Short-term psychological intervention in the urological clinic

全文:

Введение

Краткосрочное психологическое вмешательство – метод психологического консультирования, в основе которого лежат принципы мотивационного интервьюирования. Впервые метод мотивационного интервьюирования был описан В. Миллером в 1983 году для пациентов с алкогольной зависимостью [11]. Начиная с 1990-х годов данный метод начал активно внедряться и в другие сферы терапии, особенно при работе с пациентами с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, гипертония, психозы и др. [5, 9, 10, 14].

Метод мотивационного интервью действует по принципу активации мотивации пациента для изменения приверженности терапии. Замысел подхода может быть описан в следующих терминах: сотрудничество, актуализация воспоминаний, признание автономии пациента. Под сотрудничеством понимается партнерская работа специалиста с пациентом в тех сферах, где необходима работа над изменением поведения. Директивные указания специалиста заменяются активной партнерской беседой, призванной развивать процесс принятия решения. Актуализация воспоминаний – акцент на имеющемся у пациента ресурсе для дальнейших изменений. Пациент может не делать то, что от него ожидают, но у каждого человека есть собственные цели, ценности, мечты. Эта часть мотивационного интервью призвана связать изменение поведения с тем, чего хочет пациент, с его ценностями и заботами. Признание автономии пациента предполагает, что, несмотря на информирование и консультирование пациента специалистом, ответственность за дальнейшие действия или их отсутствие полностью лежит на пациенте. Главные принципы мотивационного интервьюирования состоят в следующем:

1. Желание изменений должно исходить от пациента, а не быть навязанным ему извне. Мотивационное интервью опирается прежде всего на выявление актуальных потребностей, мобилизацию внутренних ресурсов пациента и его целей для изменения поведения
2. Только сам пациент способен сформулировать и разрешить собственную амбивалентность в отношении лечения, а не специалист, который работает с ним. Амбивалентность – это конфликт между неудовлетворенными потребностями и линиями поведения, которые направлены на удовлетворение данных потребностей. Каждая такая линия имеет как положительные, так и отрицательные стороны, которые осознаются пациентом. Анализ противоречивых и неоднозначных, неосознаваемых и непроясненных потребностей есть инструмент, который способен помочь пациенту научиться лучше понимать себя и свое поведение.
3. Убеждение как способ разрешения противоречий пациента является неэффективным. Убеждения пациента в «серьезности» и «важности» проблемы не принесут ожидаемого успеха. Подобные действия могут лишь усилить сопротивление пациента и подавить его волю, потому в рамках мотивационного интервью данная стратегия недопустима.
4. Общая атмосфера мотивационного интервью должна быть направлена на получение пациентом информации о самом себе, т.е. предполагает спокойный и «выявляющий» тон. В рамках данного подхода не допускаются: критика, споры с пациентом и т.д.
5. Специалист может директивно направлять попытки пациента в анализе и стремлении разрешить амбивалентность. Согласно мотивационному интервью изменения проблемного поведения не произойдут в случае противоречивых потребностей либо недостаточного понимания всех имеющихся возможностей поведения. Таким образом, для постепенного развития процесса изменений достаточно лишь направить усилия пациента в нужную сторону.
6. Готовность к изменениям поведения отражает динамику межличностных взаимодействий, а не является какой-либо стабильной величиной. При работе методом мотивационного интервью особое внимание должно быть обращено на проявления мотивации либо сопротивления пациента. Возрастание сопротивления пациента может свидетельствовать о некорректной оценке его готовности к изменениям.
7. Между специалистом и пациентом должны выстраиваться партнерские взаимоотношения, исключающие вертикальную модель «эксперт – исполнитель». Специалисту следует уважать свободу воли пациента и его свободу выбора в вопросах собственного поведения. Вера пациента в свои силы, его самоэффективность должны представлять ценность для специалиста.

 Итак, для мотивационного интервью характерны:

• признание свободы и самостоятельности пациента в своем выборе,
• стремление понять и представить систему ценностей пациента,
• принятие точки зрения пациента, его мнения и позиции,
• внимательность и поощрение даже малейших проявлений признания пациентом наличия проблемы и стремления к ее решению,
• мониторинг степени готовности пациента к каким-либо изменениям,
• избегание стратегий, провоцирующих развитие сопротивления пациента.

В клинике мочекаменной болезни приверженность терапии становится предиктором повторного камнеобразования. Несмотря на появление различных, более усовершенствованных методов хирургического и терапевтического вмешательства, статистика рецидивов остается высокой не только в нашей стране, но и за рубежом. Однако показано, что следование даже самым простым профилактическим назначениям способно значительно снизить этот риск. Таким образом, поиск факторов, определяющих приверженность терапии при мочекаменной болезни, выступает неотъемлемой составляющей разработки профилактических мер, направленных на снижение риска рецидивов.

Проведенные ранее исследования на выборке пациентов с мочекаменной болезнью показали, что пациенты с недостаточной приверженностью терапии характеризуются определенными психологическими особенностями: преобладанием дезадаптивного типа реагирования на болезнь, высокой степенью социальной фрустрированности, несформированостью установок следовать рекомендациям врача и вести здоровый образ жизни, а также несформированостью соотвествующих паттернов поведения [2, 3]. Выявленный блок характеристик, по сути, указывает на психологическое неблагополучие и снижение уровня адаптации. Указанные особенности требуют целенаправленной, глубокой и продолжительной психотерапии, которая должна осуществляться специалистом-психотерапевтом. Однако такого специалиста в штате урологических клиник нет, поэтому пациенту, нуждающемуся в более продолжительной работе, может быть дана лишь рекомендация обратиться к специалисту в будущем. В условиях урологической клиники клинико-психологические вмешательства могут быть краткосрочными и иметь своей целью повышение степени приверженности терапии. Можно предположить, что основными мишенями такого вмешательства должны быть такие связанные с приверженностью характеристики, как информированность о заболевании и профилактических мерах, установки следовать рекомендациям врача и модифицировать образ жизни, паттерны поведения на более долгосрочную перспективу (например, регулярное потребление воды объемом до двух литров), а также отношение к болезни.

Представляется, что в данном контексте наиболее конструктивным будет использование краткосрочного вмешательства в виде мотивационного интервьюирования.

Мотивационное интервьюирование имеет ряд очевидных преимуществ: так, было показано, что данный метод выступает действенным инструментом для модификации поведения в клинике зависимого поведения и соматических заболеваний [6]; также важно отметить, что мотивационное интервьюирование не предполагает длительного периода встреч, что. безусловно, является плюсом в рамках не только стационарного лечения, но и амбулаторного, т.к. регулярные встречи со специалистом не всегда могут быть доступны для пациента. Другое преимущество мотивационного интервьюирования заключается в достаточной устойчивости результатов, т.к. подход направлен на работу с внутренней мотивацией пациента для изменения собственного состояния, что также отмечалось многими исследователями [12, 14, 15]. Также важно упомянуть о том, что мотивационное интервьюирование может быть успешно совмещено с другими терапевтическими подходами, которые направлены на работу с более глубинными процессами, требующими длительного периода работы: так, на сегодняшний день метод мотивационного интервьюирования активно используется в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Исходя из этого, можно предположить, что мотивационное интервьюирование может выступать не только как метод повышения приверженности терапии, но и как дополнительный этап информирования пациента, даже если лечащим врачом уже была проведена разъясняющая беседа. Работа клинического психолога поможет выявить существующие непонятные для пациента моменты терапии и последующей профилактики заболевания. В схеме мотивационного интервьюирования существуют отдельные этапы и техники, направленные на проверку информированности пациента с последующем использованием полученной информации для модификации образа жизни, следования назначенной диете, соблюдения питьевого режима.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 114 пациентов с мочекаменной болезнью: 50 мужчин (44 %) и 64 женщины (56 %), средний возраст обследованных пациентов – 52 ± 3,3 года. Критерии включения в исследование: локализация конкремента в почке (диагноз по МКБ N20.0), возраст от 35 лет и наличие повторных госпитализаций. Критерии исключения: выраженная физическая астения вследствие тяжелого течения заболевания и значительные когнитивные снижения, препятствующие пониманию и выполнению психодиагностических методик.

В соответствии с целью исследования использовались психодиагностические и клинико-психологические методы. Психодиагностический метод: опросник «Уровень комплаентности» Р.В. Кадырова, специально разработанная под цели исследования анкета, направленная на оценку степени информированности пациентов о заболевании, степени сформированности установок к выполнению врачебных назначений и степени сформированности поведенческих паттернов.

Результаты и их анализ

На основании данных, полученных по методике «Уровень комплаентности», пациенты были поделены на две группы: пациенты с высокой степенью приверженности терапии и пациенты со средней степенью приверженности терапии. Пациентов с низкой степенью приверженности терапии выявлено не было. В группе пациентов с высокой приверженностью – 67 человек, средний показатель приверженности 93,58 ± 7,62, в группе средне-приверженных – 47 человек, средний показатель приверженности 69,12 ± 10,18.

По параметру «Социальная комплаентность» в 1-й группе – 30,91 ± 3,18, во второй – 22,96 ± 4,34, по показателю «Поведенческая комплаентность» в 1-й группе – 30,36 ± 3,13, во второй – 22,94 ± 3,95, показатель «Поведенческая комплаентность» в 1-й группе – 30,70 ± 3,80, во второй – 22,06 ± 3,76. При помощи U-критерия Манна – Уитни были получены статистически значимые отличия между группами по всем трем показателям: «Социальная комплаентность» (р < 0,001), «Поведенческая комплаентность» (р < 0,001) и «Эмоциональная комплаентность» (р < 0,001). На основании полученных данных можно заключить, что пациенты с высокой степенью приверженности терапии более ориентированы на выстраивание доверительных отношений с лечащим врачом, характеризуются стремлением к точному соблюдению рекомендаций, в то время как пациенты со средней приверженностью терапии характеризуются непостоянством поведения в рамках терапии, отсутствием системности в терапевтических взаимоотношениях, склонны подвергать сомнению профессиональные рекомендации врача, руководствоваться собственными умозаключениями.

Следующим этапом обработки полученных в ходе исследования данных было построение регрессионной модели для выявления наиболее весомых факторов, влияющих на тот или иной тип приверженности терапии. Так, было обнаружено, что степень сформированности установок на выполнение врачебных назначений значимо предсказывает показатели поведенческого вида приверженности терапии (F = 3,245; p < 0,002). Также было выявлено, что на уровне тенденции степень сформированности поведенческих факторов влияет на степень приверженности терапии (р = 0,06). Таким образом, было выяснено, что при повышении степени сформированности установок наблюдается повышение степени приверженности терапии по показателю «Поведенческая комплаентность». Также отмечается влияние степени сформированности поведенческих паттернов на степень поведенческой приверженности терапии на уровне тенденции.

В рамках реализации цели исследования была разработана авторская анкета, состоящая из семи блоков, где отдельный блок включал в себя вопросы, связанные с главными рекомендациями для пациентов с мочекаменной болезнью, знанием основных медицинских рекомендаций и готовностью пациента их выполнять. Для изучения степени приверженности терапии использовался опросник «Уровень комплаентности» Р.В. Кадырова. Математико-статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью методов статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 28.0 и Microsoft Excel 2010. Для сопоставления результатов исследования в группах пациентов с разной степенью приверженности терапии различия по средним показателям рассчитывались при помощи U-критерия Манна – Уитни, для изучения взаимосвязи зависимой переменной (степень приверженности терапии) с независимыми (психологические характеристики) использовались логистическая и линейная регрессии.

На основании полученных данных был предложен план краткосрочного психологического вмешательства для пациентов с мочекаменной болезнью¹.

Первый этап предполагает проведение беседы с пациентом для оценки степени информированности о заболевании, необходимых профилактических мерах и оценку степени готовности пациента выполнять необходимые назначения. Также необходимо уточнить, выполняет ли пациент уже какие-либо терапевтические процедуры. Если по результатам проведения первого этапа выявлено, что пациент в достаточной степени проинформирован о заболевании и методах профилактики, а также следует основным рекомендациям, необходимо поощрить успехи пациента, поддержать верное поведение; уточнить, возникают ли у него трудности при выполнении назначений; предложить помощь, если необходимо (если пациент достаточно информирован, уже выполняет назначения, следует переходить к этапу 3).

Если по результатам первого этапа интервью было выявлено, что пациент недостаточно информирован по каким-либо вопросам (заболевание, терапия, методы профилактики), необходимо предоставить ему дополнительную информацию, исходя из недостающих знаний. Для повышения качества обратной связи от пациента после его информирования необходимо предложить пациенту пересказать своими словами, как он понял полученную информацию (например: «Сейчас я расскажу немного подробнее о диете и питьевом режиме, а затем попрошу вас своими словами рассказать, что вам было понятно, а что вызвало вопросы»). Важно предупредить пациента о вопросе заранее, это поможет ему лучше концентрироваться на получаемой информации.

После дополнительного информирования пациента и получения от него обратной связи, необходимо повторно спросить его о готовности следовать необходимым назначениям и оценить степень готовности (переход к третьему этапу). Если после дополнительного информирования пациент по-прежнему не готов к изменению поведения, важно не настаивать на этом. Отсутствие готовности к изменению привычек и образа жизни указывает на сомнения пациента и раздумья о необходимости перемен. В случае внешнего давления со стороны специалиста пациент чаще начинает отстаивать противоположную позицию. Однако при отсутствии внешнего давления пациент обдумывает оба варианта: модификацию привычек и отказ от перемен. На данном этапе следует спросить пациента, как могли бы повлиять на его жизнь новые и старые привычки, какое влияние мог бы оказать рецидив заболевания на его жизнь или как выглядела бы его жизнь через пять или десять лет при изменении привычек и как – в случае отказа от модификаций образа жизни. Если пациент готов к изменению поведения, модификации образа жизни, следует помочь ему сформулировать цель и переходить к этапу 4.

На четвертом этапе следует обсудить с пациентом способы достижения выбранной цели. При этом важно, чтобы выбранная пациентом цель была реалистична и достижима; в противном случае, если пациента постигнет неудача на первых этапах, ему будет сложнее продолжать продвигаться в сторону изменений. Для конкретизации цели важно исходить из жизненного уклада пациента, его графика, распорядка дня и пр., это поможет формулировать небольшие, но достижимые цели. Например, если пациент ежедневно употребляет около 500 мл воды, то цель повышения объема выпиваемой воды до 2,5 литров в сутки будет нереалистичной и сложно выполнимой, однако постепенное повышение количества воды, употребляемой в сутки, будет более приемлемой целью для данного пациента.

При обсуждении способов достижения цели также важно исходить из условий жизни пациента, его возможностей и ограничений. К примеру, при составлении плана по модификации питания важно учитывать финансовый аспект, т.к. некоторые пациенты не всегда способны изменить рацион питания в силу дороговизны ряда продуктов. В данном случае, при наличии возможности, рекомендуется направить пациента к диетологу – это позволит пациенту подобрать для себя альтернативы необходимых продуктов по приемлемой для него стоимости. Для модификации питьевого режима также следует обсудить с пациентом конкретные варианты действий; поощрять пациента, если он предлагает реалистичные варианты самостоятельно; в случае если пациент озвучивает сложные и мало реалистичные варианты, следует мягко и корректно спросить, насколько данный вариант реалистичен, предложить рассмотреть альтернативы. Например, пациент говорит, что планирует носить с собой двухлитровую бутылку воды, при этом упоминает, что помимо этого ему требуется носить с собой несколько контейнеров с едой на обед, а добирается до работы он на метро. Уточните у пациента, будет ли данный план для него физически удобен, либо стоит иметь несколько небольших бутылок воды в разных местах (дома, на работе, в сумке), в поле зрения, с возможностью наполнить их водой в любой момент.

Также на данном этапе важно обсудить с пациентом возможные препятствия к реализации поставленных целей. Так, в нашем исследовании 48 % пациентов отметили, что при переходе на низкобелковую диету спустя некоторое время они возвращаются к своему привычному питанию. Таким образом, важно уточнять у пациентов, с какими сложностями, с их точки зрения, они могут столкнуться при формировании нового режима питания. Это позволит заранее подготовить план действий в случае появления ситуации-триггера, который провоцирует пациента нарушать диету.

После проведения всех четырех этапов интервью следует назначить пациенту повторную встречу для оценки изменения поведения, определения необходимости коррекции, а также поощрения успехов.

Ниже представлен план (или этапы) краткосрочного вмешательства. Он может быть использован врачом или психологом для контроля последовательности собственных действий.

План краткосрочного вмешательства

1. Спросить:
   
   • оценить степень информированности пациента о заболевании и назначениях:

 а) имеет четкое представление; б) имеет общее представление;

в) понимает лишь отдельные моменты; г) не имеет представления о заболевании

и методах терапии;

• оценить степень готовности к выполнению назначений, изменению образа жизни:

а) пациент озвучивает готовность следовать назначениям;

б) пациент озвучивает частичную готовность к выполнению назначений (например, изменение только питьевого режима, но не режима питания);

в) пациент не готов модифицировать образ жизни и следовать назначениям;

• оценить следование назначенной диете и соблюдение питьевого режима:

а) пациент регулярно соблюдает питьевой режим и следует низкобелковой диете, выполнил необходимые анализы;

б) пациент соблюдает лишь часть назначений;

в) пациент не соблюдает никаких назначений.

2. Проинформировать:
   
   • если в вопросе 1 по всем пунктам получены ответы типа «а» – переходить к пункту 3;
   • если пациент недостаточно информирован, предоставить дополнительную информацию (например, о влиянии высокобелковой пищи и соли на повторное образование камней), предупредив пациента, что в конце беседы вы попросите его об обратной связи (например: «Сейчас я расскажу немного подробнее о диете и питьевом режиме, а затем попрошу вас своими словами рассказать, что вам было понятно, а что нет»);
   • после дополнительного информирования попросите пациента пересказать своими словами предоставленную информацию (например, «Могли бы вы повторить своими словами то, что поняли из нашей беседы?»).
3. Направить:

а) если пациент следует назначениям, поддержать правильное поведение, акцентируя внимание на успехах пациента;

б) если пациент следует назначениям нерегулярно, поддержать правильное поведение и обсудить необходимость регулярного выполнения назначений (например, необходимость ежедневного потребления воды более 2 л).

• оценить готовность изменить поведение после проведения пункта б):
• – совершенно не готов;
• – частично готов;
• – полностью готов;
• помочь поставить цель:

а) если пациент готов изменить поведение, обозначьте совместно с пациентом цель и переходите к пункту 4;

б) если пациент не готов изменить поведение, не настаивайте на постановке цели.

Спросите: «Что бы изменилось в вашей жизни, если бы случился рецидив камнеобразования?»

Поддержите шаги в нужном направлении и повторите Ваш совет, предложив помочь, когда понадобится (пока не переходите к пункту 4).

4. Помочь:
   
   • обсудите способы достижения выбранной цели и помогите составить план действий: например, если пациенту сложно сформировать рацион питания, обсудите, как можно составить меню или каким образом можно организовать достаточное потребление воды ежедневно (носить с собой бутылку воды, поставить ее на видное место, установить напоминания на смартфон и пр.);
   • спросите о возможных препятствиях и выразите готовность помочь (если необходимо, назначьте прием, дайте направление к другому специалисту, например диетологу, и т.д.).
5. Проследить:
   
   • оцените изменения поведения на следующем приеме;
   • поощряйте успех и/или предложите помощь при неудаче.

Заключение

Одним из наиболее актуальных вопросов не только медицины, но и клинической психологии выступает проблема приверженности терапии, которая включает как прием медикаментов, так и модификацию образа жизни, формирование новых привычек и новых форм поведения. Особенно актуальной эта проблема становится в рамках хронических заболеваний, когда от выполнения пациентом назначенной терапии зависит дальнейшее течение заболевания и его исход. В данном контексте мочекаменная болезнь не является исключением. В зависимости от того, насколько регулярно и последовательно пациент следует назначенным процедурам, соблюдает низкобелковую диету и питьевой режим, отслеживает количество выделяемой мочи, зависит повторное появление камней, а в случае с пациентами, у которых функционирует лишь одна почка, данная проблема стоит еще более остро. От понимания пациентом важности следования назначениям зависит не только рецидив заболевания, но и то, насколько успешно пройдет реабилитация после операции по удалению конкремента. В свою очередь, приверженность терапии может определяться не только индивидуально-личностными особенностями пациента, но также и социально-психологическими особенностями взаимоотношений со специалистами системы здравоохранения, в частности с лечащим врачом. На сегодняшний день количество исследований, направленных на изучение факторов приверженности терапии, продолжает увеличиваться и охватывает все новые нозологические единицы.

Результаты проведенного анализа демонстрируют, что фактором, наиболее влияющим на степень приверженности терапии, выступает степень сформированности установок к выполнению врачебных назначений, в связи с чем краткосрочное вмешательство в виде мотивационного интервью видится наиболее подходящим методом работы с пациентами с целью повышения приверженности терапии.

Представленный план краткосрочного вмешательства позволяет решать сразу несколько задач: во-первых, проверить степень информированности пациента о заболевании (первый этап), выявить имеющиеся пробелы в вопросах течения заболевания или терапии; во-вторых, оценить степень сформированности установок пациента на следование назначенным профилактическим процедурам (третий этап) и в случае недостаточной их сформированности выстроить поэтапную работу с формированием установок и соответствующих поведенческих паттернов; в-третьих, отслеживать поведенческие изменения пациента.

¹ При разработке плана краткосрочного вмешательства был использован опыт исследовательской группы СПбГУ, разработавшей краткосрочное вмешательство в рамках проекта «Профилактика фетального алкогольного синдрома и нарушений нейроразвития у детей в России».

作者简介

Daria Zaitseva

编辑信件的主要联系方式.
Email: psy@gmail.com

сlinical psychologist, PhD student, Department of Clinical Psychology and Psychophysiology

参考

补充文件