№ 2 (2023)

В статье представлен обзор современных представлений о формах фето-фетальной трансфузии при монохориальном многоплодии. Освещены диагностические критерии острой фето-фетальной трансфузии при родоразрешении монохориальных диамниотических двоен. Рассмотрены патогенетические механизмы факторов риска развития острой фето-фетальной трансфузии. Подробно обсуждены вопросы дифференциальной диагностики при хронических формах – фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии, а также острых формах фето-фетальной трансфузии – синдроме гибели одного плода из двойни, плаценто-фетальной и острой фето-фетальной трансфузии.

В настоящее время не определена возможность прогнозирования и предотвращения развития острой фето-фетальной трансфузии в родах, однако предполагается, что изменения паттернов кардиотокографической кривой сердечного ритма могут позволить в ряде случаев заподозрить специфические нарушения и принять решение о своевременном родоразрешении с целью минимизации как антенатальных потерь, так и неонатальной заболеваемости и смертности. В обзоре представлены возможные подходы к постнатальной коррекции гематологических нарушений у новорожденных в результате острого шунтирования крови в процессе родоразрешения монохориальных двоен.

Заключение: Для уточнения диагностических критериев и факторов риска острой фето-фетальной трансфузии, оптимальной тактики ведения родов, а также изучения отдаленных последствий в отношении здоровья детей при этом осложнении монохориального многоплодия требуются дальнейшие исследования.

Задержка роста плода (ЗРП) остается одной из важных проблем акушерства, являясь фактором риска антенатальной и неонатальной смертности и заболеваемости. Своевременное прогнозирование ЗРП – одно из важнейших мероприятий в снижении неблагоприятных исходов беременности. Однако, несмотря на многочисленные исследования, практическое акушерство по-прежнему не имеет высокочувствительных и специфичных прогностических биомаркеров данного заболевания.

В рамках представленной статьи проведен анализ современных литературных данных в базах PubMed, Cochrane, eLibrary, опубликованных в открытом доступе и характеризующих роль биомаркеров в прогнозировании риска развития ЗРП. В качестве наиболее перспективных предиктивных биомаркеров ЗРП, по данным метаанализов, рассматриваются β-хорионический гонадотропин человека (β-HCG), α-фетопротеин (AFP), свободный эстриол (Е3), хорионический соматомаммотропный гормон 1 (CSH), паппализин 1 (РАРР-А), α-субъединица ингибина (Inhibin-А) и плацентарный фактор роста (PIGF). Однако данные, полученные большинством авторов, свидетельствуют о том, что использование отдельных биомаркеров обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью в стратификации риска развития ЗРП. Наиболее перспективным направлением в этой области является разработка моделей комплексного мультипараметрического скрининга, основанного на изучении материнских факторов риска, уровней биомаркеров (как протеомных, так и молекулярно-генетических) в совокупности с данными ультразвукового исследования.

Заключение: Таким образом, исследования, сфокусированные на поиске новых биомаркеров с целью разработки комплексной скрининговой программы, обладающей высокой прогностической значимостью в выявлении риска развития ЗРП, являются высокоактуальными и определяют персонифицированную тактику ведения пациентки в будущем.

Эндометриоз рассматривается как одна из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, а его распространенность составляет около 10% (190 млн) среди всех женщин репродуктивного возраста в мире. Несмотря на доброкачественную природу этого заболевания, данный процесс имеет схожие черты со злокачественными заболеваниями, такие как потеря контроля клеточной пролиферации, тенденция к инвазивному росту, повышение уровня онкомаркеров в крови, склонность к рецидивирующему течению.

В статье представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, опубликованных в базах данных Cochrane Library, Pubmed и eLibrary, посвященных роли следующих биомаркеров: ацетилхолиновые рецепторы, матриксные металлопротеиназы, параоксоназы, рецепторы брадикинина, рецепторы эстрадиола в контексте оценки течения эндометриоза. Возрастание роли данного заболевания в структуре гинекологических заболеваний, социальное значение проблемы, длительные сроки постановки диагноза и начала лечения от первых симптомов диктуют медицинскому сообществу необходимость всестороннего изучения этой патологии.

Заключение: Дальнейшее глубокое изучение и уточнение этиопатогенетических механизмов эндометриоза, а также разработка новых диагностических моделей позволят более успешно применять и/или комбинировать различные способы и методы лечения этого заболевания, разработать современную концепцию эпигенетической реабилитации и улучшить качество жизни таких пациенток.

Актуальность изучения макросомии плода обусловлена большой частотой акушерских и неонатальных осложнений. В настоящее время индукция родов позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов при осложненном течении беременности. Вместе с тем вопрос об эффективности индукции родов в снижении частоты акушерских и неонатальных осложнений при макросомии плода остается спорным.

Цель: Изучить исходы родов при макросомии плода в зависимости от тактики ведения (выжидательная или преиндукция/индукция родов).

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование, включившее исходы родов у 626 здоровых первородящих женщин с макросомией плода, которые были разделены на 2 группы: основная группа – индукция родов (n=334), группа контроля – выжидательная тактика (n=295). Каждая из групп была разделена на 4 подгруппы: 1-я – срок беременности 37–38 недель, 2-я – 39 недель, 3-я – 40 недель, 4-я – 41 неделя.

Результаты: Частота кесарева сечения при индукции родов в 37–39 недель не отличалась от таковой в группе выжидательной тактики, тогда как в 40 недель была значимо выше (р=0,02). Однако в сроке 41 неделя ситуация изменилась и была значимо выше в группе выжидательной тактики (р=0,04). Не было различий в частоте влагалищных родоразрешающих операций, дистоции плечиков плода и перинатальных исходов.

Заключение: При сформировавшейся макросомии плода уже поздно рассчитывать на эффективность традиционного подхода к профилактике осложнений путем индукции родов. Актуальными являются профилактика макросомии и разработка других подходов к профилактике ее неблагоприятных исходов.

Цель: Оценить анамнестические данные, качество жизни, психоэмоциональное состояние, пищевое поведение, акушерские и перинатальные исходы у женщин с ранним и поздним гестационным сахарным диабетом (ГСД).

Материалы и методы: Проведено исследование 144 женщин с ГСД. Из них 86 женщин составили 1-ю группу с ранним ГСД, выявленным до 24 недель, и 68 женщин – 2-ю группу с поздним ГСД, выявленным после 24 недель. Применяли опросники SF-36, САН, HADS, DEBQ. Оценивали течение настоящей беременности и перинатальные исходы.

Результаты: Женщины с ранним ГСД характеризуются снижением показателей жизненной активности, социального функционирования, психического и психологического здоровья, самочувствия и настроения, более высокими показателями субклинической тревоги и субклинической депрессии. Женщины с ранним выявлением ГСД характеризовались более частым нервно-психическим напряжением (ОР 3,36; 95% ДИ 1,67–6,78; р<0,001), наличием самопроизвольных выкидышей по материнской линии (ОР 9,49; 95% ДИ 1,26–71,18; р=0,03), артериальной гипертензией при предшествующей беременности (ОР 5,14; 95% ДИ 1,20–22,01; р=0,03), привычным невынашиванием беременности в анамнезе (ОР 8,69; 95% ДИ 1,15–65,72; р=0,04), приемом метилпреднизолона (ОР 9,49; 95% ДИ 1,26–71,18; р=0,03), транексамовой кислоты (ОР 9,49; 95% ДИ 2,32–38,75; р=0,002), этамзилата натрия (ОР 5,53; 95% 1,30–23,53; р=0,02), ранним угрожающим выкидышем (ОР 13,84; 95% ДИ 3,45–55,50; р<0,001), поздним угрожающим выкидышем (ОР 4,47; 95% ДИ 1,02–15,70; р=0,04), плацентарной недостаточностью (ОР 4,47; 95% ДИ 1,61–12,44; р=0,004), преждевременными родами (ОР 3,89; 95% ДИ 1,37–11,03; р=0,01). Пациентки с поздним ГСД характеризовались более частым наличием сахарного диабета 1-го типа у родственников 1-й (ОР 0,05; 95% ДИ 0,003–0,79; р=0,03) и 2-й линии родства (ОР 0,13; 95% ДИ 0,03–0,56; р=0,01), поздним наступлением менархе (12,6 (1,3) и 13,4 (1,3) года; р=0,01), частой дисменореей (ОР 0,47; 95% ДИ 0,36–0,62; р<0,001).

Заключение: Женщины с ранним ГСД характеризуются частым нервно-психическим напряжением, наличием самопроизвольных выкидышей по материнской линии, артериальной гипертензии при предыдущей беременности, привычным невынашиванием в анамнезе, приемом метилпреднизолона, транексамовой кислоты, этамзилата, ранними и поздними угрожающими выкидышами, плацентарной недостаточностью, преждевременными родами при настоящей беременности. Женщины с поздним выявлением ГСД характеризуются более частым наличием сахарного диабета 1-го типа у родственников 1-й и 2-й линии родства, более поздним менархе, дисменореей в анамнезе.

Аденомиоз – разновидность доброкачественного патологического процесса, при котором ткань эндометриоза поражает мышечной слой матки. Главный принцип оперативного вмешательства – удаление ткани миометрия с инвазией эндометриоза. Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70%. В возрасте до 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, тогда как между 40 и 50 годами заболеваемость возрастает до 8 из 10 женщин. Однако частоту возникновения аденомиоза установить сложно из-за отсутствия унифицированного определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных диагностических методах. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 61%.

В данной статье представлены хирургические методики иссечения аденомиоза с дальнейшим выполнением репродуктивной функции пациентки. Сотрудниками кафедры акушерского профиля КрасГМУ (проф. Цхай В.Б. и д.м.н. Макаренко Т.А.) с 2012 г. выполняются оперативные вмешательства по поводу иссечения аденомиоза по методике Х. Осада у пациенток с диффузными формами аденомиоза при размерах матки от 10 до 22 недель беременности. Также мы показали оригинальный подход к наложению швов на матку при оперативном вмешательстве. Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии СПбГПМУ (проф. Рухляда Н.Н. и к.м.н. Крылов К.Ю.) выполнены 242 операции, из которых 172 – с целью восстановления фертильности, при этом общее число наступивших беременностей составило 74 (43,1%, или 30,5% числа всех вмешательств).

Заключение: Учитывая наш опыт оперативных вмешательств методом лапаротомии, можно сделать вывод, что не существует единой техники при хирургическом лечении аденомиоза – выбор разрезов и способ ушивания миометрия зависят как от размеров матки, так и от особенностей расположения пораженного миометрия, его симметричности и равномерности, а также от объема остающейся здоровой ткани и формы дефекта.

Цель: Оценка изменений кардиометаболических факторов риска у женщин в периоде менопаузального перехода и возможности коррекции выявленных нарушений при применении дроспиренонсодержащей циклической гормональной терапии.

Материалы и методы: В исследование включены 178 женщин периода менопаузального перехода с проявлениями климактерического синдрома. В основную группу вошли 87 женщин, которым был назначен комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий этинилэстрадиола 20 мкг и дроспиренона 3 мг; в контрольную группу включена 91 женщина, не принимавшая КОК. Проводилась оценка модифицированного менопаузального индекса Kupperman–Уваровой. Исследовали показатели липидного обмена, глюкозы крови натощак, уровень иммунореактивного инсулина, вычисляли HOMA-IR. Определяли окружность талии и коэффициент окружность талии/окружность бедер.

Результаты: Более чем у половины женщин отмечались повышенная масса тела и признаки абдоминального ожирения, у трети женщин выявлялись нарушения липидного обмена, у 41 (23%) женщины диагностирован метаболический синдром. К окончанию исследования у женщин основной группы отмечено значимое снижение массы тела и абдоминального ожирения. У женщин контрольной группы к окончанию исследования установлены более высокие величины инсулинорезистентности (ИР) и НОМА-IR, что сочеталось с более высоким уровнем постпрандиальной глюкозы крови. У женщин основной группы значимых изменений аналогичных показателей установлено не было, отмечено снижение уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности.

Заключение: Установлена высокая частота встречаемости метаболических факторов риска у женщин в периоде менопаузального перехода. Назначение женщинам в периоде менопаузального перехода дроспиренонсодержащего КОК препятствует увеличению массы тела и выраженности висцерального ожирения, способствует уменьшению ИР и нарушений углеводного обмена, благоприятно влияет на липидный обмен.

Цель: Оценить влияние препарата фумарат железа/фолиевая кислота (ФЖ/ФК) на клинические и лабораторные признаки анемии у беременных во II триместре.

Материалы и методы: В исследование были включены 160 женщин в гестационном возрасте от 14 до 20 недель с диагнозом «анемия», которым был назначен препарат ФЖ/ФК.

Результаты: На фоне приема препарата ФЖ/ФК отмечалось значительное улучшение результатов клинического анализа крови и биохимических показателей, отражающих тяжесть анемии: повышение уровней гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), общего количества эритроцитов (RBC), увеличение среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), сывороточного железа, ферритина, снижение частоты микроцитоза и латентной железосвязывающей способности сыворотки. После 3 месяцев терапии в общей популяции исследования наблюдалось повышение средних значений Hb с 102,0 до 117,0 г/л, ферритина – с 46,2 до 55,9 мкг/л, сывороточного железа – с 12,02 до 20,49 мкмоль/л. Доля пациенток без анемии составила 77% (118/153), анемия легкой степени наблюдалась у 20% (31/153), анемия средней степени – у 2% (3/153), что представляет значительное улучшение по сравнению с началом терапии. В группе с железодефицитной анемией (ЖДА, Hb<110 г/л, ферритин<30 мкг/л) уровень Hb повысился в среднем с 103,3 до 109,8 г/л, ферритина – с 14,4 до 24,3 мкг/л, сывороточного железа – с 11,87 до 20,53 мкмоль/л. Через 3 месяца ЖДА легкой степени присутствовала у 30% (28/93) пациенток, ЖДА средней степени – у 3% (3/93).

Заключение: Полученные результаты сопоставимы с международными и российскими данными и позволяют сделать вывод, что препараты ФЖ/ФК являются эффективным и безопасным способом коррекции ЖДА у беременных и подходят для длительного приема.

Цель: Сравнить содержание метаболитов эстрадиола в моче женщин с полиморфизмами гена COMT rs4680 и разными типами эстрогеновой поддержки в криопротоколе на агонистах гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и заместительной гормональной терапии.

Материалы и методы: Проанализировано 39 криоциклов ВРТ, оценивали уровни метаболитов эстрона и эстрадиола. Оценивали уровни гидрокси- и метоксиэстрона и эстрадиола в моче женщин в день старта приема прогестерона. Проводили сравнительный анализ показателей в зависимости от типа примененного препарата эстрогена: в группе 1 применяли 0,1% трансдермальный гель с эстрадиолом, в группе 2 – драже эстрадиола валерата 2 мг после предварительного применения агонистов ГнРГ.

Результаты: Эстрогены, принимаемые внутрь, ассоциируются с более высоким содержанием в моче (в 10 раз и выше) гидроксилированных форм метаболитов, нежели при использовании трансдермального геля, при любом из вариантов полиморфизма гена COMT. Полиморфизмы гена COMT AA и GA ассоциированы с более высоким содержанием гидроксилированных продуктов обмена эстрогенов вне зависимости от того, какой тип препарата эстрогенов использован в протоколе. Так, у женщин с полиморфизмом АА на фоне использования трансдермального эстрадиола уровень гидроксиформ был выше в 1,5 раза по сравнению с таковым у женщин с полиморфизмом GG (p=0,014). У женщин с полиморфизмом GA уровень указанных метаболитов в моче превышал таковой у женщин с GG вариантом гена в 1,6 раза (р=0,010).

Заключение: Криопротокол с агонистами ГнРГ в сочетании с применением 0,1% трансдермального геля эстрадиола характеризуется более высоким уровнем метоксиформ метаболитов эстрогенов, нежели с применением драже эстрадиола валерата. У пациенток с полиморфизмом СОМТ AG и GG в «длинном» протоколе целесообразным является применение трансдермальной формы эстрогена как препарата, не повышающего накопление гидроксилированных форм метаболитов эстрогенов.

Своевременное лечение доброкачественных дисплазий молочной железы (ДДМЖ) следует рассматривать как меру профилактики рака.

Цель: Оценка эффективности лечения ДДМЖ с помощью негормонального препарата растительного происхождения индолкарбинол (Индинол Форто).

Материалы и методы: Обследованы 150 женщин в возрасте 30–49 лет. Проведено комплексное обследование, включающее осмотр, маммографию, сонографию молочных желез. Пациентки разделены на 2 группы. В основную группу включены 75 женщин с ДДМЖ: с доброкачественными изменениями (BI-RADS 2), проявляющимися наличием кист небольших размеров (до 10 мм), а также дуктэктазий в сочетании с циклическими масталгиями. Всем пациенткам было назначено комплексное лечение, включающее сопутствующие мероприятия. Женщины основной группы получали препараты на основе индолкарбинола для терапии ДДМЖ. В группу сравнения были включены 75 женщин с доброкачественными изменениями (BI-RADS 2), отказавшееся от медикаментозного лечения в силу различных причин.

Результаты: Маммографическая плотность, нерезко выраженная, отмечена у 69,3% больных основной группы и у 34,7% группы сравнения (p<0,001); средней степени выраженности – у 26,6 и 42,7% соответственно (р=0,040). Выраженная маммографическая плотность определена в 2,7% наблюдений основной группы и в 13,3% – группы сравнения (р=0,017), резко выраженная – в 1,3 и 9,3% соответственно (р=0,030).

Заключение: Индинол Форто характеризуется высокой эффективностью в лечении ДДМЖ. В сочетании с сопутствующими мероприятиями значительно снижается маммографическая плотность после проведения курса терапии в течение 6 месяцев. Препарат хорошо переносится и не имеет нежелательных и побочных эффектов. Может быть рекомендован для широкого применения в качестве препарата первой линии у женщин с повышенной плотностью молочных желез.

Эндометриоз был описан более 100 лет назад как «эндометриоподобная ткань» вне матки. Для объяснения эндометриоза существует множество теорий. Понимание патогенеза любого заболевания помогает найти ключ к лечению. Подход доказательной медицины к эндометриозу требует особого рассмотрения. Часто эндометриоз исключают из-за отрицательных результатов исследований, включая визуализацию, что приводит к хорошо известной диагностической задержке заболевания. Медикаментозная терапия предлагается для купирования боли, предотвращения новых поражений или рецидивов, назначается в качестве самостоятельного лечения либо как второй этап после хирургии. Только 24% женщин в настоящее время в России принимают гормональную терапию при эндометриозе из числа тех, кому она показана. Информирование женщин об их заболевании, длительности лечения, возможных побочных явлениях гормональной терапии и пути решения этих проблем позволит снизить риск самостоятельной отмены препаратов и последующих рецидивов эндометриоза. Монотерапия гестагенами для минимизации риска прогрессирования эндометриоидных поражений представляется более разумным решением при лечении пациенток. Следует контролировать возможный рост поражений во время терапии и, если обезболивание неадекватно, рассмотреть другие варианты. Дидрогестерон высокоэффективен и безопасен при эндометриозе, позволяет максимально учесть все пожелания пациенток, что дает возможность продолжать лечение эндометриоза длительно до реализации репродуктивных планов и после, а также до наступления менопаузы.

Заключение: Понимание этиологии и патогенеза эндометриоза, своевременная постановка диагноза и назначение эффективной терапии с высоким профилем безопасности и с возможностью индивидуального подхода к каждой пациентке позволят нивелировать симптоматику, улучшить качество жизни и снизить риск рецидивов у женщин, страдающих данной патологией.

Актуальность: Неуклонный рост числа пациенток, имеющих в анамнезе даже одну операцию кесарева сечения, ведет к увеличению частоты такой формы эктопической беременности, как беременность в рубце. Выбор оптимального метода органосохраняющего лечения для этой категории пациенток зависит от своевременной диагностики. Формирование ретрохориальной гематомы, сопровождающей неразвивающуюся беременность в рубце на ранних стадиях, существенно осложняет установку диагноза.

Описание: Представлено клиническое наблюдение пациентки репродуктивного возраста, у которой длительный эпизод менометроррагии завершился формированием округлого образования до 8 см диаметром в зоне рубца после кесарева сечения в перешейке матки. Ошибочно диагностированные неполный выкидыш при маточной беременности и миома матки послужили поводом для выскабливания полости матки, осложнившегося массивной кровопотерей. Окончательный диагноз был установлен после иссечения патологического образования и метропластики.

Заключение: Патологическое образование матки, локализуемое в области рубца после кесарева сечения, внезапно обнаруживаемое на фоне аномального маточного кровотечения, требует исключения беременности в этой зоне. Правильная диагностика неразвивающейся беременности в рубце является залогом успешного выполнения органосохраняющей операции.