Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 20, № 2 (2023)
- Год: 2023
- Статей: 13
- URL: https://journals.rcsi.science/raj/issue/view/15938
Клинические рекомендации
Практические вопросы применения эмолентов с целью профилактики обострений атопического дерматита в сезон цветения: резолюция экспертов
Аннотация
В феврале 2023 года состоялось совещание Совета экспертов, в котором приняли участие ведущие специалисты в области аллергологии, педиатрии и дерматовенерологии.
Рабочая группа обсудила проблемы сенсибилизации к пыльцевым аллергенам у пациентов с атопическим дерматитом и обострения заболевания в период цветения растений, а также формирования чрескожной сенсибилизации через повреждённый эпидермальный барьер. Эксперты комплексно рассмотрели критерии, которым должен отвечать современный эмолент, применяемый для ухода за кожей больных атопическим дерматитом; обсудили роль увлажняющих средств в профилактике сезонных обострений атопического дерматита на основании проведённого ранее исследования и выработали единые рекомендации о принципах ведения таких пациентов.
Высказаны предложения о дальнейших информационных и организационных мероприятиях, направленных на расширение знаний пациентов и врачей о проблеме чрескожной сенсибилизации к аэроаллергенам у больных атопическим дерматитом, их роли в развитии сезонных обострений и возможности их профилактики с использованием современных эмолентов.
120-129
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы: согласительный документ «Бронхиальная Астма и антагонисты ЛЕйкоТриеновых рецепторов (БАЛЕТ)»
Аннотация
Под эгидой Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество» состоялось совещание экспертов «Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении бронхиальной астмы».
Астма является распространённым неинфекционным хроническим заболеванием дыхательных путей и характеризуется преходящей и изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, гиперреактивностью бронхов и лежащим в основе воспалением.
Создание и широкое применение ингаляционных кортикостероидов и других инновационных классов препаратов для лечения бронхиальной астмы существенно повлияло на возможность достижения контроля над течением заболевания. Несмотря на это, в большинстве стран Европы больше половины пациентов с бронхиальной астмой имеют неконтролируемое течение заболевания. В последние десятилетия активно изучается класс блокаторов лейкотриеновых рецепторов, способствующих подавлению хронического аллергического воспаления у больных бронхиальной астмой. Большое количество исследований подтвердили эффективность монтелукаста в качестве монотерапии или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам при астме лёгкой и средней степени тяжести во всех возрастных группах. Тем не менее эксперты отмечают, что в практической медицине специалисты продолжают задаваться вопросами эффективности и безопасности применения этого класса препаратов у пациентов с бронхиальной астмой.
В данном согласительном документе эксперты посчитали важным предоставить ответ на ряд актуальных вопросов, касающихся применения антилейкотриеновых препаратов в клинической практике.
130-142
Оригинальные исследования
Исследование фармакокинетики и биоэквивалентности препарата Аллергостин в сравнении с препаратом Кестин при однократном приёме у здоровых добровольцев
Аннотация
Обоснование. Эбастин широко используется в клинической практике при терапии крапивницы и аллергическом рините. Он является противоаллергическим лекарственным средством, которое относится ко второму поколению лекарственных препаратов фармакотерапевтической группы блокаторов H1-гистаминовых рецепторов и эффективен при приёме внутрь. В рамках регистрации воспроизведённого препарата Аллергостин было проведено исследование его биоэквивалентности оригинальному препарату Кестин. В исследовании приняли участие 26 здоровых субъектов.
Цель ― сравнительная оценка фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов отечественного (Аллергостин, таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 20 мг) и зарубежного производителя (Кестин, таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 20 мг) у здоровых субъектов исследования после однократного приёма внутрь натощак.
Материалы и методы. Выполнено открытое рандомизированное двухпериодное перекрёстное сравнительное исследование фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов при однократном приёме внутрь натощак у взрослых здоровых добровольцев мужского и женского пола. В ходе исследования в образцах плазмы крови добровольцев определяли концентрации эбастина и его активного метаболита карэбастина с помощью валидированной высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием. Исходя из полученных данных, проведён фармакокинетический и статистический анализ, рассчитаны 90% доверительные интервалы (ДИ) для отношения средних геометрических значений фармакокинетических параметров Cmax и AUC0-72 по карэбастину.
Результаты. Статистический анализ показал, что фармакокинетические параметры тестируемого (Аллергостин) и референтного (Кестин) препаратов характеризуются высоким сходством. Для оцениваемых фармакокинетических параметров карэбастина 90% ДИ находились в пределах от 80 до 125% для AUC0-t и Cmax.
Заключение. По результатам данного исследования можно заключить, что воспроизведённый и референтный препараты эбастина биоэквивалентны и обладают сходными профилями безопасности.
143-151
Клинико-функциональная и иммунологическая характеристика тяжёлой бронхиальной астмы
Аннотация
Обоснование. Бронхиальная астма является наиболее распространённым и социально значимым заболеванием человека. Среди пациентов, которые не могут достигнуть контроля, особую группу составляют пациенты с тяжёлой астмой.
Цель ― комплексная оценка клинико-функциональных, иммунологических особенностей и фармакотерапии тяжёлой бронхиальной астмы в реальной клинической практике для оптимизации базисной патогенетической терапии.
Материалы и методы. Обследовано 83 пациента с диагнозом тяжёлой астмы. Пациенты распределены на 2 группы: больные с/без фиксированной обструкции дыхательных путей. Определение концентрации цитокинов IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, периостина, катепсина S, TGF-β в плазме крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Иммунный статус исследовался на проточном цитофлуориметре NAVIOS Flow Cytometer.
Результаты. В обеих группах пациентов с тяжёлой бронхиальной астмой мы обнаружили снижение уровня Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса с одновременным повышением цитотоксических Т-лимфоцитов, естественных Т-киллеров, наивных Т-лимфоцитов, активированных Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарного индекса в сравнении с контролем. Между группами различий в иммунном статусе не выявлено, и полученные изменения не зависели от наличия или отсутствия фиксированной обструкции. В обеих исследуемых группах обнаружено повышение содержания катепсина S и TGF-β в плазме крови по сравнению с контролем. Выявлены наиболее значимые факторы риска формирования фиксированной обструкции: более 4 ингаляций в день короткодействующих β2-агонистов (ОШ=4,2) и концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) более 20 ppb (ОШ=6,0). Установлено значимое улучшение клинического состояния больных тяжёлой астмой с фиксированной обструкцией на фоне приёма генно-инженерной биологической терапии в течение года.
Заключение. На сегодняшний день отсутствует однозначное представление о механизмах реализации патобиохимических реакций в бронхиальной стенке при тяжёлой астме, которые приводят к развитию фиксированной обструкции дыхательных путей. Тяжёлая астма является вариабельной и зависит от правильного выбора тактики ведения.
152-163
Предварительные результаты неинтервенционного одноцентрового исследования по оценке эффективности применения ланаделумаба в рутинной клинической практике в Российской Федерации
Аннотация
Обоснование. Наследственный ангиоотёк с дефицитом С1-ингибитора ― редкое заболевание, вызванное дефицитом и/или снижением функциональной активности С1-ингибитора, проявляющееся рецидивирующими ангиоотёками различной локализации. Согласно современной концепции лечения, его целью является не только купирование возникающих ангиоотёков и предотвращение летального исхода, но и достижение полного контроля симптомов заболевания и высокого качества жизни. Ланаделумаб ― современный препарат для долгосрочной профилактики ангиоотёков у пациентов старше 12 лет.
Цель ― оценка эффективности и безопасности терапии ланаделумабом в реальной клинической практике в Российской Федерации (IISR-2021-200085).
Материалы и методы. В исследование включено 16 больных наследственными ангиоотёками с дефицитом С1-ингибитора, которые получали терапию ланаделумабом. Из числа включённых в исследование пациентов подростки составили 19% (3/16); большинство участников исследования были женского пола (13/16; 81%); средний возраст 29,9 лет. Препараты долгосрочной профилактики, которые получали 11/16 (69%) пациентов до начала исследования, были отменены в связи с инициацией терапии ланаделумабом. Оценка эффективности проводилась путём сравнения частоты атак до терапии и на её фоне, а также с помощью специальных шкал и опросников, в частности AAS, AECT, AE-QoL, HAE-AS (только у взрослых пациентов). Для оценки безопасности регистрировали все нежелательные явления, возникшие на фоне терапии.
Результаты. Средняя частота атак до инициации терапии составляла до 10 в месяц на одного пациента, а количество использованных доз препаратов для купирования симптомов ― 4,7 в месяц на пациента. На фоне терапии спустя полгода эти же показатели составили 0,26 и 0,09 соответственно (для обоих показателей разница была статистически значимой: p <0,001). У 10/16 (62,5%) пациентов за 6 месяцев с момента инициации терапии не зафиксировано ни одной атаки. Через 3 месяца от начала терапии контроль заболевания достигнут у всех пациентов: среднее значение показателей по опроснику AECT увеличилось с 5,6 до 14,2 (p <0,001). Среднее значение качества жизни по опроснику AE-QoL значительно улучшилось спустя 6 месяцев терапии: показатель снизился с 58 до 19 баллов (p <0,001). За весь период наблюдения не зафиксировано ни одного серьёзного нежелательного явления, связанного с приёмом ланаделумаба.
Заключение. Результаты исследования показали, что благодаря терапии ланаделумабом удалось не только снизить количество атак наследственных ангиоотёков и повысить контроль над заболеванием, но и улучшить качество жизни пациентов; также был продемонстрирован высокий профиль безопасности препарата.
164-176
Организация медицинской помощи больным наследственным ангиоотёком и опыт лечения пациентов ланаделумабом в Свердловской области
Аннотация
Обоснование. Наследственный ангиоотёк ― редкое аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся отёком кожи и слизистых оболочек, в том числе жизнеугрожающей локализации, в патогенезе которого ключевое значение имеют дефицит С1-ингибитора эстеразы, плазменный калликреин и брадикинин. Основная цель терапии ― достижение полного контроля над симптомами заболевания и улучшение качества жизни пациента. В России первым доступным специализированным препаратом для долгосрочной профилактики является ланаделумаб, блокирующий плазменный калликреин.
Цель ― показать принципы организации медицинской помощи больным наследственным ангиоотёком в Свердловской области и определить эффективность применения ланаделумаба в реальной клинической практике у пациентов с наследственным ангиоотёком.
Материалы и методы. Нами проведено одноцентровое проспективное неинтервенционное исследование. В Свердловской области в Центре орфанных заболеваний на базе ГАУЗ СО СОКБ № 1 наблюдаются 22 больных наследственным ангиоотёком, включённых в регистр первичных иммунодефицитов. Проведён анализ терапии пациентов. Исследование эффективности ланаделумаба проводилось у 5 пациентов, получавших препарат не менее 4 месяцев. Для оценки эффективности таргетной терапии применялись валидизированные опросники AAS, AECT, AE-QoL.
Результаты. Реализуется образовательная программа для практических врачей по вопросам диагностики и лечения ангиоотёков; внедрён алгоритм диагностики ангиоотёков, что повысило выявляемость больных наследственным ангиоотёком: за последние 3,5 года число таких пациентов возросло вдвое (с 11 во второй половине 2019 года до 22 пациентов в 2023 году). Организована школа для обучения пациентов. С декабря 2021 года в клиническую практику внедрён ланаделумаб. Все включённые в исследование эффективности ланаделумаба пациенты ― лица женского пола. По шкале AAS28 у больных до начала лечения наблюдалась высокая активность заболевания; на фоне терапии отмечалось значительное ― примерно в 10 раз ― снижение активности заболевания. Положительный эффект наблюдался уже после первого месяца лечения ланаделумабом, а после 4 месяцев терапии активность наследственного ангиоотёка снизилась до нуля. Средний балл по шкале АЕСТ составлял 5,40±2,41, что свидетельствовало о неконтролируемом течение заболевания, но к 4-му месяцу терапии был достигнут контроль ― 13,60±2,61 балла. Качество жизни по шкале AE-Qol статистически значимо улучшилось с 81 до 38% к 4-му месяцу терапии (p=0,050).
Заключение. Действующая в Свердловской области система организации медицинской помощи больным наследственным ангиоотёком позволяет улучшить выявляемость патологии и своевременно обеспечивать пациентов специальной фармакотерапией. В условиях реальной клинической практики ланаделумаб значимо снижает активность наследственного ангиоотёка, позволяет достичь контролируемого течения и высокого качества жизни.
177-186
Научные обзоры
Поиск предиктивных биомаркеров эффективности аллергенспецифической иммунотерапии на основе современных представлений о механизмах её действия
Аннотация
Аллергенспецифическая иммунотерапия является основным патогенетически обоснованным методом лечения аллергических заболеваний, действие которого не только приводит к уменьшению выраженности клинических симптомов, но и оказывает болезнь-модифицирующий эффект, препятствуя прогрессированию заболевания, развитию бронхиальной астмы и расширению спектра сенсибилизации.
Толерантность, формируемая в процессе аллергенспецифической иммунотерапии, опосредована сложным взаимодействием между различными клетками врождённого и адаптивного иммунитета. Несмотря на то, что к настоящему времени описаны основные механизмы действия аллергенспецифической иммунотерапии, с каждым годом представление об этих процессах становится всё более детализированным не только на клеточном, но и молекулярном и эпигенетическом уровнях. В свою очередь, глубокое понимание механизмов, лежащих в основе формирования и сохранения толерантности к аллергенам при проведении аллергенспецифической иммунотерапии, поможет в выявлении предиктивных биомаркеров эффективности, использование которых могло бы оптимизировать отбор пациентов для проведения аллергенспецифической иммунотерапии, предсказывая ответ пациента на терапию.
В настоящем обзоре изложены актуальные представления о механизмах действия аллергенспецифической иммунотерапии на различные звенья аллергического процесса; описаны предполагаемые предиктивные биомаркеры эффективности данного терапевтического метода с учётом перспективных направлений исследований в этой области.
187-200
Хифенадин ― антигистаминный препарат I поколения? Всё ли мы знаем…
Аннотация
Хифенадин разработан в 1970-х годах в лаборатории М.Д. Машковского и является одним из первых примеров создания нового класса неседативных антигистаминных препаратов полифункционального действия, объединяющего в себе высокую избирательную активность блокировать гистаминовые рецепторы 1-го типа, а также способность блокировать действие серотонина и усиливать активность гистаминазы в тканях.
Накоплен большой опыт применения хифенадина (по данным научных клинических исследований, а также в условиях реальной клинической практики): общее число пациентов, участвовавших в исследованиях, составило около 2000 человек. В исследованиях оценивались фармакокинетика, фармакодинамика, клиническая эффективность, безопасность препарата и его нежелательные эффекты. Результаты клинического изучения хифенадина показали высокую терапевтическую эффективность препарата при различных аллергических заболеваниях (аллергический ринит, атопический дерматит, хроническая крапивница).
Хифенадин отвечает современным требованиям к антигистаминным препаратам, однако остаётся открытым вопрос, к какому поколению препаратов можно отнести хифенадин с учётом всех его характеристик и клинических эффектов.
201-209
Описания клинических случаев
Этиологическая диагностика острой лекарственной контактной аллергической реакции, возникшей при офтальмологической операции
Аннотация
Лекарственная аллергия является одной из распространённых проблем клинической медицины, включая офтальмологию. Частота и тяжесть лекарственно-индуцированных поражений глаз непрерывно растут по мере увеличения арсенала активных лекарственных средств.
В последние годы среди частых причин контактной аллергии глаз наряду с традиционно отмечаемыми антибиотиками и анестетиками регистрируется расширение списка наиболее значимых лекарственных аллергенов, включающих мидриатики (тропикамид и фенилэфрин), бета-блокаторы, дорзоламид, латанопрост, топические кортикостероиды. Кроме действующих веществ, офтальмологические препараты содержат ряд вспомогательных субстанций, таких как бензалкония хлорид, хлоргексидин и тиомерсал, обладающих сенсибилизирующими свойствами.
В статье представлен клинический случай пациента, страдающего катарактой, у которого во вводном периоде операции по замене хрусталика развилась острая локальная аллергическая реакция, послужившая причиной отмены хирургического вмешательства. При этом одновременно применялись несколько препаратов, каждый из которых, а также вспомогательные вещества в их составе, могли стать причиной аллергии. Описаны подходы к специфической диагностике, включая выбор кожных тестов в зависимости от клинического фенотипа лекарственной аллергии. После определения причины аллергии самому пациенту, а также врачу-офтальмологу были даны рекомендации по дальнейшему лечению, что позволило впоследствии провести операцию без осложнений.
210-217
Как подобрать антигистаминное средство с учётом индивидуальных особенностей пациента: от фармакокинетики до профилирования
Аннотация
Авторы статьи описывают зависимость эффективности любого лекарственного препарата от «правильности» его выбора для пациента и делают вывод, что профилирование пациентов может служить действенным клиническим методом подбора оптимальной терапии. При назначении антигистаминных препаратов предлагают использовать следующие основные профили пациентов: дети, работающие взрослые, пожилые пациенты. Каждый профиль имеет свои особенности назначения.
В статье приводится собственный клинический опыт использования фексофенадина на основании профилирования пациентов. В качестве конкретных примеров приведены случаи терапии фексофенадином пациентов с аллергическим ринитом и хронической крапивницей. Фексофенадин имеет оптимальный профиль безопасности с минимальным влиянием на концентрацию внимания и когнитивные способности, в связи с чем он может быть рекомендован работникам, деятельность которых связана со скоростью психомоторных реакций, школьникам и студентам вузов, пожилым пациентам, имеющим высокую лекарственную нагрузку и коморбидность.
В статье рассматриваются подходы к выбору оптимального антигистаминного препарата второго поколения у пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью при возникновении симптомов крапивницы и аллергического ринита.
218-228
Мутация в гене миоферлина может быть ассоциирована с развитием рецидивирующих ангиоотёков
Аннотация
Наследственные ангиоотёки ― редкое генетически-детерминированное заболевание, которое характеризуется развитием ангиоотёков мягких тканей различной локализации, не отвечающих на стандартные методы терапии (системные глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты).
В большинстве случаев наследственных ангиоотёков причиной их возникновения является снижение количества или функциональной активности С1-ингибитора, обусловленное мутацией в гене SERPING1. За последние годы ввиду расширения возможностей генетической диагностики произошли значительные изменения в понимании патогенеза наследственных ангиоотёков с нормальным уровнем С1-ингибитора с неизвестными ранее мутациями. Согласно современной классификации, причинно-значимыми для развития данной группы ангиоотёков могут быть мутации в одном из следующих генов: фактор XII (F12), плазминоген (PLG), ангиопоэтин 1 (ANGPT1), кининоген 1 (KNG1), миоферлин (MYOF) и гистамин сульфат (HS)-глюкозамин 3-O-сульфотрансфераза 6 (HS3ST6), причём последние три в данном ряду отнесены к отдельному фенотипу ― эндотелиальной дисфункции.
В 2020 году в международных источниках была впервые опубликована серия клинических случаев с генетически подтверждённой мутацией в гене миоферлина в итальянской семье. Данный фенотип является исключительно редким: в настоящий момент описано всего 3 пациента женского пола из одной семьи.
В настоящей статье представлен обзор актуальной международной литературы по данному вопросу, а также описан клинический случай первого пациента мужского пола с рецидивирующими ангиоотёками и подтверждённой результатами расширенного генетического обследования мутацией в гене миоферлина.
229-237
Эффективность ингибиторов янус-киназ в лечении атопического дерматита у взрослых в реальной клинической практике
Аннотация
Атопический дерматит является распространённым хроническим дерматозом, для которого характерна широкая вариабельность эндотипов и фенотипов.
Подходы к лечению атопического дерматита в настоящее время претерпевают существенные изменения, особенно в отношении пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами заболевания. По результатам многочисленных исследований, ингибиторы янус-киназ показали эффективность при лечении различных иммуноопосредованных дерматологических заболеваний, таких как атопический дерматит, витилиго, очаговая алопеция, псориаз и др.
В настоящей статье приведён опыт лечения взрослых пациентов, страдающих тяжёлой формой атопического дерматита, селективным ингибитором JAK1 упадацитинибом. Представленные наблюдения имеют особый интерес в связи с тем, что пациенты получали монотерапию упадацитинибом. Необходимо отметить высокую эффективность препарата в отношении кожного зуда. В ходе динамического наблюдения (по результатам лабораторных исследований) не зарегистрировано нежелательных явлений (в том числе развития инфекционных заболеваний, гематологических нарушений).
238-249
Маски аллергического ринита: назальный полипоз у двух детей дошкольного возраста
Аннотация
У детей особенно часто встречаются такие назальные симптомы, как заложенность носа, ринорея и кашель. Несмотря на симптоматическое лечение (назальные спреи, физиотерапия, приём антибиотиков и топических глюкокортикостероидов), заложенность носа может сохраняться длительно. В подобных случаях наиболее предполагаемыми являются несколько заболеваний: аденоиды, аллергический ринит, различные аномалии строения внутриносовых структур и пазух (например, искривление перегородки носа), риносинусит (острый, подострый). При наличии у ребёнка двух основных ― заложенности и отделяемого из носа ― и таких дополнительных симптомов, как головная боль с преимущественной локализацией в области околоносовых пазух и ухудшение обоняния (возможно также вкуса пищи), на протяжении более 3 месяцев необходимо исключить диагноз хронического риносинусита, который может сочетаться с назальным полипом.
Цель данной статьи ― проанализировать клинические случаи хронического риносинусита с назальным полипом у двух детей дошкольного возраста, в том числе с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов у одного из них, и повысить осведомлённость врачей по данной нозологии.
У детей с такими симптомами, как длительная заложенность носа, ринорея, нарушение обоняния, головная боль, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, при отсутствии сенсибилизации и иммунодефицита рекомендовано назначение компьютерной томографии околоносовых пазух с целью исключения назального полипа.
250-258