Physical, sexual, emotional abuse in childhood – prerequisites for the development of borderline personality disorders in adolescents (review foreign studies)

Full Text

Введение

Расстройства личности определяются как «устойчивый паттерн внутреннего опыта и поведения, который заметно отклоняется от ожиданий культуры человека, является повсеместным и негибким, имеет начало в подростковом или раннем взрослом возрасте, стабилен с течением времени и приводит к страданиям или нарушениям». Сообщалось, что во всем мире расстройства личности имеют распространенность от 3 до 10 % среди населения и намного выше среди людей, страдающих другими психическими расстройствами, и поэтому они считаются глобальным приоритетом в области психического здоровья.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – одно из наиболее распространенных расстройств личности, наблюдаемых в общей популяции. Слово пограничный означает «на пределе». Оно было использовано, потому что расстройство первоначально считалось «пограничным» между неврозом и психозом. Теперь известно, что это четко определенное заболевание. ПРЛ можно представить в виде гиперэмоциональности и гиперчувствительности, которая встречается примерно у 1–3 % населения в целом, у 10 % в амбулаторных условиях, у 20 % в стационарах и у 9–27 % в отделениях неотложной помощи. ПРЛ в 3–4 раза чаще встречается у женщин в различных клинических условиях, даже несмотря на то, что гендерная распространенность остается почти одинаковой в сообществе [8]. ПРЛ характеризуется выраженным повсеместным паттерном эмоциональной дисрегуляции, импульсивного поведения, нарушений личности и межличностных конфликтов. Исследования, оценивающие качество привязанности у пограничных субъектов, выявили ненадежную или дезорганизованную привязанность, которая сильно коррелирует с хаотичным и бессвязным отношением. Более того, пограничное расстройство личности можно частично рассматривать как тяжелое расстройство привязанности дезорганизованного типа. Симптомы пограничной личности, как правило, достигают пика интенсивности и частоты в молодом взрослом возрасте, когда большинству людей ставится диагноз, а затем уменьшаются по степени тяжести с возрастом. Многие люди с ПРЛ в какой-то момент жизни страдали коморбидно связанным психическим заболеванием, например: депрессивным расстройством, биполярным расстройством, тревожным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, расстройствами пищевого поведения, пристрастием к алкоголю или наркотикам и т.п.

Хотя ПРЛ хорошо зарекомендовало себя как диагностическая единица, этиопатогенез этого расстройства все еще не до конца понятен и активно изучается. Исследователями были предложены различные этиологические гипотезы, включая генетические, нейробиологические факторы и факторы развития. Среди различных этиопатологических теорий поддерживаемой является теория, предложенная М.M. Linehan, которая предполагает, что ПРЛ может быть результатом взаимодействия между биологическими и психосоциальными факторами. Хьюз и его коллеги предложили интеграцию с этиопатогенетической моделью ПРЛ, подчеркнув роль, которую играет отсутствие социальной близости или отзывчивости со стороны соответствующих лиц, осуществляющих уход, в развитии симптомов ПРЛ, что, в свою очередь, ухудшает регуляцию эмоций человека. Трудности регуляции аффекта также были предложены как ключевые медиаторы во взаимосвязи между детской травмой и ПРЛ. Цель – изучение физического, сексуального и эмоционального насилия в детском возрасте как возможного фактора развития пограничной симптоматики в подростковом возрасте.

Материал и методы

В исследовании использовался анализ публикаций (научных статей и мета-обзоров), касающихся связи физического, сексуального, эмоционального насилия в детском возрасте и развития ПРЛ в подростковом возрасте за последние 5 лет. В исследование были включены публикации реферативнобиблиографических баз данных MEDLINE, PubMed, Киберленинка и eLibrary.ru.

Результаты и их анализ

Роль детской травмы в этиологии ПРЛ является предметом исследований более 30 лет. Слово «травма» в наши дни используется в контексте различных ситуаций, из-за чего легко можно потерять его фактическое психологически-диагностическое значение. Определение травматического события относится к самому факту возникновения какого-то конкретного события в жизни человека, а не к его реакции на данную ситуацию.

Согласно определению травмы, содержащемуся в литературе по психическим расстройствам, она означает непосредственный и личный опыт события, связанного со смертью или серьезными травмами, или с угрозой смерти или серьезных травм, или с другой угрозой физической целостности данного лица; со свидетельством смерти, травмы или опасности физической целостности другого человека, или с сообщением о внезапной или насильственной смерти, или о серьезных травмах, или об угрозе смерти, или о серьезных травмах, которые испытал член семьи или другой близкий человек. Кроме того, это реакция человека на это событие, которая проявляется сильным страхом, чувством беспомощности или ужасом (в случае с ребенком, она должен быть связана с дезорганизацией поведения или возбуждением).

В современной психотерапии и психиатрии среди этиологии психических расстройств специалисты все чаще упоминают ранний опыт травмы развития. DSM относит к потенциально травматическим событиям и ситуациям такие, как война, физическое нападение и сексуальное насилие, похищение, теракты, пытки, катастрофы, серьезные автомобильные аварии и опасные для жизни заболевания, свидетельство чьей-то смерти или серьезных травм после несчастного случая, войны или катастрофы. Кроме того, в классификации DSM травматическим событием считается угроза психической целостности. В DSM–V какое-либо травмирующее событие не упоминается как диагностический фактор при ПРЛ, несмотря на неразрывную связь между ПРЛ и травмой. ПРЛ описывается как «имеющее серьезные последствия в межличностных отношениях». Межличностные отношения, по сути, это отношения детей с их «опекунами», теми, кто заботится о них, кто их воспитывает. Дети зависят от родителей и других надежных опекунов, которые обеспечивают безопасную, любящую и поддерживающую среду, и, когда этого не происходит, долгосрочные последствия могут быть разрушительными. В проблеме пограничного структурирования, когда привязанность остается ненадежной или даже дезорганизованной, агрессивное действие будет созависимо от переживания зависимости от объекта. Агрессивный акт становится симптоматическим, импульсивно реагирующим на тревогу, превращающимся в источник прямого инстинктивного удовлетворения. Имеет место неспецифическая слабость эго, связанная с неспособностью справляться с агрессивностью, нетерпимостью к фрустрации, вызванной тревогой, и недостаточным развитием сублимационных навыков. Кроме того, присутствует неспособность субъекта регулировать и нейтрализовать свою агрессивность. Изза неудачи символизации возникает попытка устранить интрапсихический конфликт мыслей путем отыгрывания, являющегося следствием примитивной тревоги покинутости. Риск ранних искажений или даже недостатков и/или жестокого обращения, часто встречающийся в семейных ситуациях, делает изучение семейных отношений в случае ПРЛ предметом не только клинических исследований, но и общественного здравоохранения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 1 млрд. детей в возрасте от 2 до 17 лет подвергаются физическому, сексуальному и эмоциональному насилию. Ретроспективные исследования показывают, что около 25–35 % женщин и 10–20 % мужчин подтверждают, что они были жертвами сексуального насилия в детстве, и около 10–20 % описаний этих переживаний мужчинами и женщинами соответствует критериям физического насилия [12]. Исследования по всему миру предоста-

вили большое количество доказательств многочисленных внутрисемейных патологических переживаний в детстве, таких как история физического, эмоционального, сексуального насилия и пренебрежения, о которых обычно сообщают пограничные пациенты. Последствия жестокого обращения с детьми являются травматическими, поскольку пострадавшие дети часто борются с последствиями в течение долгого времени во взрослом возрасте.

Воздействие травмы является обычным опытом для детей и подростков, распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в этой популяции недооценена. Хотя большинство из них продемонстрируют способность к восстановлению, давая ребенку возможность преодолеть эти испытания, некоторое число из этой популяции тем не менее представит очень разнообразные реакции, начиная от минимальных нарушений в жизни ребенка и заканчивая картинами тяжелых клинических симптомов, сильно препятствующих психоаффективному развитию личности. При этом долгосрочные последствия травмы в раннем детстве очень трудно оценить, и они зависят от многих переменных. К ним относятся характер, продолжительность, количество раз и частота повторения травмы, интенсивность, возраст, предшествующее состояние здоровья, личность субъекта. К этому добавляются сопутствующие события, такие как болезни, несчастные случаи или потери, которые предшествуют или следуют за травмой (травмами) [5].

ПРЛ и сложное ПТСР имеют ряд общих характеристик и симптомов, таких как трудности с регулированием эмоций и измененное представление о себе. Мысли, чувства и поведение, наблюдаемые при ПРЛ, часто являются результатом детской травмы. Эти детские травмы также могут подвергнуть человека риску развития ПТСР. Фактически люди с ПРЛ и ПТСР сообщают о предшествующем опыте травмы гораздо чаще по сравнению с людьми, у которых при наличии ПТСР не обнаруживается ПРЛ. Но между этими патологическими процессами существует и ключевое отличие: ПТСР явно определяет состояние человека как реакцию на травму – старую или недавнюю, длительную или кратковременную, тогда как наличие ПРЛ, сопутствующего посттравматическому стрессу, характеризует комплекс симптомов не только ПТСР, но и нарушения самоорганизации, отражающиеся на регуляции эмоций, самооценке и трудностях в отношениях. При этом многие люди одновременно соответствуют диагностическим критериям обоих расстройств. Но значение, которое травма играет в развитии пограничной личности, было и остается предметом оживленных споров между психиатрами и психологами.

Анализ данных 42 международных исследований с участием более 5000 человек показал, что 71,1 % людей с расстройствами личности сообщили, что пережили хотя бы одну травму в детстве. В последнем из серии метаанализов воздействия детской травмы на психическое здоровье взрослых показывает, что эти травмы гораздо чаще связаны с ПРЛ, чем с настроением, психозом и другими расстройствами личности [10].

Большое количество эмпирических исследований, как поперечных, так и продольных, показали, что от 30 до 90 % пациентов с диагнозом ПРЛ сообщают о жестоком обращении в детском возрасте в анамнезе. В частности, 40–86 % субъектов с ПРЛ сообщали о сексуальном насилии в детстве. Кроме того, 10–73 % сообщили о физическом насилии со стороны родителей или взрослых, осуществляющих уход, и 17–25 % сообщили о том, что им не уделяют должного внимания. Около 75 % пограничных пациентов сообщили об эмоциональном насилии, а 70 % – об эмоциональной отстраненности в детстве. Также люди с ПРЛ были свидетелями домашнего насилия значительно чаще (54 %), чем люди с другими расстройствами личности (20,5 %) [7]. Эта связь была отмечена в различных выборках, включая стационарных психиатрических пациентов и амбулаторных пациентов, потребителей наркотиков и подростков. В то же время другие авторы сообщили, что наличие травмы в анамнезе не является ни необходимым, ни достаточным для развития ПРЛ, и исследования не смогли эмпирически продемонстрировать сильные прямые причинные связи между этими переменными.

P. Bozzatello и соавт. рассмотрели исследования, проиндексированные в PubMed за последние 20 лет, чтобы оценить, увеличивают ли различные типы детских патологических переживаний риски психических травм и формируют ли они клиническую картину ПРЛ? Выявлено, что по сравнению с субъектами, страдающими другими расстройствами личности, пациенты с ПРЛ чаще подвергаются жестокому обращению в детстве [1]. После поиска в пяти электронных базах данных M. Girard были отобраны 22 статьи, в которых изучалась взаимосвязь между жестоким обращением с детьми (например, физическое, сексуальное и эмоциональное насилие; физическое и эмоциональное пренебрежение) и ПРЛ (то есть диагноз, степень тяжести, оценка связанных личностных черт). В целом, результаты частично подтверждают гипотезу о том, что жестокое обращение в раннем возрасте является фактором риска ПРЛ. Доказательства предполагаемой связи между жестоким обращением с детьми и ПРЛ чаще встречаются при использовании шкалы симптомов, по сравнению с категориальным диагнозом [4].

Статья под названием «Детские невзгоды и пограничное расстройство личности: метаанализ» была опубликована в журнале Acta Psychiatrica Scandinavia. Филиппо Варезе вместе со своими коллегами обнаружили, что у пациентов с ПРЛ было 13,9 раз больше шансов получить травму в виде насилия в детстве по сравнению с людьми, у которых вообще не было психологических проблем. Когда эти цифры сравнивались с эпидемиологическими и проспективными когортными исследованиями, шансы снизились в десять раз. Следовательно, согласно пересмотренным расчетам, у людей, страдающих ПРЛ, было в 3,2 раза больше шансов сообщить о детской травме, чем у людей с другими психическими расстройствами.

M. Solmi и соавт. провели обзор, объединяющий данные пяти метаанализов по факторам риска расстройств личности. Результаты показывают, что из 56 ассоциаций между 26 потенциальными факторами окружающей среды и антисоциальным, зависимым с ПРЛ, несмотря на то, что 62,5 % ассоциаций были номинально значимыми, только 8,9 % ассоциаций соответствовали доказательствам II класса для формирования ПРЛ, включая эмоциональное насилие, эмоциональное пренебрежение, физическое насилие, сексуальное насилие и физическое пренебрежение в детстве. Все остальные значимые ассоциации были классифицированы как слабые (доказательства IV класса) [9]. Результатом переживания таких событий в ранний период развития часто вызывает значительные и постоянные дисфункции, психические нарушения и нарушения развития личности.

N. Cattane и соавт. провели метаанализ, доказывающий роль изменений в оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), в нейротрансмиссии, в эндогенной опиоидной системе и в нейропластичности в детской травматической уязвимости к развитию ПРЛ. Исследователи также подтвердили наличие морфологических изменений в нескольких областях мозга у пациентов с ПРЛ, и в частности в тех, которые участвуют в реакции на стресс. Предположительно, это связано с тем, что консолидация памяти происходит во время первой ночи сна после травматизации. И наоборот, было показано, что адекватная способность к сопротивлению, то есть способность адаптироваться к неблагоприятной ситуации, является решающим фактором защиты от возникновения связанного с травмой расстройства. В ответ на детские стрессоры происходит каскад нейроморфологических и эпигенетических изменений, которые могут иметь прочную связь с развитием ПРЛ [2]. Многие исследователи указывают на одно из последствий травмы – неспособность модулировать эмоции, что, в свою очередь, является одним из типичных индикаторов ПРЛ.

Примерно для 60 % пациентов с ПРЛ сексуальное насилие в детстве, по-видимому, является важным этиологическим фактором. Систематический обзор de Aquino Ferreira и соавт. был направлен на изучение сексуального насилия в качестве предиктора диагноза, клинической картины и прогноза ПРЛ.

В целом, было обнаружено, что сексуальное насилие играет важную роль в ПРЛ, особенно у женщин. Уровень сексуального насилия среди взрослых оказался значительно больше у пациентов с ПРЛ, по сравнению с пациентами, имеющими другие расстройства личности. Анамнез сексуального насилия предсказывает более тяжелую клиническую картину и худший прогноз [3].

Этиопатогенетическая теория ПРЛ предполагает, что это расстройство вызвано взаимодействием биологических и психосоциальных факторов, в частности биологически обусловленных уязвимостей (особенности темперамента, генетические полиморфизмы) и неблагоприятной окружающей среды (травмы). Самыми убедительными доказательствами ПРЛ являются суицидальность, на втором месте после которой следуют членовредительство, ПТСР, диссоциация и хроническая форма этого расстройства личности. Многолетнее жестокое обращение может иметь негативное влияние на достижение соответствующих для ребенка возрастных задач развития, снизить самооценку, мешать развитию чувства идентичности, нарушать способность устанавливать и строить межличностные отношения и достигать своих целей [3]. Однако жестокое обращение, как правило, кажется встроенным в атмосферу общего хаоса и пренебрежения со стороны обоих родителей. Для остальных пациентов конкретные формы жестокого обращения в сочетании с различными формами пренебрежения, вероятно, играют более важную этиологическую роль.

Физическое насилие широко исследовалось как предрасполагающее условие для развития ПРЛ. Жестокое обращение и унаследованная виктимность, по сути, играют синергетическую роль в развитии пограничных черт личности. У детей, подвергшихся физическому насилию, к 12 годам развивалось больше симптомов ПРЛ, чем у сверстников, не подвергавшихся жестокому обращению, и они были особенно уязвимы, если у них оказались родственники с психическими расстройствами. Суровое обращение и унаследованная уязвимость, по-видимому, играют синергетическую роль в развитии пограничных черт личности. Не только семейный анамнез, но и особенности темперамента детей могут способствовать проявлению симптомов ПРЛ, если они подвергались физическому насилию: у детей с низким уровнем темперамента и принадлежности к родству, которые подверглись физическому насилию, проявлялись более раннее начало и более высокая степень тяжести симптомов ПРЛ.

Жестокое обращение может способствовать возникновению ПРЛ у пациентов со специфическими чертами темперамента. Повторяющееся жестокое обращение в семье влияет, по крайней мере, на обострение акцентуаций характера, связанных с предрасположенностью к симптомам ПРЛ. Эффект физической травмы затрагивает многие области личности, такие как аффективная дисрегуляция, распространение идентичности, нарушенные межличностные отношения и членовредительство. У детей, подвергшихся физическому насилию, выявлены более высокие баллы по каждому параметру ПРЛ по Шкале пограничных черт личности для детей (BPFS-C), по сравнению с контрольной группой детей, не подвергавшихся жестокому обращению. Более того, у них был более высокий общий балл пограничных черт, и они с большей вероятностью в будущем будут иметь высокие риски ПРЛ [1].

Была обнаружена связь между пренебрежением и ранним развитием ПРЛ. В контексте ухода за ребенком пренебрежение – это вид насилия, характеризующийся «неспособностью должным образом присматривать за ребенком, что приводит к физическому или эмоциональному ущербу». Концепция пренебрежения включает физическое пренебрежение, то есть неспособность адекватно удовлетворить физические потребности детей, и эмоциональное пренебрежение, которое проявляется в эмоциональной непривязанности воспитателей к просьбам о внимании и заботе о детях. Наиболее важные результаты показали, что: подростки с ПРЛ и сопутствующей депрессией имели значительно более высокий уровень пренебрежения, чем здоровые люди из контрольной группы; физическое пренебрежение было связано с проявлением признаков ПРЛ в более раннем возрасте; сочетание специфических черт темперамента и физического/эмоционального пренебрежения может ускорить начало ПРЛ и симптомов антисоциального расстройства личности; о пренебрежении со стороны обоих родителей чаще сообщалось среди подростков с ПРЛ, по сравнению с другими клиническими группами [9].

Пренебрежение к потребностям ребенка, в том числе неспособность установить ограничения, следить за ненадлежащим поведением, знать местонахождение ребенка и тех, с кем он общается, было связано с более высоким риском расстройств личности кластера B в подростковом и раннем взрослом возрасте. Материнская отстраненность во младенчестве, своего рода пренебрежение, при котором мать создает физическую и словесную дистанцию от своего ребенка, была надежным предиктором как симптомов ПРЛ, так и самоповреждений или суицидальности в подростковом возрасте [5].

Исследования подтвердили, что среди различных форм жестокого обращения в детстве только эмоциональное насилие является уникальным предиктором особенностей проявления ПРЛ в подростковом и раннем взрослом возрасте [8, 11]. Тем не менее риск развития ПРЛ у ребенка, подвергшегося эмоциональному насилию, может увеличиваться только тогда, когда уже присутствует одна или несколько уязвимых черт личности: чувствительность к отторжению, склонность часто ожидать и испытывать межличностное отторжение; негативная аффективность, склонность испытывать большое количество сильных отрицательных эмоций. Однако существует ограниченное количество исследований, объясняющих, как чувствительность к отторжению и негативная аффективность связаны с эмоциональным насилием в детстве и последующим развитием ПРЛ [10].

Недостаточная аффективная доступность родителя и непредсказуемость ответов, которые он дает на потребности ребенка, имеют серьезные последствия для развития способности управлять эмоциями и созревания защитных механизмов у последнего.

Исследования показали, что у детей с более высокой чувствительностью к отторжению значительно чаще развиваются черты ПРЛ после эмоционального насилия. Дети с высокой чувствительностью к отказу часто неверно истолковывают неоднозначные социальные ситуации как отвергающие, когда фактическое отклонение очень мягкое или отсутствует вовсе; они часто воспринимают социальные ситуации более эмоционально расстраивающими, чем их сверстники. Чтобы защитить себя от отторжения, дети с высокой чувствительностью к отказу часто со временем развивают два механизма совладания: избегание и чрезмерную привязанность. Оба механизма совладания широко распространены среди поведенческих симптомов пациентов с ПРЛ, и часто они оба присутствуют у одного и того же человека.

Более высокая негативная аффективность характеризуется тенденцией легко нарушаться эмоционально инициирующими событиями и испытывать более сильные отрицательные эмоции от этих триггеров. По сравнению с чувствительностью отторжения, которая заставляет детей только субъективно испытывать большее отторжение, отрицательная аффективность усиливает все их отрицательные эмоции. Следовательно, эмоционально оскорбительный опыт может вызвать гораздо больше травм у детей с более высокой негативной аффективностью, чем у детей с более низкой негативной аффективностью, и такая травма часто препятствует их эмоциональному и социальному развитию. Доказана не только высокая распространенность подверженности детской травме у людей с психотическими расстройствами, но и то, что такие события имеют очень значительное влияние на течение болезни и шансы на выздоровление [6].

Результаты исследования N. Godbout и соавт. предоставляют дополнительные доказательства того, что история жестокого обращения в детстве может быть напрямую связана с симптомами, обычно ассоциируемыми с ПРЛ, такими как гнев, поведение, снижающее напряжение, суицидальность, дисфункциональное сексуальное поведение и нарушение самооценки, а также косвенно связана с ними через последствия ненадежной привязанности. Эти результаты имеют важное значение для психологического лечения, включая возможность того, что вмешательства, ориентированные на травму и привязанность, например: фазовая когнитивно-поведенческая терапия при сложной травме, обучение навыкам аффективного и межличностного общения. регулирование и эмоционально-ориентированная терапия комплексной травмы, наряду с известной эффективностью диалектической поведенческой терапии, – могут быть полезны в разрешении ПРЛ. Эти результаты также предполагают, что мужчины и женщины могут по-разному испытывать жестокое обращение со стороны родителей, в результате чего модели привязанности и психосоциальные симптомы различаются в зависимости от пола [5]. Такие результаты подчеркивают возможную важность разработки и предложения гендерно-ориентированных вмешательств для мужчин и женщин, обращающихся с ПРЛ.

Заключение

Понимание влияния негативных жизненных стрессоров в раннем возрасте на взрослую жизнь требует серьезного внимания к ранней диагностике и вмешательству. Многофакторная модель предполагает, что развитие пограничного расстройства личности в значительной степени является конечным продуктом детских травм, таких как эмоциональное, физическое и сексуальное насилие. Кроме того, исследователи обнаружили, что жестокое обращение в детстве является важным предиктором пограничного расстройства личности в подростковом и взрослом возрасте.

Существует необходимость в дополнительных исследованиях, посвященных пациентам с пограничным расстройством личности, имеющим или не имеющим травматический опыт в детстве, и пониманию изменений, которые происходят в ответ на травму. Детальное изучение влияния характера и тяжести травмы на детей различных возрастных групп может привести к лучшему пониманию того, как модулировать лечение в зависимости от индивидуальных потребностей. Исследования также показали, что пациенты после травмы с диагнозом пограничного расстройства личности, как правило, сообщают о хаотической ранней среде, которая также может включать сексуальное, физическое, эмоциональное или словесное насилие и хроническое пренебрежение, и что более серьезное и обширное жестокое обращение с детьми имеет тенденцию связи с более высокими уровнями проявления симптоматики пограничного расстройства личности. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы конкретно определить отдельные и совокупные воздействия различных типов жестокого обращения с детьми и их характеристики, включая относительный вклад жестокого обращения со стороны близких взрослых на развитие симптоматики пограничного расстройства личности.

About the authors

Elena Yu. Isagulova

Author for correspondence.
Email: 9477877@gmail.com

PhD Psychol. Sci., clinical psychologist, director

References

Supplementary files