Том 85, № 8 (2013)
- Год: 2013
- Статей: 17
- URL: https://journals.rcsi.science/0040-3660/issue/view/1778
Передовая статья
Фундаментальная медицина как основа инноваций в медицинской практике
Терапевтический архив. 2013;85(8):6-7
6-7
Новые клинико-организационные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи
Аннотация
Аннотация. Статья посвящена обоснованию и описанию клинико-организационных подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в современных условиях модернизации здравоохранения России. Сформулированы базовые направления системных мер по реализации на федеральном уровне интегрированных стратегий профилактики неинфекционных заболеваний (прежде всего ССЗ), в рамках которых предусматриваются практические меры совершенствования системы раннего выявления лиц с высоким риском, организации мер ПМСП по коррекции факторов риска, т.е. реализации стратегии высокого риска, включая клинико-организационные подходы по воссозданию инфраструктуры медицинской профилактики ПМСП. Этому способствует принятие новых нормативных документов Минздрава России по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения. В статье обоснована объективная необходимость таких осмотров, даны характеристики основных клинических и организационных подходов, внедряемых в медицинские осмотры, что направлено на внедрение в реальную практику ПМСП современных научно-обоснованных и экономически целесообразных методов раннего выявления основных ССЗ, обусловленных атеросклерозом и, что особенно важно, риска их развития. Впервые в процедуру медицинских осмотров как обязательный компонент внедряется профилактическое консультирование. Ключевым клинико-организационным принципом эффективной профилактики ССЗ в здравоохранении является реализация взаимосвязи и непрерывности профилактических мероприятий, что становится реалистичным с принятием новых порядков по диспансеризации, профилактическим медицинским осмотрам и диспансерному наблюдению. Совершенствование профилактики ССЗ сопряжено не только с внедрением инновационных организационных изменений, но и с необходимостью формирования у врачей всех уровней идеологии превентивной направленности. Подчеркивается, что наиболее рациональным и экономически целесообразным подходом к снижению преждевременный смертности населения вследствие ССЗ и улучшения демографической ситуации в нашей стране являются комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики ССЗ как на популяционном уровне, так и в учреждениях ПМСП.
Терапевтический архив. 2013;85(8):8-13
8-13
14-19
Фармакотерапия ревматоидного артрита в начале XXI века: российский и международный опыт
Аннотация
Аннотация. В статье суммированы данные международных и российских исследований, касающиеся современных подходов к фармакотерапии ревматоидного артрита. Особое внимание уделено обоснованию концепции "лечение до достижения цели", эффективности и безопасности генно-инженерных биологических препаратов, включая ингибиторы фактора некроза опухоли, рецепторов интерлейкина-6, костимуляции Т-лимфоцитов и анти-В-клеточной терапии.
Терапевтический архив. 2013;85(8):20-28
20-28
Эффективность лечения взрослых больных острым Т-лимфобластным лейкозом по протоколу ОЛЛ-2009 Российской научно-исследовательской группы по изучению острых лейкозов
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Представить результаты лечения взрослых больных острым Т-лимфобластным лейкозом (Т-ОЛЛ) по протоколу ОЛЛ-2009, основным принципом которого являются непрерывность цитостатического воздействия, ранняя замена преднизолона дексаметазоном, длительное использование L-аспарагиназы. Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 70 больных с разными иммунологическими вариантами Т-ОЛЛ, пролеченных в рамках Российского многоцентрового исследования. Результаты. Из 70 больных Т-ОЛЛ ранний иммунофенотип определен в 32 (45,7%), тимический - в 31 (44,3%), зрелый - в 7 (10%) случаев. Медиана возраста больных Т-ОЛЛ составила 28 лет (15-54), мужчин было в 2 раза больше, чем женщин, - 48 и 22 соответственно. Поражение костного мозга отмечено у всех больных ранним Т-ОЛЛ и у 80% - при тимическом и зрелом Т-ОЛЛ. Увеличение средостения достоверно чаще определялось при зрелом Т-ОЛЛ (100%), чем при раннем (53,4%) и тимическом (60,7%). Эффективность терапии оценена у 58 больных. Анализ выполняли в январе 2013 г. В результате индукционной терапии полная ремиссия получена у 49 (84,5%) больных. Рефрактерное течение заболевания зарегистрировано в 5 (8,6%) случаях, ранняя смерть - в 4 (6,9%). Частота достижения полной ремиссии при тимическом варианте в отличие от раннего (72%) и зрелого (71,4%) Т-ОЛЛ достоверно выше (100%) за счет отсутствия резистентных форм и ранней летальности. При этом следует отметить, что на этапе индукции умерли только больные ранним Т-ОЛЛ (16%). Общая и безрецидивная выживаемость больных с разными вариантами Т-ОЛЛ достоверно не различалась, составляя для всех Т-ОЛЛ 67,2 и 76,2% соответственно. При многофакторном анализе прогностически неблагоприятных факторов, определяющих долгосрочные результаты, не выявлено. Заключение. Протокол ОЛЛ-2009 воспроизводим в любых регионах Российской Федерации и обладает высокой эффективностью в лечении больных Т-ОЛЛ.
Терапевтический архив. 2013;85(8):29-34
29-34
Болезнь Крона: к 80-летию описания
Аннотация
Аннотация. В 1932 г. Беррилл Бернард Крон, Леон Гинзберг и Гордон Оппенгеймер опубликовали статью "Региональный илеит: патологическая и клиническая сущность", в которой впервые описали терминальный илеит, получивший в дальнейшем имя Б. Крона. Болезнь Крона (БК) - рецидивирующая системная воспалительная болезнь, поражающая желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с внекишечными проявлениями и системными иммунологическими нарушениями. Этиология БК неизвестна, патогенез связан с врожденными нарушениями кишечного барьера и иммунного ответа на разнообразную симбионтную микрофлору. Изложены классификация, особенности естественного течения БК, показаны возможности новых методов диагностики и лечения. Сформулированы новые цели лечения - достижение полного восстановления стенки пораженной кишки, использование конфокальной эндоскопии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии, а также биомаркеров - С-реактивного белка, фекального кальпротектина и лактоферритина. Приведены алгоритмы диагностики и лечения БК с использованием антицитокиновых агентов и мезенхимальных стромальных стволовых клеток.
Терапевтический архив. 2013;85(8):35-42
35-42
Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания
Аннотация
Аннотация. В современной клинической практике все чаще можно встретить больных, у которых хроническая обструктивная болезнь сочетается с 3 заболеваниями - сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Совокупность этих социально значимых заболеваний отражает новый этап болезней наступившего века.
Терапевтический архив. 2013;85(8):43-48
43-48
Комбинация ингибитора дипептидилпептидазы-4 и метформина в лечении больных сахарным диабетом 2-го типа: эффективный контроль гликемии, массы и количественного состава тела
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Изучить влияние на контроль гликемии, массу и количественный состав тела интенсификации терапии ингибитором дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) вилдаглиптин или препаратом сульфонилмочевины (СМ) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД-2), не достигших компенсации на фоне монотерапии метформином. Материалы и методы. Больных СД-2 (n=40, длительность заболевания 2,0 (1,1; 5,0) года, средний возраст 55,0 (53,0; 60,7) года с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне монотерапии метформином (7%< HbA1c <10%) распределили на 2 группы для лечения длительностью 6 мес. В 1-й группе (n=20) к метформину был добавлен вилдаглиптин 100 мг/сут, во 2-й группе (n=20) - препарат СМ с подбором дозы. Количественный состав тела определяли исходно и через 6 мес посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Эффективность контроля гликемии и изменения уровня адипонектина оценивали исходно, через 3 и 6 мес. Результаты. Через 6 мес лечения в обеих группах достигнуто сопоставимое снижение уровня HbA1c, однако при лечении СМ число эпизодов гипогликемии было значимо больше. При использовании в составе комбинированного лечения вилдаглиптина на фоне сохранения тощей массы выявлено статистически значимое снижение общей массы тела, индекса массы тела (ИМТ), жировой массы, процента жира в тканях без учета костной массы, окружности талии (ОТ), что сопровождалось увеличением уровня адипонектина. Напротив, в случае интенсификации терапии препаратом СМ общая масса тела, жировая масса, ИМТ, ОТ статистически значимо увеличились, а уровень адипонектина не изменился. Заключение. Комбинированная терапия метформин + ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин по своей сахароснижающей эффективности сопоставима с комбинацией метформин + препарат СМ, однако более безопасна в отношении риска развития гипогликемии. Добавление к монотерапии метформином вилдаглиптина может обусловить дополнительное благоприятное воздействие: снижение массы тела за счет жирового компонента при сохранении тощей массы тела и повышение уровня антиатерогенного гормона жировой ткани адипонектина.
Терапевтический архив. 2013;85(8):49-55
49-55
Этапное лечение больных с изолированной термоингаляционной травмой
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценка эффективности этапного лечения больных с изолированной термоингаляционной травмой (ТИТ). Материалы и методы. В исследование включили 101 пациента с изолированной ТИТ. Основная группа (n=56) после лечения в ожоговом центре (ОЦ) получала лечение в пульмонологическом отделении, контрольная группа (n=45) после выписки из ОЦ систематического лечения не получала. У всех пациентов, включенных в исследование, на момент выписки из ОЦ оценивали выраженность респираторных симптомов (по балльной системе), функцию внешнего дыхания (ФВД) и делали фибробронхоскопию. При поступлении в пульмонологическое отделение у пациентов основной группы проводили оценку выраженности респираторных симптомов, ФВД и диффузионной способности легких (DLCO), определение газового состава крови, компьютерную томографию органов грудной клетки, определяли толерантность к физической нагрузке. У всех пациентов, включенных в исследование, через месяц после выписки из стационаров оценивали респираторные симптомы, ФВД и толерантность к физической нагрузке. Результаты. При обследовании в пульмонологическом отделении выявлено сохранение респираторных проявлений у большинства пациентов, нуждающихся в продолжении терапии. Назначение Β2-агонистов, ингаляционных стероидов, в комбинации или отдельно, мукорегуляторов и антибиотиков выявило эффективность этапного подхода в ведении больных с ТИТ. Заключение. Доказана целесообразность осуществления двухэтапного лечения больных ТИТ путем перевода из ОЦ в специализированный пульмонологический стационар, что существенно повышает эффективность лечебной помощи этому контингента больных.
Терапевтический архив. 2013;85(8):56-59
56-59
Экстракорпоральный фотоферез в лечении больных с рефрактерными формами хронической реакции трансплантат против хозяина после аллогенной трансплантации костного мозга
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценить эффективность экстракорпорального фотофереза (ЭКФ) в лечении больных с рефрактерными формами хронической реакции трансплантат против хозяина (хРТПХ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Материалы и методы. В исследование включили 49 пациентов в возрасте от 2 до 55 лет. Алло-ТГСК выполнена в связи с острыми лейкозами у 38 (79%) пациентов, с хроническими лейкозами - у 5 (10%), с миелодиспластическим синдромом/миелопролиферативным заболеванием - у 4 (8%), с другими гематологическими заболеваниями - у 2 (3%). У больных, включенных в исследование, имелась распространенная форма хРТПХ, рефрактерная к глюкокортикостероидам (ГКС), или тяжелые осложнения после терапии ГКС в анамнезе. Результаты. При оценке эффективности ответ на терапию зарегистрирован в 37 (77%) случаях, наилучшие результаты получены при поражении печени (82%), слизистых оболочек (76%) и кожи (74%). Средняя степень тяжести по критериям Рабочей группы хРТПХ Национального института здоровья и уровень тромбоцитов более 100·109/л определены как факторы, улучшающие ответ на терапию. Общая выживаемость (ОВ) пациентов, получивших ЭКФ, составила 70%. ОВ была выше в группе пациентов, ответивших на терапию ЭКФ, без вовлечения в процесс хРТПХ желудочно-кишечного тракта и у пациентов, получивших комбинацию ЭКФ и других иммуносупрессивных препаратов. Заключение. ЭКФ является эффективным методом лечения больных с рефрактерными формами хРТПХ, может использоваться в случае тяжелых осложнений лечения ГКС в анамнезе. ЭКФ позволяет снизить дозу ГКС вплоть до полной отмены.
Терапевтический архив. 2013;85(8):60-68
60-68
Роль спленэктомии при лечении больных миелофиброзом
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценить клинико-гематологическую эффективность спленэктомии (СЭ) у больных миелофиброзом (МФ), резистентным к традиционным методам лечения. Материалы и методы. Ретроспективно проанализировали истории болезни 52 больных МФ, которые наблюдались в Гематологическом научном центре (ГНЦ) Минздрава РФ с 2004 по 2012 г. и подвергались лечебной СЭ: 47 пациентов первичным миелофиброзом, 4 - постполицитемическим миелофиброзом и 1 - посттромбоцитемическим миелофиброзом. Средний возраст при установлении диагноза составил 47 лет, а перед операцией - 53 года. Пациенты моложе 50 лет составили 60%. Массивная и гигантская спленомегалия была выявлена у 37 (71%) больных. У 15 (29%) больных удалена селезенка массой от 0,9 до 2,9 кг, у 35 (67%) - от 3 до 7 кг. В 2 случаях масса удаленной селезенки достигала 10 и 11 кг. Результаты. К моменту СЭ длительность заболевания составляла в среднем 76 (от 1 до 240) мес. Периоперационные осложнения встречались у 21 (40%) пациента, включая кровотечения (15%), тромбозы (11,5%), инфекционные осложнения (13,5%). Летальных исходов в интра- и раннем послеоперационном периодах не зафиксировано. У более чем 80% пациентов после СЭ исчезли симптомы интоксикации и улучшилось общее состояние, лечебный эффект у большинства больных длился около 2 лет. За период наблюдения умерли 33 (63%) пациента, период до смерти в среднем составил 27 (1-84) мес после СЭ. От бласттрансформации заболевания умерли 27 (82%) больных, от сопутствующей патологии - 6 (18%); 19 (37%) больных со средним сроком наблюдения после СЭ 37 (4-72) мес продолжают лечение гидроксимочевиной. Медиана продолжительности жизни после СЭ равна 3 годам, медиана общей продолжительности жизни - 11 годам. Заключение. СЭ является эффективным паллиативным методом лечения с допустимым уровнем возникающих осложнений для отдельных пациентов с МФ. Противопоказания к СЭ в виде бластного криза и тяжелых сопутствующих заболеваний должны строго учитываться.
Терапевтический архив. 2013;85(8):69-76
69-76
Клиническая эффективность переливаний концентратов тромбоцитов, подвергнутых инактивации патогенов
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценить влияние инактивации патогенов (ИП) в концентрате тромбоцитов (КТ) на посттрансфузионный прирост тромбоцитов, купирование геморрагического синдрома и интервал между трансфузиями. Материалы и методы. В проспективное исследование включили 29 больных гемобластозами (13 женщин, 16 мужчин) медиана возраста 38 лет (от 20 до 66 лет). ИП проводили фотодинамическим методом с использованием системы Intecept. Каждому пациенту произвели 2 переливания КТ: 1 трансфузию КТ, подвергнутых ИП, и 1 контрольную трансфузию. Анализировали посттрансфузионный прирост тромбоцитов через 1 ч и 1 сут после трансфузии КТ, динамику геморрагического синдрома и время до следующего переливания тромбоцитов. Результаты. ИП с использованием амотосалена и ультрафиолетового облучения сопровождалась снижением посттрансфузионного прироста количества тромбоцитов у реципиентов на 24% через 1 ч и 29% через 1 сут после переливания КТ, подвергнутых ИП, по сравнению с контрольными трансфузиями. Заключение. Клиническая эффективность трансфузий КТ, подвергнутых ИП, с использованием амотосалена сопоставима с необработанными КТ. Несмотря на снижение посттрансфузионного прироста количества тромбоцитов при использовании КТ, подвергнутых ПИ, это не приводило к достоверному увеличению частоты трансфузий.
Терапевтический архив. 2013;85(8):77-80
77-80
Прогностическая значимость ряда лабораторных показателей крови при использовании препаратов, стимулирующих эритропоэз, у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Выяснить прогностическую значимость исходного содержания в крови эндогенного эритропоэтина (ЭЭ) и α-фактора некроза опухоли (α-ФНО), участвующих в ключевых звеньях патогенеза анемии при лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ), количества ретикулоцитов и тромбоцитов (показателей сохранности гемопоэза) при использовании препаратов, стимулирующих эритропоэз (ПСЭП), для коррекции анемического синдрома (АС) у больных ЛПЗ. Материалы и методы. Представлены результаты лечения АС у 48 больных ЛПЗ с помощью ПСЭП. В исследуемую группу вошли 13 пациентов хроническим лимфолейкозом, 14 индолентными формами лимфом и 21 множественной миеломой. Перед назначением ПСЭП исследовали гемограмму (концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество ретикулоцитов и тромбоцитов), содержание в крови ЭЭ и α-ФНО. В ходе лечения контролировали гемограмму. В качестве ПСЭП больным назначали подкожно в дозе 150 МЕ/кг 3 раза в неделю (не более 16 нед) эпоэтин альфа - эральфон (n=21) и эпрекс (n=27). В контрольную группу включены больные с множественной миеломой (n=21) с анемией, не получавшие ПСЭП. Положительным ответом на лечение ПСЭП считали увеличение концентрации гемоглобина до 120 г/л. Результаты. В целом эффективность эпоэтина альфа составила 62,5% (у эральфона 61,9%, у эпрекса 63%), что достоверно выше, чем в контрольной группе больных (23,4%; p<0,05). Выяснена значимость ряда лабораторных показателей крови в прогнозе эффективности ПСЭП. Установлено, что у пациентов с исходно сниженной концентрацией ЭЭ (<130 мМЕ/мл) и α-ФНО (<15 пг/мл) положительный ответ наблюдался значительно чаще (80 и 92,9% соответственно; p<0,05), чем у больных с повышенной концентрацией исследуемых ферментов. Кроме того, чаще констатировали положительный ответ у пациентов с количеством ретикулоцитов более 1% (77,4%; p<0,05) и количеством тромбоцитов более 100·109/л (70%; p=0,05). Заключение. Оценка исходного содержания в крови ЭЭ, α-ФНО, количества ретикулоцитов и тромбоцитов перед назначением ПСЭП позволяет прогнозировать эффективность терапии, стимулирующей эритропоэз, у больных ЛПЗ с анемией.
Терапевтический архив. 2013;85(8):81-86
81-86
Нейромидин в лечении гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии I стадии
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценка эффективности и переносимости нейромидина при лечении гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии (ГДЭ) I стадии, а также анализа отдаленных результатов лечения. Материалы и методы. Обследовали 57 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии на фоне артериальной гипертонии 1-2-й степени. Проводили клиническое, психологическое и электрофизиологическое исследования, а также оценивали эффективность нейромидина по гериатрической шкале фирмы SANDOS. Нейромидин назначали в виде монотерапии по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день во время еды. Длительность курсового лечения составила 3 мес. Результаты. Позитивная динамика клинического синдрома начальных проявлений ГДЭ отмечалась уже к 45-му дню терапии. Терапевтическое действие препарата проявилось в уменьшении выраженности клинических симптомов заболевания. Получена позитивная динамика внимания, памяти, кинетики, вербальных ассоциаций, счета. Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях памяти и интеллектуальных операций, что свидетельствовало о повышении работоспособности больных, снижении утомляемости и устранении инертности интеллектуальных процессов. На ЭЭГ возрастал амплитудный уровень, улучшалась реакция на ритмическую фотостимуляцию, отмечалось суммарное нарастание мощности в диапазоне α- и ϑ-частот, что свидетельствовало об активирующем влиянии нейромидина на функциональное состояние структур головного мозга. Заключение. Показаны эффективность и хорошая переносимость лечения нейромидином (20 мг 2 раза в день в течение 3 мес). Препарат снижал выраженность клинических проявлений, улучшал психологические функции больных и электрофизиологические показатели.
Терапевтический архив. 2013;85(8):87-90
87-90
Комбинированный препарат аскорил при лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца
Аннотация
Резюме. Цель исследования. Оценка клинической эффективности комбинированного препарата аскорил ("Гленмарк Фармасьютикалз Лтд", Индия) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) I-II степени тяжести в стадии обострения с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). Материалы и методы. Обследовали 60 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 43 до 68 лет (в среднем 55,1±9,9 года), в том числе 12 (20%) женщин и 48 (80%) мужчин. Больные разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы назначен комбинированный препарат бронхолитического и отхаркивающего действия аскорил, больным 2-й группы - муколитик амброксол. Период наблюдения составил 7 дней. Результаты. Со 2-го дня лечения аскорилом у всех больных отмечалось достоверное снижение интенсивности кашля, который был полностью купирован к 7-му дню лечения у 26 (87%) пациентов. До начала лечения аскорилом частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 64,4±5,5 в 1 мин. Через 20 мин после первого приема препарата отмечалось достоверное увеличение ЧСС до 72,7±10,1в 1 мин (р<0,05), а через 60 мин - снижение до 68,6±10,5 в 1 мин. На 7-й день лечения ЧСС была 63,0±6,5 в 1 мин, что не отличалось от ЧСС до лечения аскорилом (р=0,6). Заключение. Комбинированный препарат аскорил у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС оказывает благоприятное бронхолитическое и отхаркивающее действие, не оказывая при этом выраженного отрицательного влияния на ЧСС.
Терапевтический архив. 2013;85(8):91-94
91-94
Синдром раздраженного кишечника. Современный взгляд на проблему
Аннотация
Аннотация. В статье изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы классификации, патогенеза, особенности клинической картины и дифференциальной диагностики. Представлены принципы лечения больных с позиций доказательной медицины, предложен алгоритм лечения при основных вариантах синдрома раздраженного кишечника.
Терапевтический архив. 2013;85(8):95-100
95-100
Московские терапевтические школы (1920-1940-е годы)
Аннотация
Аннотация. В статье впервые выделены и представлены 6 ведущих в 20-40-х годах прошлого столетия московских терапевтических школ, указаны их персональный состав, отличительные особенности и роль в истории отечественной клиники внутренних болезней.
Терапевтический архив. 2013;85(8):101-104
101-104