Psychological predictors of quality of life after lower limb amputation

Full Text

Введение

На протяжении последних десятилетий не прекращается научная дискуссия о психологических последствиях ампутации для пациентов, страдающих онкологическим поражением конечностей [25]. Иногда ампутация рассматривается как паллиативная мера, позволяющая снизить выраженность болевого синдрома и повысить качество жизни (КЖ) пациентов [17], или как крайняя мера, применяемая в том случае, если органосохраняющее лечение не привело к ожидаемому результату [8]. Однако на сегодняшний день ампутация конечности все еще остается эффективным и часто применяемым методом хирургического лечения в т.ч. сарком костей и мягких тканей конечности [20].

Адаптация пациентов к болезни и хирургическому лечению, согласно некоторым данным, принципиально не различается после ампутации и после органосохраняющего лечения [21]. При этом, однако, следует учитывать и субъективное восприятие пациентами проводимого лечения [6, 12], и их ожидания в отношении лечения, на которые влияют психологические особенности пациентов в сочетании с клиническими характеристиками их состояния [15].

Так, в ряде исследований показано снижение не только активности и трудоспособности больных после ампутации, но и психологической и социальной адаптации, а также их КЖ в целом [19]. Несмотря на это, психосоциальным аспектам КЖ уделяется недостаточно внимания, акцент делается на физических аспектах КЖ [16, 19]; установлено, что с течением времени, прошедшего после ампутации нижней конечности (АНК), улучшается физический [11], но не психосоциальный аспект КЖ [22]. В немногочисленных работах на эту тему нет однозначного ответа на вопрос, какие факторы в большей степени определяют КЖ данных пациентов в процессе лечения и после него [22], и среди таковых указываются уровень образования пациентов, их эмоциональное состояние и др. [26].

Анализ большого числа литературных источников позволяет отметить, что ряд авторов все же называет более старший возраст пациентов значимым фактором риска сниженного КЖ [5, 19, 21], что должно акцентировать внимание исследователей и реабилитологов на более старшей возрастной группе пациентов, а не на более молодой, у представителей которой не возникает столь серьезных затруднений в социально-психологической адаптации после проведенного лечения.

Исследователями также уделяется внимание группе факторов, связанных с основным заболеванием, повлекшим за собой АНК: среди пациентов, которым проводится ампутация, связанная с прогрессирующими осложнениями сахарного диабета, ишемией конечности, часто встречаются деменция, тяжелая сопутствующая патология, запущенная стадия основного заболевания и др., что приводит в более выраженному снижению КЖ и повышенной смертности пациентов [9, 14, 18].

Актуальность вышеописанной проблемы определила цель настоящего исследования: изучение КЖ пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности, и выявление клинических, социальных и психологических факторов, определяющих его.

Методы

Для реализации цели исследования использованы клинические, включая врачебно-аппаратурные, клинико-психологические и психометрические методы.

Клиническая диагностика включала использование ряда диагностических шкал. Для субъективной оценки выраженности болевых ощущений использовалась 10-градуальная визуально-аналоговая шкала интенсивности боли VAS Pain (Visual Analogue Scale Pain). Для объективной врачебной оценки выраженности болевого синдрома использовалась пятибалльная шкала Watkins (0–4). Общее состояние пациента (10–100 баллов: от «очень тяжелое состояние» до «признаков заболевания и жалоб нет») оценивалось по шкале, предложенной D.A. Karnofsky и J.H. Burchenal. Оценка функционального результата хирургического лечения (от 0 до 5 баллов) проводилась по шкале Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) в позициях «Боль», «Функция», «Эмоциональное восприятие», «Применение дополнительных средств», «Ходьба», «Походка».

Клинико-психологическая часть диагностического комплекса включала предварительную беседу и структурированное интервью для изучения социальных позиций пациентов, отношения к болезни и приверженности восстановительному лечению после операции.

Психометрическая часть комплекса включала следующие методики.

1. Тест-опросник «Стратегии совладающего поведения» (ССП), направленный на выявление способов психологического преодоления стрессовых и проблемных для личности ситуаций.
2. Личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V) (адаптация Д.П. Яничева), направленный на выявление индивидуальнопсихологических особенностей и структуры личности.
3. Тест-опросник «Смысложизненные ориентации» (СЖО), используемый для выявления ценностно-мотивационной направленности личности.

Использованы методы оценки КЖ, связанного со здоровьем.

1. «Специализированный опросник качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30), разработанный Группой оценки качества жизни при Европейской организации лечения и исследования рака. Опросник состоит из общей шкалы, пяти функциональных шкал, трех симптоматических шкал и шести одиночных пунктов, отражающих отдельные соматические симптомы, а также финансовые затруднения, связанные с болезнью и лечением.
2. Модуль «Fatigue» («Утомление») (FA12) опросника QLQ-C30, разработанный для идентификации этого функционального состояния, включает 12 вопросов, организованных в 5 шкал: шкалы физического (PFA), эмоционального (EFA), когнитивного (CFA) утомления, шкалы влияния утомления на повседневную жизнь (IDL) и социальную активность (SOC). Шкалы модуля FA12 имеют такую же направленность, что и симптоматические шкалы опросника QLQ-C30: бóльшая оценка соответствует большей выраженности астенической симптоматики и ее влияния на КЖ больных.
3. Модуль «Spiritual Wellbeing» («Духовное благополучие») (SWB32) опросника QLQ-C30 включает 32 вопроса, организованных в 5 шкал: RO – «Отношения с окружающими»; RS – «Отношения с собой»; RSG – «Отношения с чем-то бóльшим»; EX – «Экзистенциальное»; RG – «Отношения с Богом». Все шкалы модуля SWB32 имеют одинаковую направленность: чем выше показатель шкалы, тем выше духовное благополучие в конкретной сфере его проявления (в отношении к себе, к людям и др.).

Разработка, апробация и валидизация русскоязычных версий модулей FA12 и SWB32, дополняющих данные основного опросника QLQ-C30, была проведена коллективом авторов [4].

Вся совокупность клинических, психологических и социальных характеристик каждого больного отражается в Информационной карте, содержащей 105 признаков, с целью дальнейшей математико-статистической обработки данных с помощью программ SPSS v. 25.0 и MS Excel 2010.

Материал

Материал исследования составили медико-биологические, демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические (эмоционально-аффективные, мотивационно-поведенческие, личностные, ценностно-смысловые) характеристики и основные параметры КЖ больных, перенесших АНК в связи с опухолевым поражением костей и мягких тканей конечностей, в период восстановительного лечения после хирургических вмешательств, а также больных после АНК в связи с сахарным диабетом, атеросклерозом, травмами. Все пациенты с опухолями получали лечение в отделе общей онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва. Все неонкологические пациенты получали лечение в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы». Пациенты были исследованы по широкому спектру клинических, социальнодемографических и психодиагностических характеристик (всего 97) в период восстановительного лечения и стационарного этапа реабилитации после АНК. Всего исследованы 39 больных, перенесших АНК (мужчины – 16 чел., 41,0 %; средний возраст 52,03 ± 2,33 лет). В группе исследованных пациентов, перенесших АНК, преобладают лица с высшим (42,3 %) и средним специальным (38,5 %) образованием, на момент госпитализации не состоящие в браке (55,6 %), но имеющие детей (66,6 %). Большинство пациентов утратили работоспособность в связи с основным заболеванием (27,8 % имеют I группу инвалидности, 38,9 % – II группу, 27,8 % – III группу). Причиной АНК стали заболевания и состояния пациентов как онкологического (61,5 %), так и неонкологического (38,5 %) характера. В первом случае преобладали остеосаркома костей бедра и голени, хондросаркома, липосаркома мягких тканей голени; во втором – атеросклероз артерий нижних конечностей, хронический остеомиелит, сахарный диабет, а также железнодорожная и др. травмы.

Результаты и их обсуждение

Анализ формализованных показателей общего состояния пациентов, выраженности их болевого синдрома и качества функционального результата лечения и реабилитации показал умеренное снижение изученных показателей: средняя субъективная оценка боли по шкале VAS Pain в момент исследования составила 4,18 ± 0,40 балла; экспертная оценка выраженности болевого синдрома по шкале Watkins – 1,30 ± 0,17 балла («периодический прием ненаркотических анальгетиков»); средняя оценка общего состояние пациентов по шкале Karnofski – 78,89 ± 3,32 балла («обслуживает себя полностью, но нетрудоспособен»); функциональный результат лечения по шкале MSTS в целом характеризует состояние пациентов как связанное с частичными ограничениями. Результаты изучения основных параметров качества жизни пациентов, перенесших АНК, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Шкальные оценки опросника качества жизни QLQ-C30 пациентов, перенесших АНК

Шкалы опросника QLQ‑C30		М	σ
QL-2	Общая оценка качества жизни	48,96	21,46
Функциональные шкалы
PF-2	Физическая активность	55,00	26,83
RF-2	Ролевая активность	46,88	36,28
EF	Эмоциональная активность	71,35	22,29
CF	Когнитивная активность	76,56	21,53
SF	Социальная активность	56,77	29,29
Симптоматические шкалы
FA	Слабость	45,83	23,57
NV	Тошнота и рвота	8,85	15,83
PA	Боль	43,29	31,07
DY	Одышка	23,96	28,38
SL	Нарушения сна	38,54	28,22
AP	Потеря аппетита	33,33	28,08
CO	Констипация	25,00	33,87
DI	Диарея	11,46	21,77
FI	Финансовые затруднения	44,79	30,06

Примечание. Шкалы опросника QLQ-C30 нормированы; максимальная оценка по каждой шкале – 100. Шкалы имеют разную направленность: в функциональных шкалах более высокая оценка соответствует более высокому уровню КЖ в условиях болезни; в симптоматических шкалах и одиночных пунктах более высокому уровню КЖ соответствует меньшая шкальная оценка.

 

Как можно видеть, наиболее низкие значения имеют общая оценка КЖ, связанного со здоровьем, а также оценка удовлетворенности своей ролевой, а также физической активностью после АНК. Среди симптоматических шкал наиболее высокие оценки имеют шкалы, отражающие выраженность астенических проявлений, а также финансовых затруднений после перенесения АНК. Предыдущие исследования авторов [3], изучавшие показатели КЖ пациентов и их психодиагностические показатели (показатели методик ССП, BIG V, СЖО), а также их сравнение с тестовыми нормами и взаимосвязь с клинико-биологическими характеристиками, показали, что средние шкальные оценки опросника QLQ-C30 оказались взаимосвязаны со значительным количеством показателей.

В связи с этим был проведен множественный регрессионный анализ (МРА), направленный на выявление наиболее диагностически информативных и уникальных (в том смысле, что сами эти переменные ничем не определяются, не зависят от других изученных показателей) характеристик больных, связанных с КЖ.

В МРА были включены все количественные показатели, измеренные в группе больных после АНК: оценки клинических шкал, оценки шкал психодиагностических методик и шкальные оценки опросника КЖ QLQ-C30, а также возраст пациентов.

С помощью этого вида анализа, при котором в качестве зависимой переменной была выбрана общая оценка КЖ (оценка шкалы QL-2 опросника QLQ-C30), построено несколько моделей взаимосвязи клинических и психологических характеристик пациентов, выраженных в шкальных оценках, и общей оценки КЖ (QL-2). Из этих моделей в качестве наиболее информативной и объясняющей общую оценку КЖ почти на 90 % (R2 = 0,899) была выбрана модель, включающая один предиктор (переменную) – показатель шкалы «Результат» методики СЖО; его статистические характеристики представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Модель регрессионной зависимости общей оценки качества жизни от клинических и психологических характеристик пациентов, перенесших АНК

Включенная переменная	Нестандартизованные		Стандартизованные	Т	p
	B	Станд. ошибка	β (beta)
(Константа)	99,555	9,083	–	10,960	0,000
Шкала «Результат» (методика СЖО)	–2,154	0,323	–0,948	–6,659	0,001

 

Анализ результатов МРА показывает, что значение квадрата детерминации является высоким и построенная модель может объяснить 90 % дисперсии зависимой переменной – общей оценки КЖ после АНК. Модель характеризуется высоким значением F-критерия Фишера (F = 44,341) и высоким уровнем значимости (p = 0,001). В содержательном плане результаты свидетельствуют о том, что общая удовлетворенность КЖ после АНК во многом зависит от оценки пациентом временнóй перспективы, которая, в свою очередь, связана со смысложизненными ориентациями. В частности, результат МРА позволяет заключить, что среди всех изученных клинических и психологических характеристик наибольший вклад в общую оценку КЖ вносит степень удовлетворенности пройденным отрезком жизни: чем больше неудовлетворенность пациентов осмысленностью, «результативностью» и самореализацией в прошлом, тем выше общая оценка КЖ в настоящем.

О значимости эмоциональной оценки пациентов своего настоящего, прошлого и будущего говорят и другие авторы, подтверждая высокие показатели тревоги и обеспокоенности пациентов в период после АНК [26] и показывая тесную связь тревожной оценки пациентами настоящего и будущего, тревоги и депрессии с послеоперационным КЖ [26], а также описывая отзывы пациентов о своем эмоциональном состоянии, связанном с фрустрацией, тревогой и неудовлетворенностью как значимо снижающими их КЖ [23].

В дополнение к представленным результатам МРА, показавшего зависимость общей оценки КЖ после АНК от субъективной удовлетворенности прожитым отрезком жизни, был проведен дополнительный МРА с целью измерения вклада отдельных параметров КЖ в его общую оценку, отражающую как объективные ограничения, связанные с АНК, так и субъективную удовлетворенность КЖ после перенесенного хирургического вмешательства. Во второй МРА, кроме 15 шкальных оценок опросника QLQ-C30, были включены показатели его модулей: «Fatigue» («Утомление») (FA12) и «Spiritual Wellbeing» («Духовное благополучие») (SWB32). Эти показатели представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Шкальные оценки модулей FA12 и SWB32 опросника QLQ-C30 пациентов, перенесших АНК

Шкалы дополнительных модулей QLQ‑C30		М	σ
Шкалы модуля «Утомление» (FA12)
PFA	Физическое утомление	28,38	19,56
EFA	Эмоциональное утомление	16,83	21,28
CFA	Когнитивное утомление	19,52	24,08
IDL	Влияние утомления на повседневную жизнь	28,57	24,08
SOC	Социальная активность	14,29	20,27
Шкалы модуля «Духовное благополучие» (SWB32)
RO	Отношения с окружающими»	67,54	17,79
RS	Отношения с собой	32,81	19,22
RSG	Отношения с чем-то бóльшим	49,15	20,22
EX	Экзистенциальное	65,25	19,05
RG	Отношения с Богом	41,83	35,80

 

Приведенные в табл. 3 описательные статистики шкал опросников FA12 и SWB32 свидетельствуют о том, что в наибольшей степени пациенты, перенесшие АНК, не удовлетворены своей физической активностью и степенью влияния астенических проявлений на жизненное функционирование. Напротив, наибольшее удовлетворение вызывает у пациентов межличностное взаимодействие и обращение к истинным ценностям жизни и к ее будущему («Экзистенциальное»).

С помощью МРА, при котором в качестве зависимой переменной была выбрана общая оценка КЖ опросника (оценка шкалы QL-2 опросника QLQ-C30), построено несколько моделей взаимосвязи отдельных параметров и общей оценки КЖ (QL-2). Из этих моделей в качестве наиболее информативной и объясняющей общий уровень КЖ более чем на 40 % (R2 = 0,415), была выбрана модель, включающая один предиктор – показатель шкалы «Влияние на повседневную жизнь» модуля FA12. Его статистические характеристики представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Модель регрессионной зависимости общей оценки качества жизни от его отдельных параметров в группе больных, перенесших АНК

Включенная переменная	Нестандартизованные		Стандартизованные	Т	p
	B	Станд. ошибка	β (beta)
(Константа)	74,611	4,230	–	17,637	0,000
Шкала IDL – Влияние на повседневную жизнь (Модуль «Fatigue» – FA12)	–0,521	0,111	–0,644	–4,688	0,000

 

Полученный результат МРА показывает, что наиболее полно описывает изменчивость зависимой переменной (общая оценка КЖ после перенесенной АНК) показатель шкалы IDL «Влияние на повседневную жизнь» модуля FA12 и указанное значение квадрата детерминации является удовлетворительным. Также модель характеризуется высоким значением F-критерия Фишера (F = 21,075) и высоким уровнем значимости (p = 0,000). На основании результатов МРА можно сделать заключение о зависимости общей оценки КЖ после АНК от выраженности функционального состояния, характеризующегося показателем шкалы IDL модуля FA12: чем больше выражена психическая и физическая истощаемость, хроническое инертное (не проходящее после отдыха) состояние утомления, другие астенические признаки и чем больше они ограничивают повседневное функционирование пациента, тем ниже он оценивает КЖ в целом.

При анализе отдельных параметров КЖ в настоящем исследовании установлено, что пациентов больше всего беспокоят такие его аспекты, как физическая и ролевая активность. Подобные тенденции среди пациентов, страдающих саркомами мягких тканей, отмечают и другие авторы, согласно которым наибольший дискомфорт больным приносят неудовлетворительная функциональная активность после хирургического вмешательства и невозможность в полной мере реализовывать свои социальные роли (в т.ч. профессиональные и родительские) [27], что приводит к выраженному дистрессу [24]. Более того, среди пациентов с онкологическим поражением конечностей наблюдаются значимо более низкие показатели КЖ именно в его физическом аспекте по сравнению с другими видами рака [5].

Утомляемость в сочетании с физическим функционированием названа и другими авторами (см., напр., [13]) одним из ведущих факторов, определяющих связанное со здоровьем КЖ пациентов, перенесших АНК различного уровня. Описанные ограничения повседневного функционирования пациентов значимо уменьшают их воспринимаемую независимость, что существенно снижает субъективное КЖ в восстановительном периоде после АНК [10].

Таким образом, приведенные результаты двух множественных регрессионных анализов, в каждом из которых в качестве зависимой переменной выступала общая оценка КЖ (опросник QLQ-C30) больных, перенесших АНК, показали, что эта оценка в большой степени определяется факторами и экзистенциального (духовного, субъективного), и физического характера. К первым относится неудовлетворенность своим прошлым, сожаление о недостаточной реализации возможностей и планов, которая воспринимается в контексте осознания смысла собственной жизни [1, 2]; ко вторым – объективные ограничения жизнедеятельности после АНК в период восстановительного лечения.

Заключение

Проведенное исследование является невыборочным и пилотным. В этом состоят его ограничения, но одновременно в этих ограничениях имплицитно представлены перспективы дальнейшего изучения КЖ и факторов, его определяющих, у пациентов с АНК. Так, перспективы дальнейших исследований мы связываем не только с увеличением объема выборки исследования. Учитывается и то, что основное заболевание и общий функциональный статус (до АНК) также накладывают существенный отпечаток на КЖ в послеоперационном периоде; в частности, физическое функционирование оценивается ниже пациентами, перенесшими АНК в связи с сосудистой патологией, чем пациентами, перенесшими травматическую АНК [7]. Детальное исследование нозологически специфичного КЖ пациентов после АНК представляется перспективным направлением. Не менее перспективным представляется изучение социально-психологической ситуации больного после АНК. Отдельный пласт проблем – это приверженность восстановительному лечению, психологической и функциональной реабилитации после АНК.

About the authors

Olga Yu. Shchelkova

Saint Petersburg State University

Email: o.shhelkova@spbu.ru

Dr. Psychol. Sci., Head and Prof., Department of Medical Psychology and Psychophysiology

Russian Federation, Saint Petersburg

Maria V. Yakovleva

Saint Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: m.v.yakovleva@spbu.ru

PhD in Psychol. Sci., Associate Prof., Department of Medical Psychology and Psychophysiology

Russian Federation, Saint Petersburg

Ekaterina B. Tsyrenova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: usmanovakate@yandex.ru

PhD in Psychol. Sci., Clinical Psychologist, Department of Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files