Том 21, № 2 (2024)

Обоснование. Основной механизм развития лекарственной гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам связан с подавлением активности циклооксигеназы 1-го типа, при котором отмечается перекрёстная реакция к препаратам из различных подгрупп, отличающихся по химическому строению.

Цель исследования ― охарактеризовать группу пациентов с перекрёстной лекарственной гиперчувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам, проявляющуюся крапивницей / ангиоотёком / анафилаксией.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели проведено проспективное одноцентровое исследование. Проконсультированы пациенты с предположительным диагнозом лекарственной гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам (n=307), выделена группа пациентов (n=237), у которых такая реакция определена с большой вероятностью, из них 127 имели проявления крапивницы / ангиоотёка / анафилаксии. Эта группа подразделена на 2 фенотипа: с сопутствующей хронической крапивницей (n=67) и без неё (n=60). Проведены оценка демографических данных, лекарственных препаратов-триггеров, клинических проявлений перенесённых реакций, сопутствующей атопии, а также сравнение этих показателей в группах с сопутствующей хронической крапивницей и без неё. Отдельным пациентам проведён провокационный дозируемый тест с селективными или преимущественно селективными нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом.

Результаты. Перекрёстная лекарственная гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, проявляющаяся крапивницей / ангиоотёком / анафилаксией, ― наиболее распространённое проявление гиперчувствительности немедленного типа (75,6%). У женщин заболевание развивается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, при этом для них характерен фенотип с сопутствующей хронической крапивницей, дебют которого отмечается приблизительно на 16 лет позже, чем у мужчин. Лёгкие проявления гиперчувствительности (крапивница/ангиоотёк) развиваются чаще тяжёлых (анафилаксия). Основное клиническое проявление у детей ― ангиоотёк, у взрослых ― крапивница при наличии сопутствующей хронической крапивницы и ангиоотёк без неё. Основные препараты-триггеры ― метамизол, ацетилсалициловая кислота, производные пропионовой кислоты; препараты с наименьшим риском развития лекарственной гиперчувствительности ― коксибы, парацетамол, в меньшей степени ― мелоксикам, нимесулид.

Заключение. Полученные данные позволяют расширить представления о реакциях перекрёстной лекарственной гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам, проявляющихся крапивницей и/или ангио- отёком, анафилаксией. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа и парацетамол относятся к лекарственным препаратам с наибольшим профилем безопасности.

Обоснование. Диагностика и лечение COVID-19 у пациентов с первичными иммунодефицитами, или врождёнными дефектами иммунитета, зачастую представляют сложности.

Цель исследования ― описание течения и терапевтических подходов COVID-19 у взрослых пациентов с первичными иммунодефицитами, получавших лечение в медицинских организациях Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы и методы. Проведён анализ когорты из 68 пациентов старше 18 (медиана 35) лет с первичными иммунодефицитами, из них 91% страдал первичными иммунодефицитами преимущественно с дефектом антителообразования. Всего проанализировано 90 случаев COVID-19, из них в 68 инфекция возникла впервые, в 22 ― повторно. Длительность заболевания варьировала от 3 до 80 дней, положительный тест методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-позитивность) определялся в сроки от 0 до 59 (медиана 8) дней.

Результаты. Пациенты со штаммами Wuhan и Delta имели более тяжёлые признаки воспалительной реакции по лабораторным исследованиям С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы; у пациентов с Wuhan объём поражения лёгких, согласно компьютерной томограмме, также был больше. В представленной группе пациентов более высокие значения С-реактивного белка коррелировали с бÓльшим объёмом поражения лёгких, большей длительностью заболевания и ПЦР-позитивностью, выраженная лимфопения также коррелировала с более высоким значением С-реактивного белка. Согласно нашим данным, регулярность терапии внутривенным иммуноглобулином и концентрация предтрансфузионного IgG не коррелировали с тяжестью течения инфекции или длительностью заболевания и вирусоносительства. Косвенным образом изменение спектра применяемых лекарственных препаратов совпадало со сменой штамма вируса. Противовоспалительная терапия была преимущественно представлена дексаметазоном и антагонистами к интерлейкину 6 или его рецептору (анти-IL-6) (55 и 73% при Wuhan, 63 и 50% при Delta, 17 и 39% при Omicron), при этом предпочтение постепенно отдавалось таргетно действующим антицитокиновым препаратам. Этиотропная противовирусная терапия чаще применялась для лечения инфекции, вызванной штаммами Wuhan и Delta (32 и 38% соответственно; 17% при Omicron), со смещением в пользу иммунотерапии специфическими иммуноглобулинами человека против COVID-19 и моноклональными антителами к SARS-CoV-2 (5 и 9% при Wuhan, 0 и 75% при Delta, 48 и 83% при Omicron). Иммунная или этиотропная терапия не проводилась при Wuhan в 39%, при Delta в 43%, при Omicron в 41% случаев. Общая смертность от COVID-19 в анализируемой нами группе составила 3%.

Заключение. Пациенты с первичными иммунодефицитами представляют уязвимую к вирусу SARS-СoV-2 группу с высоким риском не только тяжёлого, но и затяжного и волнообразного течения инфекции, что необходимо учитывать для правильной интерпретации состояния пациента и своевременного назначения целесообразной терапии.

Обоснование. Ассоциация гнёздной алопеции и атопических заболеваний подтверждается в клинико-эпидемиологических, генетических и иммунологических исследованиях. Изучение особенностей сенсибилизации и структуры атопических заболеваний у пациентов с гнёздной алопецией даёт возможность фенотипирования пациентов с атопическим статусом, а также рассмотрения дополнительных вариантов лечения гнёздной алопеции.

Цель исследования ― определить спектр сенсибилизации и структуру атопических заболеваний у пациентов с гнёздной алопецией с учётом возраста и клинической формы алопеции.

Материалы и методы. Проведено сравнительное неконтролируемое исследование. Использованы данные обследования 162 пациентов обоего пола в возрасте от 5 лет до 51 года с диагнозами гнёздной алопеции, атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита/риноконъюнктивита за период с апреля 2022 по май 2023 года. Проанализированы характер сенсибилизации и структура атопических заболеваний, подтверждённых методами специального аллергологического обследования. Оценка клинической формы гнёздной алопеции проведена с учётом площади потери волос.

Результаты. Пациенты с атопическими заболеваниями распределены на две группы: с наличием гнёздной алопеции (n=54; дети ― 57%) и без неё (n=108; дети ― 54%). Внутри групп сформированы подгруппы с учётом возраста. Среди пациентов группы 1 преобладала сезонная пыльцевая (у 22) и поливалентная (у 13) сенсибилизация, 6/13 пациентов имели тяжёлые формы гнёздной алопеции, 6 ― офиазис. Сравнение спектра сенсибилизации между группами не выявило различий. Анализ структуры атопических заболеваний показал, что среди пациентов с гнёздной алопецией старше 18 лет аллергические заболевания респираторного тракта в изолированном виде встречались достоверно реже (ОШ 0,21; ДИ 0,07–0,60; р=0,004), но в этой группе чаще отмечались сочетанные фомы аллергиической патологии (ОШ 4,71; ДИ 1,43–15,58; р=0,012). Большинство пациентов с тяжёлыми формами гнёздной алопеции были детского возраста (8/12) с поливалентной сенсибилизацией и клиническими проявлениями в виде респираторных и сочетанных атопических заболеваний.

Заключение. Коморбидность гнёздной алопеции и болезней атопической природы проявляется повышенной частотой тяжёлых форм алопеции в детском возрасте и тенденцией к прогрессированию аллергического воспаления в виде сочетанных атопических заболеваний. Спектр сенсибилизации у пациентов с гнёздной алопецией и без неё не различается и характеризуется преобладанием наиболее распространённых аллергенов (пыльца растений). Полученные результаты нацеливают на своевременное фенотипирование пациентов с гнёздной алопецией с учётом аллергической предрасположенности, особенно у лиц с ранним началом и активным течением алопеции.

Обоснование. Наследственный ангиоотёк относится к орфанным заболеваниям и имеет достаточно высокую распространённость в этой группе болезней. Аутосомно-доминантный тип наследования определяет частоту заболевания членов семьи и, в частности, мутации, вызывающие наследственный ангиоотёк. Приступы ангиоотёка значительно ухудшают качество жизни пациента и в зависимости от локализации могут иметь жизнеугрожающий характер.

Цель исследования ― оценить эффективность и безопасность применения нового препарата ланаделумаб для долговременной профилактики при наследственном ангиоотёке.

Материалы и методы. В обсервационном одноцентровом исследовании приняли участие 16 пациентов с тяжёлой формой наследственного ангиоотёка. В исследуемой группе выполнена оценка следующих характеристик: пол, возраст на момент наблюдения, возраст дебюта симптоматики, эффективность применяемой до этого терапии, тип наследственного ангиоотёка, генетика заболевания, наличие противопоказаний или неэффективность других препаратов, рекомендованных для долгосрочной профилактики. Оценивалась эффективность терапии в зависимости от длительности курса, кратности введения, наличия приступов за период наблюдения, улучшения качества жизни по шкале AAS28. Безопасность применения оценивали по развитию нежелательных реакций на препарат.

Результаты. У всех 16 пациентов оценка долгосрочной профилактики ланаделумабом оказалась эффективной и безопасной. Единичные отёки на фоне терапии были спровоцированы выраженным влиянием триггеров, при этом жизнеугрожающих отёков не зарегистрировано. Через 12 месяцев применения ланаделумаба у 50% пациентов удалось снизить кратность введения препарата. Улучшение качества жизни по шкале AAS28 отмечено у всех пациентов (6–38 баллов). Нежелательных реакций на фоне применения ланаделумаба не зарегистрировано.

Заключение. Применение ланаделумаба для долгосрочной профилактики ангиоотёков при наследственной форме заболевания доказало свою эффективность и безопасность в исследовании группы пациентов, наблюдающихся в Центре орфанных заболеваний Московской области.

Хроническая спонтанная крапивница ― достаточно распространённое заболевание с непредсказуемым течением, обременяющими симптомами и значительным негативным влиянием на качество жизни пациентов. Несмотря на устоявшийся ступенчатый подход лечения антигистаминными препаратами в стандартных и повышенных дозировках и анти-IgE, у ряда пациентов сохраняется неудовлетворительный контроль симптомов крапивницы с необходимостью разработки препаратов, таргетно воздействующих на новые терапевтические мишени. Мастоциты (тучные клетки), базофилы и B-клетки ― ключевые элементы, задействованные в патогенезе крапивницы: регуляция процессов активации, дифференциации, пролиферации, секреции цитокинов и дегрануляции во всех трёх типах клеток осуществляется через сигнальную передачу с участием тирозинкиназы Брутона. Подавление её активности рассматривается в качестве новой терапевтической стратегии хронической спонтанной крапивницы.

В обзоре представлен современный взгляд на патогенез хронической спонтанной крапивницы, роль тирозинкиназы Брутона, историю медицинского применения ингибиторов тирозинкиназы Брутона, в том числе приведены клинические данные по применению новых ингибиторов тирозинкиназы Брутона у пациентов с хронической спонтанной крапивницей, не достигших достаточного контроля при лечении антигистаминными препаратами.

Mолекулы экскреторно-секреторного продукта, возникшие в результате совместной эволюции хозяина и паразита, могут подавлять иммунный ответ 2-го типа, и при этом активировать ответы 1-го и 17-го типов. Эту способность изменять иммунный ответ можно использовать для подавления воспаления при аллергических заболеваниях, в связи с чем поиск гельминтассоциированных молекул, обладающих наряду с иммуногенностью и низкой токсичностью иммуномодулирующим действием, представляется актуальной задачей.

Гемозоин ― тёмно-коричневый нерастворимый биокристалл, экскреторный продукт ряда гематофаговых паразитов (Schistosoma mansoni, Plasmodium falciparum и Opisthorchis felineus). Данное вещество является перспективным для изучения соединением паразитарного происхождения, обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами. Для формирования представления о гемозоине Opisthorchis felineus и его свойствах требуется тщательное изучение литературы.

В настоящем обзоре представлен анализ накопленных данных в отношении влияния трематоды Opisthorchis felineus на иммунную систему хозяина. Проанализированы данные об иммуномодулирующем действии гемозоина различного происхождения. Представлены современные сведения об иммунных механизмах активации инфламмасомы и возможной роли гемозоина в уменьшении аллергического воспаления посредством данного механизма.

Согласно результатам исследований, систематизированным в данной статье, экскреторно-секреторная молекула печёночной двуустки является перспективным для будущих исследований продуктом паразитарного происхождения с выраженным иммуномодулирующим действием. Экстракт Opisthorchis felineus увеличивает экспрессию Т-регуляторных клеток и подавляет Th2-иммунный ответ.

Гемозоин Opisthorchis felineus, как и гемозоин Plasmodium falciparum, может принимать участие в уменьшении активности аллергического воспаления через активацию инфламмасомы. Понимание того, как гемозоин взаимодействует с иммунной системой хозяина, может быть использовано для коррекции состояний, ассоциированных с Th2-поляризацией иммунного ответа, к которым в первую очередь относятся атопические заболевания.

Изучение механизмов воспаления поможет в поиске биологической мишени с целью создания вакцины для предотвращения распространённости атопических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы.

Атопический дерматит ― мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, в основе которого лежат нарушение эпидермального барьера и Т2-воспаление. Характеризуется высокой распространённостью, особенно среди детей. Атопический дерматит рассматривается многими авторами как первая ступень атопического марша (системное заболевание, имеющее тесную взаимосвязь с развитием других Т2-заболеваний, таких как пищевая аллергия, аллергический ринит, бронхиальная астма), и в большинстве случаев манифестирует на первом году жизни.

Терапия пациентов с атопическим дерматитом направлена на облегчение зуда, улучшение барьерной функции кожи, уменьшение воспаления, профилактику инфицирования кожи и обострений. Эффективность лечения заключается не только в улучшении симптомов и качества жизни больных атопическим дерматитом, но и в предотвращении развития у них хронических или тяжёлых симптомов. Препаратами первой линии терапии атопического дерматита являются топические средства ― глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина. В последние годы широко используются современные системные противовоспалительные средства, такие как моноклональные антитела, ингибиторы янус-киназ. Современные топические глюкокортикоиды, в том числе комбинированные, обладают доказанным высоким профилем безопасности, вместе с тем доступные данные о нежелательных явлениях, связанных с их применением, формируют у пациентов и их родителей негативное, фобическое отношение к лечению этими препаратами.

Безопасным, высокоэффективным средством, обладающим противовоспалительным, противогрибковым и антибактериальным действием, является активированный цинк пиритион.

В статье представлены два клинических случая среднетяжёлого и тяжёлого течения атопического дерматита у детей, продемонстрирована эффективность применения в комплексной терапии препаратов активированного цинка пиритиона.

Более 20% людей по всему миру страдают аллергическими заболеваниями. Высокая распространённость и широкий спектр провокационных факторов, количество которых растёт с каждым днём, затрудняют диагностический поиск. Это приводит, с одной стороны, к неадекватно обширным ограничениям рациона питания и образа жизни, которые снижают качество жизни пациентов, с другой ― к невыявлению опасных для жизни аллергенов. Открытие более 60 лет назад иммуноглобулина E положило начало поиску специфических биомаркеров для определения причин аллергических заболеваний. Традиционные методы аллергодиагностики имеют ряд ограничений, которые затрудняют поиск потенциальных триггеров аллергических заболеваний.

В статье рассматриваются современные лабораторные способы многокомпонентной молекулярной аллергодиагностики, описано её отличие от традиционных методов диагностики; рассматриваются преимущества и перспективы, ограничения и недостатки данного метода; представлена сравнительная характеристика существующих на сегодняшний день тест-систем.

В статье представлены четыре клинических случая, на примере которых наглядно показаны возможности использования многокомпонентной тест-системы ALEХ 2 в диагностике, выборе тактики терапии и формировании дальнейших персонифицированных рекомендаций для пациентов, страдающих различными аллергическими заболеваниями.