Том 17, № 4 (2020)
Научные обзоры
Изменение климата и его воздействие на развитие аллергических заболеваний
Аннотация
Начиная с середины ХХ века отмечается повсеместный рост распространенности аллергопатологии, особенно в развитых странах. Большое внимание уделяется изменяющемуся климату и его влиянию на развитие аллергии, преимущественно дыхательной системы. Во многих странах интенсифицируются исследования по изучению взаимосвязи различных погодных явлений, загрязнения воздуха, температуры Земли с течением тех или иных аллергических заболеваний респираторного тракта. Разрабатываются глобальные стратегии по лечению и профилактике аллергопатологии. В данном обзоре приведены данные международных исследований, демонстрирующих отрицательное влияние на здоровье человека и развитие аллергических заболеваний дыхательной системы, в частности астмы, глобального повышения температуры Земли, загрязнения воздуха, пылевых бурь, лесных пожаров, сырости в помещениях и атмосферной плесени, гроз и наводнений.
7-18
Провокационные пробы в клинической практике: недостающее звено в диагностике пищевой аллергии в России
Аннотация
Пищевая аллергия – заболевание, оказывающее негативное влияние на качество жизни миллионов человек, представляющее огромное физическое и экономическое бремя как для пациента и его семьи, так и для государства. Распространенность пищевой аллергии среди детского населения составляет в среднем от 5 до 10%. Основным методом диагностики пищевой аллергии в Российской Федерации является тщательный анализ данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований, а универсальным методом подтверждения диагноза — диагностическая элиминационная диета, в то время как «золотым стандартом» диагностики в протоколах зарубежных профессиональных сообществ — проведение провокационных проб. Данный метод заключается в употреблении в пищу подозреваемого продукта в возрастающем количестве под контролем медицинского персонала. При четком следовании протоколу проведения он является безопасным и благодаря своей высокой диагностической значимости широко используется во многих странах мира более 45 лет. Проведение провокационных проб может быть использовано с целью расширения диеты пациента с подтвержденной пищевой аллергией, а возможность оценить точную дозу аллергена, необходимую для возникновения реакции, вместе с употреблением продукта под контролем медицинского персонала снижает уровень тревожности как самого пациента, так и его семьи. Таким образом, провокационные пробы являются достоверным, безопасным, широко применяемым методом диагностики пищевой аллергии. В данном литературном обзоре обсуждаются недостатки рутинных методов диагностики [проведения кожных проб, определения аллергенспецифического IgE (allergen-specific IgE – asIgE)], а также проводится сравнение методик выполнения провокационных проб в разных странах мира, подходов к их использованию, расчету дозы аллергена и интерпретации результатов провокационной пробы.
19-29
Диагностическая значимость аппликационного теста с ингаляционными аллергенами у больных аллергическими заболеваниями
Аннотация
Эпидемический рост распространенности аллергических заболеваний в мире представляет большую социально-экономическую проблему. Аллергия возникает в результате сложного взаимодействия между генетическими факторами и факторами окружающей среды и является системной Т2-зависимой воспалительной реакцией на аллерген. Большинство аллергических заболеваний протекают по Т2-зависимому типу аллергических реакций. Вместе с тем в развитии некоторых заболеваний, таких как атопический дерматит (АтД) и бронхиальная астма (БА), могут лежать разные типы гиперчувствительности, что требует пересмотра алгоритмов аллергодиагностики. Атопический кожный аппликационный тест (АКАТ) может дать дополнительную информацию о возможной роли клеточно-опосредованного типа гиперчувствительности в патогенезе этих заболеваний.
В статье представлен обзор современных данных о значимости АКAT в диагностике кожной и респираторной аллергии.
30-37
Современные представления о механизмах аллергенспецифической иммунотерапии
Аннотация
В обзорных работах отечественных и зарубежных авторов рассматриваются различные подходы к пониманию формирования иммунологической и клинической толерантности, индуцируемой аллергенспецифической иммунотерапией (АСИТ). Несмотря на разнообразие теоретического материала, механизм формирования реакции иммунной системы после АСИТ остается не вполне ясным.
Целью настоящего обзора является анализ имеющихся современных представлений о механизмах формирования изменений реактивности организма в ответ на аллерген после АСИТ. Известно, что тип реагирования на антиген определяется дозой последнего. При АСИТ низкими дозами аллергена формируется толерантность к антигену в отсутствие воспаления, что, по-видимому, связано с активацией специфических рецепторов высокого сродства на клетках иммунной системы. Высокие дозы аллергена при АСИТ, вероятно, приводят к перестройке рецепторных структур клеток, вызывая снижение их количества путем интернализации либо ослабляя их чувствительность к избыточному сигналу (десенситизация). Вследствие уменьшения количества рецепторов и/или потери ими чувствительности изменяется ответ на антиген по принципу негативной регуляции, реализуемой на уровне рецепторного или пострецепторного механизма. Формирование противовоспалительного цитокинового ответа на антиген способствует дифференцировке наивных Т-клеток в адаптивные Т-регуляторные клетки (aTreg). Супрессирующее влияние Treg на клетки иммунной системы затрагивает эффекторные Th, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, В-клетки, дендритные клетки. Происходящие иммунологические сдвиги формируют новый тип толерантного реагирования на аллерген, а именно изменение типа иммуноглобулинов с IgE на IgG и IgA и новые фенотипы Т- и В-клеток памяти.
38-45
Лекции
Фармакологический профиль антигистаминных средств: фокус на нежелательные лекарственные взаимодействия
Аннотация
Различия между отдельными антигистаминными препаратами (АГП) определяются такими фармакокинетическими свойствами, как скорость и полнота абсорбции, период полувыведения, участие печеночных и почечных механизмов элиминации из организма. Фармакодинамические особенности антигистаминного средства включают селективность и аффинитет по отношению к Н1-рецепторам гистамина, наличие центральных эффектов. Подробно разбираются механизмы развития нежелательных лекарственных взаимодействий АГП II поколения. Выделено три уровня взаимодействия: 1) печеночные ферменты системы Р450; 2) мембранные переносчики органических анионов (ОАТР) – транспортные белки на синусоидальной (базолатернальной) мембране гепатоцитов и люминальной мембране эпителия проксимального канальца нефрона; 3) Р-гликопротеин (Рgp, ABCB1-белок) эпителиоцитов тонкого кишечника – область абсорбции пероральных форм АГП, эпителий проксимального канальца и гематоэнцефалический барьер. Особое место отведено описанию зависимости фармакологического профиля АГП от их химической структуры. «Эластичность» молекулы биластина, способность к индуцированному изменению конформации, лежит в основе высокой комплементарности биластина к узнающему сайту Н1-рецептора – высокому аффинитету. Экспериментальная оценка подтверждает этот вывод: константа диссоциации (Кд) комплекса биластин-рецептор находится в диапазоне наномолярных концентраций. Молекула биластина как представителя АГП со свойствами цвиттер-иона несет одновременно положительный и отрицательный заряд при физиологическом значении pH, затрудняя его проникновение в мозг. Особенности химической природы молекулы биластина нашли отражение в специфическом фармакологическом профиле АГП. В исследованиях in vitro показана высокая специфическая аффинность биластина к Н1-рецепторам при очень низкой аффинности к другим рецепторам гистамина (Н2, Н3, Н4), серотонина, брадикинина, М-холино- и адренорецепторам. По данному показателю биластин в 3 раза превосходит цетиризин и в 5 раз – фексофенадин. Биластин практически не метаболизируется в организме и экскретируется в основном в неизмененном виде, а также не обладает кардиотоксическим эффектом. Биластин обладает хорошей переносимостью. В терапевтической дозе он обладает менее выраженным седативным потенциалом по сравнению с другими АГП II поколения.
46-56
Оригинальные исследования
Аэропалинологический мониторинг воздушной среды в Ростовской области: результаты сезона палинации 2019 года
Аннотация
ОБОСНОВАНИЕ. Повсеместно отмечается увеличение доли пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, вызванными пыльцой растений. Аэропалинологический мониторинг воздушной среды позволяет определить состав аэроаллергенов и их роль в формировании пыльцевой аллергии. Особенности образования воздушных пыльцевых спектров тесно связаны с ботанико-географическими и природно-климатическими условиями региона. Ростовская область имеет свои специфические особенности, что отражается на качественном и количественном составе пыльцевого дождя.
ЦЕЛЬ — изучить кинетику пыления аллергенных растений в г. Ростове-на-Дону, выделить преобладающие таксоны и составить календарь пыления растений для данного региона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Аэроаллергены улавливали с использованием волюметрической ловушки Буркарда. Идентификацию пыльцы растений и спор грибов проводили методом микроскопии окрашенных предметных стекол, полученных с липкой ленты, покрытой специальной смесью.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В 2019 г. в воздушной среде г. Ростова-на-Дону зарегистрированы 24 таксона (деревья, луговые, маревые, злаковые, сорные), обнаружены споры грибов в атмосферном воздухе, представленные плесневыми грибами Cladosporium herbarum и Alternaria alternata в высоких нарастающих концентрациях. Выявлено увеличение вегетационного периода пыления деревьев (07.03.2019 – 31.06.2019), маревых (02.05.2019 – 03.10.2019), злаковых (02.04.2019 – 14.09.2019), сорных трав (18.07.2019 – 28.10.2019). По изменению концентрации пыльцы зарегистрировано три периода ее нарастания: весенне-летний, летний и летне-осенний. Обнаружено наличие пыльцевых зерен (ПЗ) березы в клинически значимой концентрации (36 ПЗ/м3) в данном степном регионе, увеличение пиковой концентрации амброзии (393 ПЗ/м3) в сравнении с этими же данными за 1971 г. (265 ПЗ/м3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлены региональные особенности спектра аэроаллергенов воздушной среды, составлен календарь пыления для г. Ростова-на-Дону.
57-65
Хроническая спонтанная крапивница у пациентов старше 65 лет
Аннотация
ЦЕЛЬ — изучить распространенность и длительность хронической спонтанной крапивницы (ХСК), характер коморбидной патологии, а также содержание в периферической крови основных классов иммуноглобулинов и С-реактивного белка (СРБ) у пациентов в возрастных группах от 18 до 65 и старше 65 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 494 взрослых пациента с ХСК, находившихся под нашим наблюдением с 2014 по 2019 г. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные старше 65 лет (51 человек, 10,3%); во 2-ю группу – пациенты от 18 до 65 лет (443 человека, 89,7%). У больных ХСК ангиоотеки встречались с одинаковой частой независимо от возраста (в 1-й группе – у 49% больных, во 2-й группе – у 58,3%). В обеих группах преобладали женщины (90,2% в 1-й и 85,1% во 2-й). Длительность ХСК, превышающая 5 лет, реже встречалась у пожилых больных (6,8% 1-й группе и 17,7% во 2-й; р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Независимо от возраста у большинства больных длительность ХСК колеблется от 1 года до 5 лет. Сочетание ХСК с индуцируемыми крапивницами не характерно для больных старше 65 лет. Анализ коморбидной патологии показал, что у пациентов старше 65 лет по сравнению с больными в возрасте от 18 до 65 лет достоверно чаще встречается сахарный диабет, реже – аутоиммунный тиреоидит и аллергический ринит. Влияние возраста больных ХСК на содержание IgG, IgM, IgA, С-реактивного белка в сыворотке крови не установлено. Уровень общего IgE был достоверно ниже у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с больными 2-й группы исследования (соответственно 84,1±18,44 и 114,9±11,0 МЕ/мл; р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установлено, что 1/10 часть взрослых больных ХСК составляют пациенты старше 65 лет, причем длительность заболевания у них редко превышает 5 лет. Выявлены особенности коморбидной патологии у этой категории больных. Показана разница в содержании общего IgE у больных разных возрастных групп.
66-74
Динамика реактивности базофилов у пациентов с аллергическим ринитом на фоне аллергенспецифической иммунотерапии
Аннотация
ВВЕДЕНИЕ. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) способствует снижению спонтанной и индуцированной реактивности базофилов, что является одним из основных механизмов ее эффективности. Однако в ряде исследований не подтверждена информативность теста активации базофилов (Basophil activation test – BAT) при АСИТ аллергенами клеща домашней пыли, пыльцы луговых трав, яда осы. Вероятно, на результаты BAT оказывают влияние свойства сенсибилизирующего аллергена, используемые маркеры BAT и продолжительность АСИТ.
ЦЕЛЬ — оценить реактивность базофилов у пациентов, сенсибилизированных пыльцой сорных трав, получавших АСИТ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 60 пациентов с аллергическим ринитом, сенсибилизированных к пыльце сорных трав, в возрасте от 16 до 55 лет. При постановке диагноза использовали результаты проведения кожных проб и определения антител к мажорным аллергенам амброзии, полыни, тимофеевки, березы. Для предсезонной АСИТ применяли водно-солевые экстракты пыльцевых аллергенов в течение 2 лет. Оценку клинических симптомов и эффективности иммунотерапии проводили через 6 и 18 мес от начала АСИТ. Тесты активации базофилов выполняли до лечения, после первого и второго курсов предсезонной АСИТ, что соответствовало 0-, 3- и 15-му мес лечения. Активированные базофилы определяли по фенотипу CRTH2+ CD203brightCD3–.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Первый курс лечения завершили 52 пациента, второй курс – 43. Статистически значимое уменьшение спонтанной реактивности базофилов установлено только после второго курса АСИТ. Снижение индуцированной аллергеном активации базофилов выявлено в 67,4% проб после первого курса АСИТ и в 67,6% проб – после второго. Снижение индекса стимуляции BAT (ИС BAT) установлено преимущественно у пациентов с положительными результатами лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. АСИТ оказывает влияние на показатели реактивности базофилов у пациентов, сенсибилизированных к пыльце сорных трав. Высказано предположение, что показатель BAT может рассматриваться в качестве потенциального предиктора эффективности АСИТ.
75-84
Описания клинических случаев
Современные возможности анти-IgE-терапии у детей с хронической спонтанной крапивницей: клинические примеры
Аннотация
Для специалистов разных профилей проблема диагностики и лечения хронической крапивницы по-прежнему остается актуальной. Несмотря на то что препаратами первого выбора для лечения признаны неседативные Н1-антигистаминные препараты II поколения, в клинической практике у ряда пациентов отсутствует адекватный ответ на данные средства, в том числе при применении их в высоких дозах. В настоящем сообщении приведены результаты наблюдений, в которых на основе клинических примеров представлены современные возможности успешной и безопасной анти-IgE-терапии различных клинических проявлений хронической спонтанной крапивницы у детей, в том числе с тяжелым течением в форме ангиоотеков.
85-89
Клинический случай Х-связанного моэзинассоциированного иммунодефицита
Аннотация
С повышением доступности генетического обследования популяция пациентов с диагнозом общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) распадается на группы в зависимости от моногенных дефектов. Накапливается все больше данных о комбинированных иммунодефицитах у взрослых с поздним дебютом. В данной статье рассмотрен клинический случай Х-связанного моэзинассоциированного иммунодефицита (X-linked moesin-associated immune deficiency, X-MAID). Это недавно описанный комбинированный иммунодефицит, который проявляется чаще в раннем возрасте выраженной лимфопенией и гипогаммаглобулинемией, колеблющейся моноцитопенией и нейтропенией, слабым иммунным ответом на вакцинные антигены и повышенной восприимчивостью к бактериям и герпесвирусу человека 3-го типа.
X-MAID – Х-сцепленный иммунодефицит с рецессивным типом наследования, вызванный генетическими дефектами гена MOESIN (membrane-organizing extension spike protein, MSN). До недавнего времени были описаны 10 человек с данной мутацией, из них 9 с фенотипом тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИН). Пациент, описанный в данной статье, с 12-летнего возраста наблюдался с диагнозом ОВИН в связи со снижением IgG, сопровождающимся инфекционно-гнойными процессами респираторного тракта и диарейным синдромом.
Однако пациент не полностью соответствовал критериям постановки диагноза из-за наличия тяжелой, торпидной к проводимой терапии папилломавирусной инфекции, изолированного снижения IgG, повышенного количества переключенных В-клеток памяти, стойкой лейкопении и лимфопении CD4+-клеток. По данным клинической картины и результатам иммунологического обследования был заподозрен комбинированный иммунодефицит. По результатам полноэкзомного секвенирования ДНК была обнаружена мутация chrX:g.64951012C>T типа миссенс в 5-м экзоне гена MSN (изменение белка ENSP00000353408.5:p.Arg171Trp). Подтверждено X-MAID.
Из описанных в литературе 10 пациентов с аналогичной мутацией 8 имели проявления тяжелой комбинированной иммунной недостаточности. Данный клинический случай подтверждает возможность развития более «мягкого клинического фенотипа» с поздним дебютом под маской ОВИН и показывает необходимость молекулярно-генетического обследования взрослой популяции пациентов с нарушением синтеза антител. Верификация диагноза позволяет не только определять прогноз и тактику проводимой терапии, но и осуществлять генетическое консультирование семьи с целью рождения здорового потомства.
90-94
В помощь практикующему врачу
Витамин D при хронической спонтанной крапивнице: поиск алгоритмов для персонализированной терапии
Аннотация
В настоящее время большой интерес к витамину D объясняется его участием в регуляции многих метаболических процессов, а его дефицит ассоциирован с развитием различных заболеваний. Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) – сложное заболевание, существенно снижающее качество жизни пациентов. Несмотря на существующую стратегию медикаментозного контроля заболевания, лечение не всегда бывает достаточно эффективным. На сегодняшний день существует много данных о влиянии дефицита витамина D на тяжесть течения ХСК. В связи с этим перспективным направлением для лечения ХСК является не только изучение терапевтических схем применения витамина D, но и изучение генетической вариабельности участников метаболизма витамина D, влияющих на колебания его уровня в организме.
Поиск новых алгоритмов поможет индивидуализировать лечение пациентов с ХСК путем персонализации терапевтических схем у пациентов. При этом внимание должно уделяться не только рецептору и белку, связывающему витамин D, но и изоферментам системы Р450, играющим ключевую роль в его метаболизме.
95-101