Том 94, № 9 (2022)

В статье представлены ключевые аспекты ведения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, ведущие к улучшению клинических исходов. Описаны имеющиеся проблемы и возможные способы их решения.

13 декабря 2021 г. проведен совет экспертов с целью определения позиции экспертов разных специальностей относительно причин низкого уровня диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) в реальной клинической практике в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции и возможных способов улучшения выявляемости у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе. Причинами низкого уровня диагностики ХТЭЛГ являются недостаточный уровень знаний специалистов, особенно врачей первичного звена; отсутствие четких регламентирующих документов и экспертных центров по ведению данной категории пациентов. Первичная диагностика ХТЭЛГ в условиях пандемии может быть усилена за счет широкого применения телемедицины для консультаций врачей первичного звена со специалистами экспертных центров; максимального увеличения роли эхокардиографии и компьютерной томографии (КТ) как методов дифференциальной диагностики при одышке, в частности у пациентов с COVID-19. Для увеличения выявляемости ХТЭЛГ необходима диагностическая настороженность в отношении пациентов с факторами риска и эпизодами венозных тромбоэмболий. Для улучшения скрининга ХТЭЛГ необходимо создать алгоритм наблюдения за пациентами, перенесшими ТЭЛА; обеспечить просветительскую деятельность, в том числе через СМИ; создать материалы для пациентов с доступной информацией. В регламентирующих документах следует обозначить круг ответственных специалистов, которые будут заниматься длительным наблюдением за пациентами с ТЭЛА. Необходимы образовательные программы для врачей первичного звена, кардиологов и врачей других специальностей, в поле зрения которых попадают пациенты с ХТЭЛГ; внедрение программы создания экспертных центров по наблюдению и ведению пациентов с возможностью проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, кардиопульмонального нагрузочного теста, КТ, катетеризации правых отделов сердца. Представляется важным выстроить взаимодействие с Минздравом России с целью создания специальных протоколов, порядков ведения пациентов с ТЭЛА и ХТЭЛГ.

Цель. Оценить влияние аторвастатина на частоту развития контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), направленных на проведение компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием.

Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование (clinicaltrials.gov №NCT04666389) включен 101 пациент с ССЗ, направленный на проведение КТ с внутривенным контрастированием. Пациенты разделены на 3 группы – 16 (15,8%) человек, получающие аторвастатин в дозе 80 мг за 24 ч и 40 мг перед исследованием и 40 мг после исследования; 33 (32,7%) человека – 40 мг перед исследованием и 40 мг после; 52 (51,5%) человека, не получающие терапию статинами. У всех пациентов оценивалась скорость клубочковой фильтрации до исследования и через 48–72 ч. Первичной конечной точкой считалось развитие КИ-ОПП, определяемое в соответствии с критериями KDIGO. Так, 51% пациентов составили мужчины, средний возраст 59,77±14,4. Наиболее частым ССЗ являлась гипертоническая болезнь – 86%.

Результаты. Развитие КИ-ОПП отмечалось у 4 (3,96%) пациентов. При этом статистически значимых взаимосвязей (р<0,05) между факторами риска, назначением статинов и развитием данного осложнения установить не удалось.

Заключение. ССЗ могут повышать риск развития КИ-ОПП при проведении КТ с внутривенным контрастированием, в связи с чем рекомендуется оценивать концентрацию сывороточного креатинина у таких пациентов. При этом статины могут являться успешным способом профилактики данного осложнения.

Цель. Изучить особенности векторкардиограмм (ВКГ) у больных гипертонической болезнью (ГБ), осложнившейся развитием хрони- ческой сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Материалы и методы. Проанализированы ВКГ 70 больных ГБ с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и 275 больных ГБ без клинических признаков ХСН с ФВ ЛЖ больше 50%. Оценивались наличие нарушений ритма и проводимости сердца, а также показатели синтезированной ВКГ: модуль максимального вектора QRS, индекс планарности пространственной петли QRS (P/S) и пространственный угол между интегральными векторами QRS и Т (sQRS-Ta).

Результаты. У больных ГБ с ХСН чаще выявляли фибрилляцию предсердий (ФП), чем у пациентов с ГБ без ХСН (52,9 и 5,1% соответственно; p<0,0001), и блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (38,6 и 0,4% соответственно; p<0,0001); достоверно больше модуль максимального вектора QRS, sQRS-Ta и меньше P/S. ROC-анализ показал, что как наличие ФП и БЛНПГ, так и изученные показатели ВКГ позволяют разделять пациентов с ГБ с ХСН и ГБ без ХСН как в группе в целом, так и в подгруппах пациентов (1) без БЛНПГ, (2) с синусовым ритмом и (3) с ФП. Наибольшей информативностью обладал sQRS-Ta (пороговое значение >137°, чувствительность 91%, специфичность 92%). Показатель P/S при оптимальном пороговом значении ≤0,92 отличался более низкой специфичностью (68%) при достаточно высокой чувствительности (79%).

Заключение. У больных ГБ с ХСН по сравнению с пациентами с ГБ без ХСН чаще присутствуют ФП, БЛНПГ, отмечаются увеличение модуля максимального вектора QRS, пространственного угла QRS-T и уменьшение индекса планарности пространственной петли QRS.

Цель. Оценить эффективность, безопасность и влияние на прогноз модуляции сердечной сократимости (МСС) у пациентов с хроничес- кой сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка и фибрилляцией предсердий по сравнению с группой только оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) через 12 мес наблюдения.

Материалы и методы. Включенных в исследование пациентов (n=200) последовательно распределили на 2 группы: 1-я группа – пациенты с ХСН, находящиеся на ОМТ в сочетании с имплантированными устройствами МСС (n=100), 2-я группа (сравнения) – больные с ХСН, получающие только ОМТ (n=100). Исходно и через 12 мес выполняли 12-канальную электрокардиографию, трансторакальную эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы, определение концентрации NT-proBNP, тест с 6-минутной ходьбой и оценку качества жизни по данным Миннесотского опросника.

Результаты. В группе МСС-терапии установлено значимое клиническое улучшение, которое выражалось в виде снижения функционального класса ХСН по NYHA (New York Heart Association), увеличения дистанции теста с 6-минутной ходьбой и улучшения качества жизни по Миннесотскому опроснику, а также в улучшении сократительной функции левого желудочка по сравнению с группой ОМТ. Показано отсутствие проаритмогенного эффекта МСС. Зафиксировано значимое снижение частоты повторных госпитализаций по причине ХСН и вероятности достижения комбинированной конечной точки в группе МСС-терапии по сравнению только с ОМТ.

Заключение. Применение МСС у больных с ХСН и фибрилляцией предсердий является эффективным и безопасным методом лечения, который приводит к развитию обратного ремоделирования миокарда, улучшает клинический статус пациентов и снижает частоту повторных госпитализаций по причине декомпенсации ХСН.

Кардиогенный шок (КШ) – основная причина летального исхода у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Смертность от КШ остается высокой, несмотря на широкое использование реваскуляризации миокарда и применение современных препаратов. Устройства механической поддержки гемодинамики являются наиболее перспективным вариантом снижения летальности пациентов с КШ.

Цель. Изучить эффективность и безопасность методов механической поддержки кровообращения (МПК) у пациентов с ОИМ и рефрактерным КШ.

Материалы и методы. В исследование включили 47 пациентов с ОИМ и рефрактерным КШ, проходивших лечение в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского» с 2019 по 2022 г. Из всех участников 32 использовали МПК (10 – внутриаортальную баллонную контрпульсацию – ВАБК, 32 – вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию – ВА-ЭКМО). Проанализирована летальность и внутригоспитальные осложнения у пациентов с рефрактерным КШ в зависимости от использования МПК и ее вида.

Результаты. Пациенты с рефрактерным КШ, которым проводили МПК, характеризовались достоверно меньшей летальностью (59,0% vs 93,3%; p=0,02). Данный эффект достигнут преимущественно за счет подгруппы, в которой применяли ВА-ЭКМО (59,0% vs 93,0%; p=0,02), а не ВАБК (70,0% vs 93,3%; p=0,16).

Заключение. У пациентов с ОИМ и рефрактерным КШ имплантация системы ВА-ЭКМО уменьшает летальность. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации алгоритма МПК у пациентов с КШ.

Представлен клинический разбор пациентки молодого возраста с рецидивирующими ишемическими инсультами. Обсуждаются проблемы диагностики эмболических инсультов. Изложена методика обнаружения пациентов, у которых открытое овальное окно является наиболее вероятной причиной эмболического инсульта, в том числе подробно рассмотрены возможности визуализирующих методов диагностики. Освещена гипотеза возможного источника кардиоэмболии при открытом овальном окне. Даны рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта, ассоциированного с открытым овальным окном. Рассматриваются вопросы антитромботического лечения.

Ожирение является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе сердечной недостаточности (СН). Тем не менее многочисленные исследования показали, что пациенты с ССЗ, имеющие избыточную массу тела и легкую стадию ожирения, имеют лучший краткосрочный и умеренный прогноз, чем более худые пациенты с ССЗ. Данный феномен назвали «парадоксом ожирения». Понимание «парадокса ожирения» имеет важное значение у пациентов с СН, учитывая высокую распространенность ожирения среди них. В статье представлен обзор клинических исследований, посвященных изучению ожирения как фактора риска СН, патогенеза СН при ожирении, освещены вопросы «парадокса ожирения» и лечения ожирения у данной категории пациентов.

Векторная концепция при анализе электрических сигналов сердца начала применяться на заре развития электрокардиологии. В течение нескольких десятилетий векторкардиография развивалась параллельно с электрокардиографией; достигла расцвета в 1960-е годы и после периода охлаждения вновь испытала возрождение с начала 1990-х годов, когда появилась возможность математически синтезировать векторкардиограммы (ВКГ) из цифровых электрокардиограмм в 12 отведениях. ВКГ отражает те же явления, что и электрокардиография, но позволяет вычислить и наглядно представить ряд трехмерных характеристик электрических сигналов сердца. В статье описаны основные вехи развития ВКГ, история международного сотрудничества в этой области, вклад отечественных ученых в данную сферу науки. Кратко отражены современные перспективные направления исследований, связанные с векторной концепцией анализа электрических сигналов сердца.