Том 93, № 12 (2021)

Цель. Выявить факторы приверженности лекарственной терапии больных язвенным колитом (ЯК), связанные с пациентом.

Материалы и методы. Исследование выполнено в отделении лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» с 2019 по 2021 г. путем анкетирования 1089 пациентов с ЯК. Выявляли пациентов с высокой (ВПТ) и низкой приверженностью терапии (НПТ).

Результаты. По данным анкетирования пациентов с НПТ оказалось 596 (59,6%), с ВПТ – 404 (40,4%); р<0,001. В группе ВПТ (100%) преобладали женщины – 297 (73,5%); р<0,001, пациенты с длительностью ЯК более 5 лет – 305 (75,5%) и внекишечными проявлениями – 261 (64,6%); р<0,001. В группе НПТ все больные имели вредные привычки, не соблюдали диету и были моложе 44 лет (р<0,001). Частота обострений ЯК более 1 раза год была выше в группе НПТ – 430 (72,1%) пациентов против 137 (33,9%) пациентов в группе ВПТ (р<0,001). Частота хирургических операций в группе НПТ – 12 (2,0%), в группе ВПТ – 2 (0,5%); р<0,001.

Заключение. Среди пациентов с ЯК около 60% имели НПТ. С ВПТ достоверно ассоциируются женщины, проживающие в семье, неработающие, имеющие внекишечные проявления и право на бесплатное лекарственное обеспечение. С НПТ связаны мужчины с высшим образованием в возрасте до 44 лет, с осложненным течением ЯК, получающие системные глюкокортикостероиды, имеющие вредные привычки (курение, алкоголь).

Цель. Оценка взаимосвязи распространенности висцерального ожирения и выраженности коронарного кальциноза (КК) у пациентов с верифицированной ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материалы и методы. Обследованы 125 пациентов с ИБС. Оценка морфометрических характеристик висцеральной жировой ткани (ВЖТ) и КК выполнена при помощи мультиспиральной компьютерной томографии. Кальциевый индекс коронарных артерий определялся по методу Агатстона. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 10.0.

Результаты. Висцеральное ожирение выявлено у 82 (65,6%) пациентов с ИБС. При наличии висцерального ожирения наблюдались более высокие значения КК в проекции огибающей (р=0,00014), правой коронарной (р=0,00002) артерии, общего кальциевого индекса (р=0,0003) и распространенности массивного КК. Корреляционный анализ показал взаимосвязь площади ВЖТ и КК всех исследуемых локализаций. По данным ROC-анализа висцеральное ожирение является значимым предиктором массивного КК (площадь под ROC-кривой 0,72, 95% доверительный интервал 0,56–0,89) в отличие от индекса массы тела (площадь под ROC-кривой 0,56, 95% доверительный интервал 0,31–0,82).

Заключение. Прямую корреляционную связь с КК имел индекс отношения ВЖТ к подкожной жировой ткани, но не индекс массы тела. Морфометрия ВЖТ может служить у пациентов с ИБС значимым диагностическим признаком массивного КК как фактора, влияющего на тактику лечения и прогноз.

Цель. Изучить влияние модуляции сердечной сократимости на обратное ремоделирование и работу миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Материалы и методы. В группе из 40 пациентов с сочетанием хронической СН и фибрилляцией предсердий проанализированы динамика стандартных ЭхоКГ-параметров и эффективность миокардиальной работы левого желудочка (ЛЖ) на фоне 12-месячной терапии модуляции сердечной сократимости (МСС).

Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом положительном влиянии МСС на параметры ремоделирования ЛЖ и эффективность миокардиальной работы по данным ЭхоКГ.

Заключение. Трансторакальная ЭхоКГ является основным методом визуализации и предоставляет большие возможности для оценки эффективности лечения СН, в том числе и немедикаментозными методами, такими как МСС. Оценка миокардиальной работы ЛЖ у пациентов с СН и имплантированными устройствами МСС является перспективным научным и практическим методом исследования.

Ключевые побочные эффекты антиагрегантов связаны с повреждающим действием на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием эрозий и язв, в том числе осложняющихся кровотечениями.

Цель. Эндоскопическая и гистологическая оценка состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных со стабильной ишемической болезнью сердца, длительно получающих антиагрегантную терапию и перенесших эпизод желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) либо имеющих высокий риск данного осложнения.

Материалы и методы. Больные, включенные в исследование, являлись участниками одноцентрового проспективного регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА-1. Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка выполнено у 20 больных, перенесших эпизод ЖКК давностью менее 1 года, а также у 24 больных без ЖКК, но с сопутствующими факторами риска – эрозивно-язвенным анамнезом и/или стойкими явлениями диспепсии. Оценивали состояние слизистой (эрозии и язвы) по модифицированной шкале Ланца. При гистологическом исследовании определяли наличие Helicobacter pylori, оценивали характеристики воспалительного процесса в соответствии с модифицированной Сиднейской классификацией. Все больные на момент эзофагогастродуоденоскопии получали антитромботические препараты, ингибиторы протонной помпы назначались в 81,8% случаев. Исходный скрининг и эрадикация не проводились.

Результаты. Наиболее частыми эндоскопическими находками являлись: хроническое воспаление (93,2%), атрофия (59,1%), а также множественные эрозии (45,5%) либо язвы (18,2%). Важным патогенетическим механизмом, поддерживающим повреждение слизистой оболочки ЖКТ, являлась инфекция H. pylori, обнаруженная в образцах слизистой у 90,9% больных.

Заключение. У больных со стабильной ишемической болезнью сердца, принимающих антитромботические препараты и имеющих сопутствующие факторы риска ЖКК, эндоскопические признаки повреждения слизистой оболочки сохраняются, несмотря на длительную терапию ингибиторами протонной помпы. В основе указанных изменений может лежать контаминация H. pylori, что указывает на необходимость активного скрининга и эрадикации возбудителя у данной категории больных.

Цель. Оценка безопасности и эффективности применения препарата Ремаксол^® раствор для инфузий по сравнению с S-аденозил-L-метионином в парентеральной лекарственной форме у пациентов с синдромом внутрипеченочного холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени различной этиологии.

Материалы и методы. В условиях мультицентрового открытого сравнительного исследования 317 пациентов 18–65 лет рандомизированы в 2 группы: пациенты основной группы (n=168) получали внутривенно Ремаксол^®, раствор для инфузий, 400 мл, пациенты контрольной группы (n=149) – Гептрал^® 800 мг. Длительность терапии составила 10 дней. Критерием эффективности стала доля пациентов в группе, ответивших на терапию, по динамике лабораторных показателей функционального состояния печени: снижение уровня γ-глютамилтранспептидазы не менее чем на 40% от исходного, и/или щелочной фосфатазы не менее чем на 30% от исходного, и/или общего билирубина не менее чем на 30% от исходного к концу терапевтического курса.

Результаты. Ответили на терапию препаратом Ремаксол^® 51% пациентов, препаратом Гептрал^® – 44,9% (р=0,303), при этом значение нижней границы 95% одностороннего доверительного интервала для разности значений долей ответчиков (-4,01%) превысило заданный протоколом уровень, что позволило считать доказанной гипотезу неменьшей эффективности и утверждать, что Ремаксол^® в дозировке 400 мл/сут продемонстрировал схожую эффективность с Гептралом в дозировке 800 мг/сут у пациентов с внутрипеченочным холестазом на фоне хронических диффузных заболеваний печени. В обеих группах лечения выявлена сопоставимая положительная динамика по уровням трансаминаз, общего билирубина и выраженности кожного зуда. Статистически значимых межгрупповых различий по частоте нежелательных явлений, имеющих определенную связь с препаратом, не выявлено.

Заключение. Обосновано включение Ремаксола в схему патогенетической терапии пациентов с внутрипеченочным холестазом, нуждающихся в медикаментозной гепатопротекции.

Обоснование. Остеоартрит (ОА) у пациентов пожилого и старческого возраста является не только распространенным, но и одним из главных заболеваний, влияющих на продолжительность активной жизни, ее качество, появление зависимостей и потерю автономности. Данные о связи ОА с гериатрическими синдромами (ГС) в нашей стране крайне скудны.

Цель. Оценить распространенность ОА и проанализировать его ассоциации с ГС у лиц в возрасте ≥65 лет.

Материалы и методы. В исследование включены 4308 человек (30% мужчин) в возрасте от 65 до 107 лет, проживающих в 11 регионах России. Больных разделили на 2 группы: с ОА (n=2464) и без ОА (n=1821). Всем пациентам выполнена комплексная гериатрическая оценка.

Результаты. Распространенность ОА составила 57,6%. С возрастом частота ОА значимо возрастала. По результатам комплексной гериатрической оценки у пациентов с ОА были ниже скорость ходьбы, сумма баллов по шкалам Бартела, Лоутона и краткой батарее тестов физического функционирования и выше – сумма баллов по гериатрической шкале депрессии и шкале «Возраст не помеха». Пациенты с ОА ниже оценивали качество жизни и состояние здоровья и выше – интенсивность болевого синдрома. Пациенты с ОА чаще использовали любые вспомогательные средства, за исключением инвалидного кресла. У пациентов с ОА наиболее распространенными ГС были хронический болевой синдром (92%), синдром старческой астении (64%), базовая (66%) и инструментальная (56%) зависимость в повседневной жизни, когнитивные нарушения (62%), вероятная депрессия (51%) и недержание мочи (50%). Однофакторный регрессионный анализ продемонстрировал, что ОА ассоциируется с повышением риска ряда ГС в 1,2–3,0 раза и снижением риска мальнутриции на 28%.

Заключение. ОА широко распространен в популяции пожилых людей. Наличие ОА ассоциируется с рядом ГС, связанных с потерей автономности.

Наследственный ангиоотек (АО) – наследственное жизнеугрожающее заболевание, которое проявляется рецидивирующими АО различной силы и локализации. На сегодняшний день не разработаны единые критерии оценки тяжести течения заболевания. Необходимо учитывать много разных факторов: не только частоту рецидивов, но и их продолжительность, силу, влияние на внешний вид пациента, выраженность болевого синдрома; не менее важны влияние заболевания на качество жизни пациента, количество дней нетрудоспособности, удовлетворенность пациента уже назначенным лечением. Кроме того, отсутствуют критерии назначения долгосрочной профилактики и параметров выбора конкретного препарата. Наилучшим решением обоих вопросов представляется внедрение в клиническую практику шкал и опросников, специально разработанных для определения таких показателей, как активность заболевания, контроль заболевания, качество жизни у пациентов с рецидивирующими АО. Получить исчерпывающее представление о тяжести течения заболевания у конкретного пациента возможно при комбинированном применении оценочных инструментов.

Цель. Проанализировать особенности обеспечения особых групп пациентов с ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших терапии препаратами с фиксированными комбинациями доз (ФКД), представляющими собой полную схему в 1 таблетке с однократным ежедневным приемом, в условиях российского здравоохранения.

Материалы и методы. Изучены нормативные правовые документы, регулирующие сферу обеспечения граждан Российской Федерации антиретровирусными лекарственными препаратами. Проведены анализ территориальных программ государственных гарантий для определения включения исследуемых ФКД в списки региональной льготы, а также анализ закупок этих препаратов за счет средств бюджетов субъектов РФ в 2020 и 2021 г. Выполнено сравнение затрат на антиретровирусную терапию особых случаев первого ряда с использованием сравниваемых схем в расчете на годовой курс терапии при региональных закупках и в случае централизованных закупок из средств федерального бюджета.

Результаты. Показано, что из новых препаратов в форме ФКД наименее затратным в 2020 и в 2021 г. являлся доравирин/тенофовир/ламивудин стоимостью 325,8 и 323,9 тыс. руб. на пациента в год соответственно, а самым дорогим – биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (401,6 и 439,9 тыс. руб. соответственно). В случае централизованных закупок Минздрава России затраты на новые ФКД (доравирин/тенофовир/ламивудин и биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин), включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) с 2022 г., составят 151,2 и 191,4 тыс. руб. соответственно, что на 52,9 и 40,4% ниже стоимости курса терапии рилпивирином/тенофовиром/эмтрицитабином.

Заключение. Включение в ПЖВНЛП новых эффективных и экономичных ФКД «вся схема в 1 таблетке 1 раз в сутки» позволяет расширить возможности терапии первого ряда особых групп пациентов с ВИЧ, а также сократить финансовую нагрузку на бюджет программы государственных гарантий и расширить охват пациентов лечением. В конечном счете это соответствует целям Государственной стратегии по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) – один из видов первичных иммунодефицитов. ОВИН характеризуется широкой гетерогенностью клинических проявлений. Часто в основе возникновения ОВИН лежит генная альтерация. В статье представлен клинический случай пациента N 45 лет, на протяжении жизни страдающего от частых инфекционных заболеваний и в связи с чем обратившегося к иммунологу и врачу-генетику. Выявлено снижение иммуноглобулинов (Ig) классов A, M и G. При медико-генетическом консультировании у больного заподозрили первичный иммунодефицит. Дальнейшее генетическое обследование пациента методом массового параллельного секвенирования выявило вероятно-патогенный вариант chr17:16948978G>GT (c.204dupA, p.Leu69ThrfsX12, rs72553875) в гене TNFRSF13B в гомозиготном состоянии. По данным мировой литературы, мутации гена TNFRSF13B приводят к развитию ОВИН и характеризуются у одних больных изолированным снижением IgA, у других – дефицитом IgA, IgM и IgG. Семейный анамнез пациента отягощен онкологическими заболеваниями и иммуновоспалительным заболеванием кишечника (эрозивно-язвенный колит). Известно, что один из братьев пациента умер в возрасте 3 нед от токсоплазмоза, а другой так же, как и пробанд, страдает частыми инфекционными заболеваниями. Таким образом, выявили генетическую причину возникновения ОВИН. Показано, что гомозиготное носительство варианта c.204dupA гена TNFRSF13B характеризуется снижением всех 3 классов Ig. Проведение медико-генетического консультирования и применение современных молекулярно-генетических методов диагностики являются важным компонентом ведения пациентов с проявлениями иммунодефицита и позволяют уточнить диагноз, установить молекулярную причину заболевания и провести профилактику в семье обратившегося.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) могут являться причиной раннего атеросклероза. Существует корреляция между активностью воспалительного процесса при ВЗК и сердечно-сосудистыми событиями. Хроническое воспаление может приводить к эндотелиальной дисфункции. В обзоре обсуждаются механизмы, лежащие в основе связи ВЗК и атеросклероза, роль врожденного и гуморального иммунитета, кишечной микробиоты и биомаркеров (С-реактивного белка, гомоцистеина и др.), а также рассматриваются возможности ранней инструментальной диагностики сосудистого повреждения у пациентов с ВЗК с помощью измерения толщины комплекса интима–медиа сонной артерии и определения скорости каротидно-феморальной пульсовой волны. Подчеркивается необходимость активной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у данной группы пациентов, в том числе посредством контроля активности воспаления, а также включения ВЗК в один из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Фибрилляция предсердий (ФП) связана со значительной заболеваемостью и смертностью, и одним из наиболее важных ее последствий является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). ФП и ХСН оказывают взаимное влияние на течение каждого из заболеваний, создавая необходимость тщательного выбора методов лечения пациентов. Статья посвящена вопросам распространенности и прогностического значения сочетания ФП и ХСН. В статье представлены данные метаанализов и регистров, касающиеся ведения этой группы больных. Освещены актуальные проблемы тактики контроля ритма при ФП и сопутствующей ХСН в свете последних исследований и клинических рекомендаций. Изложены особенности антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и ХСН. Особое внимание уделено значению профиля безопасности антикоагулянта с точки зрения риска кровотечений у больных при сочетании двух состояний.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – одно из наиболее распространенных психических расстройств в мире, характеризующееся высокой смертностью и являющееся тяжелым бременем для экономики многих стран. Хотя основной причиной смертности при БАР являются суициды, существенный вклад в этот показатель вносят и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), риск развития которых при БАР серьезно недооценивается. Проведена выборочная оценка существующих исследований, сфокусированных на взаимосвязи БАР и ССЗ. Поиск проводился в базах PubMed и eLIBRARY по следующим ключевым словам: bipolar disorder, psychopharmacology, cardiovascular disease, metabolic syndrome. Связь БАР и ССЗ значительна, анализ скорректированных оценок смертности у пациентов с БАР показал весомый вклад ССЗ. Детальное изучение взаимного влияния БАР и ССЗ затруднено в связи с более ранней манифестацией БАР по сравнению с ССЗ. Большинство исследований сфокусировано на сердечно-сосудистых факторах риска (ССФР), которые при БАР обнаруживаются чаще, чем в общей популяции. Значительную роль среди ССФР играет метаболический синдром (МС). Причины развития МС у больных с БАР в настоящее время точно неизвестны, однако провоцирующими факторами, безусловно, являются нарушение диеты, снижение физической активности, медикаментозное лечение и отсутствие своевременной профилактической и медицинской помощи. Пациенты с гиперурикемией имели более высокий риск развития МС. Коррекция образа жизни и снижение ССФР, а также рациональное применение некоторых кардиологических лекарственных средств могут способствовать улучшению прогноза заболевания и снижению смертности у пациентов с БАР. Особая предрасположенность больных с БАР к ССЗ не вызывает сомнений. Необходимо учитывать высокую частоту ССФР у лиц, страдающих БАР, и своевременно рекомендовать соответствующую медикаментозную терапию и специальные реабилитационные программы для профилактики осложнений ССЗ с учетом смены аффективных фаз и применяемой нормотимической терапии.

При научной и организационной поддержке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России и Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний в Москве состоялся Совет экспертов. Ведущие специалисты в различных медицинских областях обсудили возможность применения антиагрегантов в качестве профилактики артериальных сосудистых осложнений COVID-19 в разные периоды заболевания. Основным результатом Совета экспертов стала резолюция, отражающая общий взгляд научного сообщества на возможность более широкого применения препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с коронавирусной инфекцией.

В статье названы основные исторические вехи в описании и изучении язвенного колита со времен Гиппократа и до наших дней. Первое описание морфологической картины неспецифического язвенного колита (НЯК) представлено венским патологоанатомом Карлом Рокитанским в 1842 г. Термин «язвенный колит» предложил С. Уилкс (S. Wilks) в 1859 г. Подробное описание заболевания в 1875 г. продемонстрировали Уилкс и Моксон (S. Wilks, W. Moxon). В самостоятельную нозологическую форму НЯК выделен в 1888 г. английским врачом Уайтом (W. White). Боас (Boas) в 1903 г. впервые представил дифференциальную диагностику НЯК и хронической дизентерии. Термин «неспецифический язвенный колит» в России впервые введен А.С. Казаченко в докладе на XIII Съезде российских хирургов в 1913 г.