Том 10, № 3 (2016)

Данная статья представляет собой обзор современных зачастую противоречивых представлений о роли эпидуральной анальгезии в анестезиологическом обеспечении пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства. Проведен критический анализ аргументов противников широкого применения эпидуральной анальгезии, предлагающих заменить ее малоинвазивными методиками, в частности инфильтрационной анальгезией местными анестетиками. Приведены убедительные доказательства в пользу того, что продленная эпидуральная анальгезия продолжает оставаться методом выбора при открытых обширных торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов групп высокого риска.

Предполагается, что одним из факторов высокой частоты послеоперационных осложнений у родильниц с ожирением является внутрибрюшная гипертензия (ВБГ). Цель работы заключалась в оценке динамики внутрибрюшного давления (ВБД) у родильниц с ожирением в зависимости от метода послеоперационного обезболивания. Обследовано 136 пациенток, разделенных на 4 группы: контрольная группа - исходный индекс массы тела (ИМТ) от 18,5 до 24,9 кг/м2, 2-я группа - пациентки с ожирением I степени (n = 40); 3-я группа - с ожирением II степени (n = 35); 4-я группа - с ожирением III степени (n = 21). Все пациентки разделены на 2 подгруппы - послеоперационное обезболивание с применением опиоидов и применением продленной эпидуральной анальгезии (ЭА). Исследовались сроки восстановления перистальтики кишечника, самостоятельного отхождения газов, выраженность тошноты, динамика ВБД и комплайнс передней брюшной стенки. Послеоперационная динамика ВБД сопряжена с моторной функцией кишечника, которая зависела от исходного уровня ВБД. Парез кишечника диагностировался чаще при уровне ВБД более 95% перцентиля - для пациенток контрольной группы более 20 мм рт.ст., для пациенток с ожирением более 23 мм рт.ст., регистрируемого до начала операции. При развитии пареза кишечника динамика ВБД в течение 3 послеоперационных сут практически отсутствовала (Δ ВБД = 2,55 ± 1,28 мм рт.ст.). Послеоперационная ЭА, по сравнению с применением наркотических анальгетиков, достоверно снижала ВБД в течение первых послеоперационных сут, что предотвращало развитие его пареза кишечника (RR 0,47; 95% CI: 0,24-0,83), снижало частоту послеоперационной тошноты (RR 0,47; 95% CI: 0,18-1,21), позволяло быстрее снизить уровень ВБД в последующие сут послеоперационного периода (на 59,7%, по сравнению с эффектом опиоидов). Метод послеоперационного обезболивания влияет на динамику ВБД. ЭА является методом выбора послеоперационной анальгезии у родильниц с ожирением и исходно высоким уровнем ВБД.

В работе проанализировано влияние различных схем периоперационного обезболивания на выраженность послеоперационной тошноты и рвоты у амбулаторных пациентов. В исследование включено 100 наблюдений унилатеральной флебэктомии под анестезией пропофолом на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом 2:1, рандомизированных между 4 группами по 25 пациентов, отличавшихся схемой анальгезии; перед интубацией трахеи все пациенты получали 100 мкг фентанила. Пациентам 1-й группы проводили инфузию фентанила, во 2-й - обезболивание так же фентанилом, но перед операцией в/в вводили 100 мг кетопрофена. В оставшихся 2 группах схема анальгезии включала периоперационную инфузию аденозинтрифосфата натрия, причем у пациентов 4-й она была усилена предварительным введением 100 мг кетопрофена. Было выявлено, что при равной анальгетической эффективности всех 4 схем применение кетопрофена увеличивало продолжительность и тяжесть послеоперационной тошноты и рвоты, но не влияло на частоту этого осложнения.

Развитие системной токсичности местными анестетиками может быстро приводить к тяжелой брадикардии и гипотензии, вплоть до остановки кровообращения. Представленные клинические рекомендации разработаны с целью оптимизации медицинской помощи и включены в перечень обязательных клинических протоколов согласно Хельсинкской декларации по безопасности пациентов в анестезиологии. В предлагаемом обзоре обобщены основные механизмы возникновения токсических реакций при использовании местных анестетиков. В рекомендациях изложены критерии и признаки развития системной токсичности, даны рекомендации по ее профилактике. Описаны алгоритм действий и дозировки рекомендуемых препаратов. Приведен протокол интенсивной терапии системной токсичности местными анестетиками, включающий использование жировой эмульсии.