Том 23, № 3-6 (2018)

Введение. Хирургическое лечение онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и на сегодняшний день остаётся предметом дискуссий. Материалы и методы. В исследование включено 170 оперированных онкологических больных. У большинства пациентов с тяжёлым сопутствующим ССЗ была ИБС - в 133 (78,2%) наблюдениях. Симультанные операции выполнены у 32 (18,8%), поэтапная тактика определена у 138 (81,2%) больных. Изучена частота развития осложнений и летальность. Определена профилактическая эффективность хирургического лечения тяжёлых сопутствующих ССЗ. Проанализированы причины смерти в отдалённые сроки. Рассчитана 3- и 5-летняя выживаемость методом Kaplan-Meier. Результаты. Частота развития осложнений и летальность у радикально оперированных онкологических больных составили 55,3 и 4,1% соответственно. Большая частота развития осложнений зафиксирована при выполнении симультанных операций по сравнению с поэтапной тактикой - в 60 и 52,6% соответственно (р>0,05). Профилактическая эффективность хирургического лечения тяжёлых сопутствующих ССЗ в целом составила 92,4%. Наилучшим вариантом профилактической реваскуляризации миокарда было коронарное шунтирование (КШ), выполненное первым этапом. В отдалённые сроки ведущей причиной смерти радикально оперированных больных было прогрессирование опухолевого процесса - 31,7% и гораздо реже ССЗ - 9,8% (р =0,001), 3- и 5-летняя выживаемость составили 59 и 46% соответственно. Выводы. Хирургическое лечение тяжёлых сопутствующих ССЗ у онкологических больных является высокоэффективным методом профилактики развития тяжёлых сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений. Поэтапная тактика сопровождается меньшей частотой развития осложнений. У отобранной группы пациентов может быть произведена симультанная операция с минимальным риском. В отдалённые сроки ведущими факторами, влияющими на 3- и 5-летнюю выживаемость, были радикализм выполненной операции и распространённость опухолевого процесса.

Данные мировой онкологической статистики показывают, что рак поджелудочной железы находится на 4-м месте в мире по смертности у мужчин и женщин, имея самую низкую 5-летнюю продолжительность жизни среди гастроинтестинальных опухолей со средней медианой выживаемости не более 6 мес. Наряду с ним злокачественные новообразования желчевыводящей системы являются редкой по частоте встречаемости нозологической группой заболеваний, которые, однако, находятся на 2-м месте по уровню злокачественности среди новообразований печени. Обе нозологии в абсолютном большинстве не подвержены радикальному лечению, являясь объектом паллиативного лечения вследствие поздней диагностики. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, основным методом лечения данной нозологии остаётся хирургический. Однако на момент выявления и постановки диагноза менее 20% пациентов имеют резектабельный процесс, и, более того, даже пациенты с резектабельной опухолью часто не подвергаются радикальному хирургическому лечению из-за диссеминации опухоли к моменту операции, что снижает послеоперационную 5-летнюю выживаемость этого рака: до 25-30% пациентов без метастазов в регионарные лимфоузлы и около 10% пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы. Вследствие малой эффективности хирургического метода продолжается поиск новых методов комплексного лечения, новых препаратов и схем химиотерапии, а также режимов лучевой терапии, однако при улучшении методов диагностики онкологических заболеваний за последние 20-25 лет ни прогноз, ни выживаемость пациентов, ни процент ранней диагностики рака поджелудочной железы значимо не улучшились. Новым и перспективным методом лечения злокачественных новообразований поджелудочной железы и желчевыводящей системы является фотодинамическая терапия (ФДТ), несомненным преимуществом которой является низкая токсичность, избирательное воздействие лишь на раковые клетки на фундаментальном уровне, способствуя в зависимости от длительности воздействия их аутофагии, апоптозу или некрозу. И хотя у ФДТ имеются и недостатки, связанные как с побочными эффектами ФДТ, такими как гастроинтестинальные кровотечения, обструкция ДПК и геморрагические панкреонекрозы, так и с недостаточной изученностью и отсутствием чётких рекомендаций, ФДТ, безусловно, является перспективным методом в радикальной и паллиативной комплексной терапии злокачественных новообразований поджелудочной железы и желчевыводящей системы, требующим дальнейшего изучения.

Анализируется тактика ведения больных с механической желтухой опухолевого генеза у 2 нозологически сопоставимых групп больных. У 1-й группы, составившей 716 больных, было проведено комплексное лечение осложнений с применением миниинвазивных вмешательств в рентгенангиографическом блоке, в то время как у 2-й группы больных, составившей 1301 больного, было проведено комплексное лечение осложнений без применения миниинвазивных вмешательств. На фоне активного внедрения миниинвазивных вмешательств у 1-й группы больных на диагностическом этапе (анте- и ретроградная холангиографии) и на лечебном этапе выполнения различных миниинвазивных вмешательств по декомпрессии желчевыводящих протоков с целью устранения осложнений злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны как с целью паллиативного лечения, так и с целью подготовки к радикальному хирургическому лечению, установлено уменьшение количества выполненных открытых билиодигестивных анастамозов с целью ликвидации механической желтухи, что уменьшило частоту послеоперационных осложнений и летальность, улучшение качества жизни пациентов, которым не показано радикальное оперативное лечение; увеличение числа радикальных операций по удалению злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны.

Метастатическая меланома кожи (ММК) является настоящей проблемой с плохим прогнозом. Пациентам предлагается лечение таргетными и иммуноонкологическими препаратами. Хирургическому лечению отводится большая роль в комбинированном лечении. На практике приходится полагаться на единичные клинические случаи, классифицировать пациентов в индивидуальные схожие сценарии, чтобы замедлить развитие заболевания, перевести в управляемое состояние, выиграть время. Реальные цепочки терапии отличаются в каждом конкретном случае. Однако необходимы дополнительные исследования для определения оптимальной комбинации и последовательности лечения, чтобы максимизировать преимущества различных вариантов лечения, важен отбор наиболее подходящих пациентов для терапии. Таким образом, данный вариант не только возможен, но и может являться способом получения доказательств эффективных индивидуальных подходов лечения для пациентов с ММК. Материалы и методы. Пациентка Б., 30 лет, с меланомой кожи спины оперирована в отделении хирургии опухолей кожи и мягких тканей. После выявления прогрессирования заболевания к пациентке были применены: хирургический метод, лучевая (ЛТ), комбинированная таргетная терапия с полным ответом. При полном устойчивом ответе проводилась терапия PD-1-ингибиторами с последующим прогрессированием заболевания, потребовавшим возврата к комбинированной таргетной терапии с получением полного терапевтического ответа. Результаты. Персонализированная терапия пациентки с ММК привела к увеличению общей продолжительности и качества жизни. Дважды получен полный ответ на комбинированную таргетную терапию после хирургического лечения, ЛТ, иммунотерапии (интерфероном-α2b) и лечения ингибиторами контрольных точек. Заключение. У пациентки удалось достичь полного ответа на существующие зарегистрированные методы лечения, своевременно чередуя их по прямым показаниям. Данный случай можно рассматривать как вариант персонализации лечения с полным ответом, позволивший сохранить пациентке удовлетворительное самочувствие и активный образ жизни, улучшить её качество, дать надежду на полное выздоровление.

Создан роботизированный комплекс с программой для опроса с иллюстрациями (по типу нет ли похожих форм патологии) основных опухолей с портативным USB-микроскопом, встроенным в гибкий шланг и корпус комплекса для передачи на сенсорный экран патологических изменений видимых локализаций (кожи, полости рта). Опрос проведён у 38 пациентов с определённой траекторией для мужчин и женщин на сенсорном экране. Применение роботизированного комплекса позволило заподозрить опухоли кожи, полости рта, щитовидной железы, увеличение лимфатических узлов у 39,4%±1,7%, из которых у 53,4%±1,9 при дальнейшем обследовании онкопатологию удалось подтвердить, в том числе у 2 больных установить меланому и у 4 базалиому. При наличии жалоб со стороны желудка, изжоги или отрыжки с запахом на голодный желудок 17 пациентам выполнен «дыхательный тест» (базальный и с нагрузкой карбамидом) на Гелик-Скане (фирмы «АМА»), встроенном в программу роботизированного комплекса. Изменение цвета в «дыхательных трубках» сканировали с фиксацией на сенсорном экране, у 7 из них обнаружен геликобактериоз выше 10 ед. с нагрузкой. В дальнейшем у 5 пациентов при фиброгастроскопии установлена метаплазия, у 2 - язвенная болезнь желудка и одного из них с малигнизацией. После обследования пациента и обработки результатов программой роботизированного комплекса формировались рекомендации по дальнейшей тактике, направлялись по конфиденциальному интернету к врачу кабинета профилактики.