Psychological counseling for patients with bone tumors

Full Text

Введение

Многочисленные современные исследования указывают на распространенность психологических трудностей у онкологических пациентов [5, 14, 15].

Большинство исследований сообщают, что пациенты с распространенным раком верят, что их болезнь все еще излечима и что запланированное лечение (лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия) может вылечить их заболевание. Sze et al. отмечают, что пациенты могут признавать неизлечимую природу своей болезни и по-прежнему надеяться на излечение или ремиссию [11].

При этом Chow et al. выявили, что особенности течения болезни (индекс Карновского, локализация первичного рака и метастазов, а также симптомы дистресса) не повлияли на ожидания излечения [3].

Кроме того, операции при опухолях костей выполняются по всем онкологическим канонам, включающим принципы футлярности и абластики. Руководствуясь этими принципами, врачи нередко сталкиваются с необходимостью удалять большие группы мышц, окружающих опухоль, а также сосудисто-нервные структуры, что неминуемо приводит к ухудшению физического функционирования пациента.

Большой объем операции и значительное влияние лечения на физические функции оказывают воздействие на эмоциональное состояние пациента, в связи с чем нередко формируется беспомощность. Пациента предъявляет высокие ожидания от врачей и медицинских сестер, родственников и близкого окружения, смещая локус контроля вовне. Собственные возможности активного участия пациента в лечебном процессе игнорируются. Как следствие, психологическое консультирование онкоортопедических пациентов крайне актуально, так как оно помогает проявить установки на собственное участие в лечении, обсудить возможности самостоятельного функционирования (прежде всего возможности самообслуживания) и степень вовлеченности пациента в лечебный процесс. Необходимо отметить также, что ситуация онкологического заболевания и хирургического лечения в онкоортопедическом стационаре может стать для пациента эмоционально травмирующим событием. Эмоциональное переживание, которое пациент не может выдержать из-за его интенсивности, активирует систему психических защит и формирует диссоциацию. Своевременная диагностика эмоциональной травмы и работа с ней помогает предотвратить капсулирование переживаний и развитие посттравматического стрессового расстройства. В то же время отечественные исследователи приводят данные о широком распространении и высоком уровне посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных [2]. Эти результаты показывают особую важность своевременной психологической помощи пациентам, переживающим диагноз и лечение в онкостационаре как эмоциональную травму, для проработки травмы во время ее возникновения и предотвращения развития посттравматической симптоматики в дальнейшей жизни после завершения лечения.

При этом одной из основных мишеней клинико-психологические вмешательства в онкоортопедической клинике является КЖ пациентов как совокупность переживаний и отношений, ориентированных на осмысление собственного существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в т.ч. и в условиях болезни.

Целью данной работы явилось определение основных направлений психологического консультирования пациентов онкоортопедической клиники в соответствии с имеющимися данными об особенностях их КЖ и эмоционально-личностной сферы.

Психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением костей конечностей

В проведенных нами исследованиях было выявлено значительное влияние на КЖ пациентов с опухолевым поражением костей таких психологических факторов, как отношение к болезни, способы совладающего поведения, личностные особенности и особенности ценностно-мотивационной сферы [1]. Пациенты, реагирующие на болезнь по гармоничному типу, характеризуются более высоким КЖЗ по ряду параметров, по сравнению с пациентами, имеющими неадаптивные типы отношения к болезни. Так, реагирование на болезнь по тревожному, ипохондрическому,  неврастеническому, меланхолическому, сенситивному, эгоцентрическому и паранойяльному типам значительно влияет на КЖ пациентов, снижая его по параметрам общего состояния здоровья, физической и ролевой активности, а также усиливая интенсивность и увеличивая распространенность болевых ощущений, усталость, нарушения сна и, кроме того, ухудшая эмоциональное состояние больных. Превалирование неадаптивных типов отношения к болезни свидетельствует о склонности пациентов вести себя по типу «раздражительной слабости», использовать неврозоподобные механизмы «ухода в болезнь» и «условной выгодности» болезни для разрешения жизненных трудностей, а также использовать механизм «экстрапроекции вины», приписывая возможные осложнения халатности или некомпетентности врачей и медицинского персонала. В то же время реагирование на болезнь по эргопатическому типу в группе пациентов с опухолевым поражением костей является адаптивным, позволяет сохранить физическую, ролевую и социальную активность пациентов и лишь незначительно ухудшает эмоциональное состояние.

Клинический опыт показывает, что повышение уровня тревожности, ипохондрическое, меланхолическое и дисфорическое настроение, появление симптомов невротического уровня и негативных эмоциональных состояний – частые явления в ситуации тяжелого, угрожающего жизни заболевания, значительно, а в некоторых случаях принципиально меняющего жизнь пациента в связи с ограничением физических возможностей. В этих условиях важным аспектом психологического консультирования в онкоортопедической клинике является работа с пациентом над видением возможности влиять на свое КЖ в ситуации заболевания и обширного хирургического лечения.

Психологическое консультирование пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности

Психологическое консультирование при ампутации нижней конечности показано пациентам на всех этапах лечения: в предопреационном периоде, в раннем послеоперационном периоде и на этапе реабилитации. Консультирование в каждом периоде имеет как общие задачи, так и присущие определенному этапу особенности.

Психологическая помощь в предоперационном периоде включает работу с острыми реакциями, вызванными необходимостью калечащей операции. Нередко на этом этапе пациенты говорят об отсутствии эмоциональной готовности пройти хирургическое лечение в таком объеме. В связи с этим на данном этапе первоочередной задачей психологического консультирования становится формирование эффективного совладающего поведения и адаптивного отношения к назначенному лечению. Кроме того, работа в русле экзистенциальной психологии с акцентированием внимания пациента на ценности жизни вне зависимости от предстоящих трудностей и утраты конечности является важным аспектом психологического консультирования на предоперационном этапе.

Ранний послеоперационный этап ставит перед пациентом задачу изменения схемы тела и работы с фантомными ощущениями: в рамках психологического сопровождения пациентов после ампутации эффективными могут быть дыхательные техники, способствующие снятию спастических болевых ощущений и адаптации к телесным изменениям; помимо этого, на данном этапе важным шагом в работе становится эмоциональное отреагирование, позволяющее пациентам снизить интенсивность эмоциональных переживаний и таким образом начать справляться с тяжелыми чувствами, вызванными утратой конечности.

Отдаленный реабилитационный период, включающий этап протезирования, требует формирования изменившейся схемы тела, работы с тревогой при ходьбе с использованием протеза и, как немаловажной части работы, формирования социальной адаптации и возвращения к социальной и профессиональной активности.

Психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением позвоночника

R. Gal et al. в проведенном исследовании выявили, что пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, имели чрезмерно оптимистичные ожидания относительно боли и облегчения симптомов, недооценивали вероятность функциональной недостаточности и переоценивали вероятность (полного) выздоровления и возвращения к работе. Исследования показали, что пациенты недостаточно подготовлены к операции с точки зрения ожиданий в отношении результатов лечения. Точно так же пациенты с распространенным раком, получающие паллиативное лечение, часто имели чрезмерно оптимистичные ожидания относительно продолжительности жизни и излечения [4].

Авторы заключают, что консультации перед лечением по поводу ожидаемой боли и облегчения симптомов, выздоровления могут улучшить понимание прогноза, а также способствовать развитию корректных ожиданий касательно лечения, что, в свою очередь, может привести к лучшему восприятию результатов лечения и, следовательно, более высокому качеству жизни [4].

Mannion et al. в своем исследовании также пришли к выводу, что примерно у 30–40 % пациентов, перенесших декомпрессионную операцию на позвоночнике, ожидания, заявленные перед операцией, были чрезмерно оптимистичны относительно болевых ощущений в целом, боли в спине, способности ходить, независимости, социальной активности и психологического благополучия, и почти у 50 % пациентов – относительно общей физической активности дома и на работе [7].

Rehman et al. провели интервью с хирургами и заключили, что, согласно сообщениям хирургов, пациенты были чрезмерно оптимистичны в отношении операции, ожидая полного выздоровления и полного освобождения от болей в спине [8].

Представленные данные соответствуют результатам Lattig et al. Исследователи сообщают, что пациенты, по их наблюдениям, всегда имели более высокие ожидания, чем их вертебральные хирурги, относительно боли в спине и активности (деятельность на работе, домашние дела и спорт) [6].

В связи с тем, что пациенты с чрезмерно оптимистичными ожиданиями менее удовлетворены своим послеоперационным состоянием здоровья, объяснимо, что они ниже оценивают свое качество жизни. Saban et al. обнаружили, что соответствие результатов лечения ожиданиям было связано с более высоким качеством жизни [9].

Можно предположить, что психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением позвоночника в предоперационном периоде целесообразно направлять на обсуждение реальной клинической ситуации и формирование корректных ожиданий от хирургического лечения, включая прогноз заболевания, возможный уровень физической и социальной активности, предполагаемые ограничения, ожидаемую интенсивность и распространенность болевых ощущений в послеоперационном периоде и длительность процесса реабилитации.

Психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением крестца

Существующие на данный момент в современной научной литературе исследования демонстрируют важность сохранения нервного корешка S3 с функциональной точки зрения. Когда требуется резекция нервных корешков S3 в связи с расположением опухоли, стоит обсудить до операции с пациентом потенциальное воздействие на физическое и психологическое состояние хирургического лечения в таком объеме. По мнению исследователей, по крайней мере возможно обсуждение способов совладающего поведения.

В связи с тем, что боль является одним из важнейших поводов для беспокойства для пациентов, данные, отражающие ожидаемый уровень интенсивности боли, могут также быть включены в обсуждение перед операцией. Пациенты, которым предстоит сакрэктомия с невысоким уровнем резекции, могут быть информированы, что боль обычно не является долгосрочным следствием операции. Пациенты, которым предстоит пройти сакрэктомию с высоким уровнем резекции, с большей вероятностью будут испытывать боль, которая мешает повседневной жизни. Этим пациентам может быть полезна предоперационная консультация по поводу схем преодоления боли [13].

Психологическое консультирование пациентов с опухолевым поражением костей таза

Ранняя диагностика и комплексное лечение коморбидных психических заболеваний и психологических трудностей могут улучшить качество жизни и клинические результаты. Рекомендуется использовать ступенчатую модель оказания помощи, также существуют данные в пользу комплексной модели оказания помощи [10].

Исследователи обращают особое внимание на то, что распространенным осложнением хирургического лечения опухолевого поражения костей таза у мужчин является сексуальная дисфункция, которая может иметь значительные психологические последствия и способствовать возникновению чувства депрессии, тревоги и других психологических проблем.

Основные психологические последствия сексуальной дисфункции у мужчин, переживших рак, включают снижение чувства собственного достоинства, потерю личностной идентичности, беспокойство о будущей репродуктивной способности и трудности с поддержанием интимных отношений. Эти чувства могут способствовать возникновению чувства депрессии и тревоги, а также снижать уровень сексуального удовольствия и удовлетворения.

Исследователи рекомендуют врачам инициировать обсуждение возможной сексуальной дисфункции с пациентом во время диагностики рака и продолжать периодически осведомляться об уровне сексуальной функции пациента во время лечения и выздоровления [12].

Психологическое консультирование данной группы пациентов может включать в качестве отдельного направления обсуждение изменений в сексуальной сфере пациента в связи с проведенным лечением. Совместное обсуждение (пациент, врач, психолог) осложнений хирургического лечения, затрагивающих сексуальную функцию пациента, поможет определить тяжесть непосредственно соматических последствий и отделить физические ограничения от психологических, которые могут возникнуть как результат эмоциональных переживаний. Таким образом возможно сформировать максимально возможную активную сексуальную жизнь в контексте данных соматических ограничений.

Заключение

Психологическое консультирование в онкоортопедической клинике – быстро развивающееся перспективное направление, идущее в ногу с современными высокими технологиями, позволяющими излечить ранее некурабельных пациентов или продлить им жизнь, максимально сохранив ее качество.

Многолетний опыт работы с данной категорией пациентов и литературные данные, дают основание предполагать, что тяжесть соматического состояния, длительное пребывание в реанимации и сложность сохранения контакта с пациентами в позднем реабилитационном периоде накладывают определенные ограничения и требуют исследования дальнейших возможностей оптимизации психологической помощи в онкоортопедическом стационаре.

About the authors

Ekaterina B. Tsyrenova

National Medical Research Center of Oncology Named after N.N. Blokhin

Author for correspondence.
Email: usmanovakate@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-4853-308X

PhD. Psychol. Sci., medical psychologist

Russian Federation, 24, Kashirskoe highway, Moscow

References

Supplementary files