба к статину ассоциируется с увеличением вероятности достижения целевых значений ХС ЛПНП в 2,5-3,2 раза. В соответствии с актуальными международными рекомендациями назначение эзетимиба возможно как в режиме монотерапии (при непереносимости статинов), так и в составе комбинированной терапии. В рамках комбинированной гиполипидемической терапии назначение эзетимиба рекомендуется в дополнение к статину (on top) в случае недостижения целевых значений липидов. Добавление эзетимиба в дозе 10 мг/сут к терапии статинами может быть рекомендовано у большинства больных высокого и очень высокого риска, если в течение 4-12 нед после начала терапии оптимальными стартовыми дозировками статинов не достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП. Воспроизведенный (генерический) препарат эзетимиба Отрио, таблетки 10 мг (АО «Акрихин», Россия) биоэквивалентен оригинальному препарату Эзетрол® 10 мг («Шеринг-Плау Лабо Н.В.», Бельгия). Применение препарата Отрио в комбинации с различными статинами позволит сделать комбинированную терапию гиперхолестеринемий более доступной и увеличит частоту достижения целевых уровней липидов у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (в том числе при семейной гиперхолестеринемии, хронической болезни почек и сахарном диабете 2-го типа).
Consilium Medicum. 2019;21(5):38-42
38-42
Клинические рекомендации и мнение экспертов по применению антиаритмических препаратов в реальной практике
Аннотация
В статье дана информация только о широко применяемых в российской клинической практике антиаритмических препаратах, к которым относятся пропафенон, амиодарон, соталол, лаппаконитин. По каждому из препаратов существует определенное количество исследований, в которых оценивалась не только эффективность, но и безопасность их назначения. С одной стороны, лечение аритмий в клинической практике традиционно считается непростой задачей из-за обилия разновидностей аритмий, порой высокой агрессивности антиаритмиков с возможностью развития проаритмогенных и экстракардиальных осложнений. С другой - перед нами часто коморбидный пациент, имеющий не только выраженную структурную патологию сердца, но и другие сопутствующие состояния, что следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения того или иного нарушения ритма сердца. Необходимо помнить, что основным соображением назначения антиаритмических препаратов всегда должно являться равновесие между эффективностью и безопасностью лекарственного средства, поскольку надо четко представлять себе цель лечения и соблюдать все меры предосторожности во избежание еще больших проблем, чем та, по поводу которой проводится терапия.
Consilium Medicum. 2019;21(5):43-50
43-50
Комплексный подход к лечению пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Место ривароксабана
Аннотация
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца, взаимосвязанное со старением. Диагностика ФП требует документирования эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы. Профилактика инсульта имеет первостепенное значение у пациентов с ФП. Неклапанная ФП увеличивает риск инсульта в 3-5 раз, особенно у пожилых пациентов, создавая значительную нагрузку на систему здравоохранения, отрицательно влияет на качество жизни пациентов. Основные принципы ведения пациентов с ФП: контроль частоты и/или ритма для обеспечения стабильной гемодинамики и облегчения симптомов; оценка и коррекция факторов, способствующих развитию, поддержанию и рецидивированию ФП; оценка риска тромбоэмболических осложнений (инсульта) и назначение антикоагулянтной терапии. Использование оральных антикоагулянтов показано у всех пациентов с неклапанной ФП, кроме пациентов с низким риском инсульта на основании шкалы CHA2DS2-VASc или при наличии абсолютных противопоказаний к приему антикоагулянтной терапии. В настоящее время имеются данные научных исследований, иллюстрирующие относительные преимущества представителей нового подкласса пероральных антикоагулянтов, например высокоселективного прямого ингибитора фактора Ха - ривароксабана (Ксарелто), обладающего рядом клинических и практических преимуществ по сравнению со стандартной терапией при лечении пожилых пациентов с неклапанной ФП.
Consilium Medicum. 2019;21(5):51-56
51-56
Желудочковые аритмии при хронической сердечной недостаточности: особенности лечения и возможности улучшения прогноза
Аннотация
Желудочковые нарушения ритма сердца часто осложняют течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и являются одной из основных причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В статье представлены современные данные по ведению больных с ХСН с «потенциально опасными» желудочковыми аритмиями, медикаментозные и немедикаментозные методы первичной профилактики ВСС, включая применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и кардиальной ресинхронизирующей терапии. Важное место в представленной работе отведено лечению устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и улучшению прогноза при жизнеопасных желудочковых аритмиях (ЖТ/фибрилляция желудочков - ФЖ): показания к использованию антиаритмиков III класса, ИКД и катетерной аблации. Отмечено, что для больных с ХСН, имеющих устойчивую ЖТ или выживших после остановки кровообращения (ФЖ), оптимальным лечением является имплантация КД, а не фармакотерапия. В основе изложенного материала лежат данные современных международных рекомендаций (ESC, AHA/ACC/HRS) по лечению ХСН, желудочковых нарушений ритма сердца и профилактике ВСС, а также результаты ряда контролируемых исследований и собственный клинический опыт лечения аритмий.
Consilium Medicum. 2019;21(5):57-61
57-61
Лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT: распространенность, факторы риска, лечение и профилактика
Аннотация
Удлинение интервала QT - одна из наиболее острых проблем, стоящих на повестке дня в научных и практических медицинских сообществах. Известно, что удлинение интервала QT является фактором риска и предиктором развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, в том числе тахикардии типа пируэт, способной к трансформации в фибрилляцию желудочков с развитием летального исхода. Среди причин, способствующих развитию приобретенного удлинения интервала QT, лидирует его лекарственная обусловленность. В настоящее время большинство групп лекарственных средств имеют представителей, влияющих на продолжительность интервала QT: антипсихотики, антидепрессанты, антиаритмики, антибактериальные, противогрибковые и противоопухолевые препараты, диуретики (кроме калийсберегающих) и др. Развитию клинически-значимого удлинения QT, в том числе с фатальным исходом, способствуют определенные факторы риска, к которым относят женский пол, старший возраст, наследственную обусловленность, наличие структурной патологии сердца, заболевания печени и/или почек, а также брадикардию, нарушения электролитного обмена, лекарственные взаимодействия (использование одновременно 2 QT-удлиняющих лекарственных средств и более, препаратов с QT-удлиняющим действием в комбинации с препаратами, замедляющими их метаболизм и/или нарушающими электролитный обмен, и/или нарушающими функцию печени/почек), передозировку QT-удлиняющих лекарственных средств. Основными условиями профилактики лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT являются, с одной стороны, отказ от использования препаратов с данным побочным эффектом, при невозможности - выбор наиболее безопасного в минимально эффективной дозировке. С другой стороны, важным элементом профилактики являются мониторирование и коррекция факторов риска удлинения интервала QT, а также - электрокардиографический контроль. При развитии лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT необходима немедленная отмена всех подозрительных в этом отношении препаратов. Возможность их возвращения в состав терапии следует рассматривать только после нормализации продолжительности интервала QT.
Consilium Medicum. 2019;21(5):62-67
62-67
Современные аспекты лечения сахарного диабета 2-го типа в кардиологической практике (в свете консенсуса EASD/ADA и отечественных рекомендаций)
Аннотация
В настоящей статье представлена актуальность проблемы диагностики и лечения больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в связи с неуклонным ростом этого заболевания и его осложнений. Хроническая гипергликемия - это ведущий фактор развития сердечно-сосудистых осложнений с повреждением органов зрения, почек, сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей, являющихся причиной инвалидизации, смертности больных с СД 2-го типа и определяет его социальную значимость. В статье приводится определение понятия и классификации СД, описываются диагностические критерии СД 2-го типа и других нарушений гликемии. Подчеркивается, что гликированный гемоглобин (6,5% и выше) является диагностическим критерием СД 2-го типа. Особое внимание уделяется самоконтролю гликемии с помощью глюкометра Контур™ Плюс Уан (Contour™ Plus One), отличием которого является возможность синхронизации с мобильным приложением Контур™ Диабитис. Определены терапевтические цели СД 2-го типа согласно консенсусу ADA/EASD-2018 (Американская диабетическая ассоциация/Европейская ассоциация по изучению СД) и алгоритмам Российской ассоциации эндокринологов (2019 г.). Даны рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов в определенных клинических ситуациях с учетом их рациональных комбинаций. Описаны особые преимущества ведения больных согласно отечественным рекомендациям.
Consilium Medicum. 2019;21(5):69-77
69-77
Эффективность и безопасность длительного применения пролонгированных бронходилататоров у больных с кардиопульмональной патологией и хронической сердечной недостаточностью
Аннотация
Важной проблемой в реальной клинической практике является коррекция бронхообструктивного синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Цель. Изучение безопасности и эффективности длительного назначения тиотропия бромида и индакатерола в составе базисной терапии больных с ХСН II-III функционального класса и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Материалы и методы. Исследование включало 2 этапа: на I этапе наблюдения включены 110 больных, получавших базисную терапию ХСН и ХОБЛ в течение 6 мес; на II (продолжительностью 6-18 мес) в исследовании приняли участие 81 пациент, разделенные на 3 группы по приему бронхолитика: 1-я (n=29) получала в составе комплексной терапии тиотропия бромид, 2-я (n=27) - индакатерол, а 3-я (n=25) - комбинацию тиотропия и индакатерола. Исходно и через 6-18 мес проводилась оценка клинического состояния, степени тяжести ХСН и ХОБЛ по данным опросников качества жизни, переносимости физической нагрузки в тесте с 6-минутной ходьбой, динамики показателей эхокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, функции внешнего дыхания. Группу сравнения составили 29 больных, выбывших после 6-месячного наблюдения из исследования. Результаты. Длительное применение тиотропия и индакатерола и их комбинации в составе терапии больных с ХСН II-III функционального класса в сочетании с ХОБЛ является эффективным и безопасным, способствует улучшению качества жизни, уменьшению числа и продолжительности эпизодов ишемии, положительным изменениям показателей внутрисердечной гемодинамики, стабилизирует параметры спирометрии и улучшает прогноз.
Consilium Medicum. 2019;21(5):78-83
78-83
Кардиоваскулярные заболевания, качество жизни и комплаентность в структуре нейросетевой прогностической модели осложнений у реципиентов печени
Аннотация
Цель. Анализ кардиоваскулярных заболеваний, нарушений липидного обмена, уровня комплаентности и качества жизни реципиентов печени с последующей разработкой индивидуального подхода прогнозирования осложнений посредством использования искусственной нейронной сети. Материалы и методы. В ретроспективной части исследования сформирована база данных первичной документации 135 пациентов (81 мужчина и 54 женщины), которым проведена ортотопическая трансплантация печени (ОТП) в ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара. В данной статье проанализированы сердечно-сосудистый статус реципиентов до и через 4 года после трансплантации печени, а также нарушения липидного и углеводного обменов через 6, 12, 24, 36 и 48 мес с помощью программы Statistica 10.0 (Tibco, USA). В проспективной части проведено анкетирование пациентов о комплаентности и качестве жизни. Созданная база данных о реципиентах использовалась для построения моделей нейронных сетей в программном модуле в среде программирования Microsoft Visual C# 2015 для прогноза осложнений у реципиентов печени по объединенной конечной точке осложнений - гепатит трансплантата, тромбоз, наличие опухолей и эпизоды отторжения трансплантата. Результаты. Уровень общего холестерина составил 3,6±1,6 ммоль/л до трансплантации, через 6 мес, 12 мес, 2, 3 и 4 года увеличение составило 16,7, 19,4, 27,8, 38,9 и 38,9% соответственно. Динамика триглицеридов: в сравнении с исходным уровнем до трансплантации - увеличение на 29,3, 41,7, 36,7, 52,2, 43,0% через 6 мес, 1 год, 2 года, 3 года и 4 года соответственно. Уровень липопротеидов низкой плотности до операции - 2,3±1,4 ммоль/л, увеличение через 2 года на 8,7%, через 3 и 4 года на 21,7 и 26,1% соответственно. До трансплантации артериальная гипертензия верифицирована у 21,5% с увеличением за период наблюдения до 29,6%. Сахарный диабет до трансплантации печени верифицирован у 14,4% пациентов, спустя 4 года - в 22,7% случаев. Через 4 года после трансплантации печени число пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью увеличилось на 27,4 и 20,7%. Как у женщин, так и у мужчин-реципиентов печени отмечена низкая комплаентность к лечению по опроснику Мориски-Грина. Наибольшее отличие реципиентов и здоровых при оценке качества жизни отмечалось по шкалам «физическое функционирование» - на 31,3%, «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», - на 60,8%, «общее состояние здоровья» - на 33,4%, «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», - на 52,9%. Показатели кардиоваскулярного статуса реципиентов печени, комплаентности и качества жизни включены в искусственные нейронные сети в программе «Прогнозирование осложнений у реципиентов печени» с общей прогностической способностью сети 98,49%. Заключение. У реципиентов печени увеличивается частота встречаемости кардиоваскулярных заболеваний, сахарного диабета и нарушений липидного обмена в сравнении с периодом до трансплантации. Исследование комплаентности, качества жизни, а также сформированный массив клинико-лабораторных и инструментальных данных о пациентах до трансплантации и по пяти временным периодам после трансплантации позволили с помощью искусственной нейронной сети создать программу «Прогнозирование осложнений у реципиентов печени», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019614005.
Consilium Medicum. 2019;21(5):84-90
84-90
Выбор оптимального пути конверсии, обусловленной комплексной анатомией артерий верхней конечности при правом трансрадиальном доступе, по данным открытого регистра COMPAAS (COMPlex Anatomy of Arteries and Symmetry)
Аннотация
Обоснование. Сложная анатомия артерий верхних конечностей является наиболее частой причиной осложнений и вынужденного перехода доступа при правом трансрадиальном доступе. Цель. Изучить частоту симметричности сложной анатомии артерий верхних конечностей для выбора оптимального и безопасного пути конверсии доступа в случае вынужденного отказа от правого радиального доступа. Материал и методы. В период с января 2018 по январь 2019 г. в открытый регистр COMPAAS были включены и проанализированы 127 пациентов со 157 вариантами сложной анатомии артерий правой верхней конечности: высокая бифуркация лучевой артерии (84); полная петля или извитость (66) и футлярный кальциноз артерий предплечья (7). Анатомия артерий контралатеральной левой верхней конечности была изучена на основании ангиографических данных. Результаты. Частота симметричности высокой бифуркации a. radialis на уровне a. brachialis была выявлена в 20,9% (13/62); симметричность бифуркации на уровне a. axillaris была выявлена в 2 раза реже - в 9% (2/22). Полная петля или резкая извитость на обеих руках была выявлена в 54% случаев, кроме того, в 25% случаев извитая a. radialis была ассоциирована с высокой бифуркацией. Симметричность при футлярном кальцинозе артерий верхних конечностей была максимально высокой и составила 85,7%. Заключение. При выявлении выраженного кальциноза или резкой извитости высокоотходящей a. radialis на правой руке мы рекомендуем выполнять конверсию доступа на бедренную артерию в связи с высокой вероятностью симметрии этих проявлений на левой верхней конечности. При высоком отхождении правой лучевой артерии вероятность повторения анатомии на левой руке составляет 7-20% и зависит от уровня бифуркации.
Consilium Medicum. 2019;21(5):92-98
92-98