Факторы риска и пути предотвращения преждевременных родов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одна из задач современной медицины — снижение уровня перинатальной смертности [2, 6, 7, 11]. Основной причиной ранней неонатальной смерти (в первые 168 ч внеутробной жизни) является асфиксия новорожденного (МКБ-10: Р21) [3, 10, 15, 16].

Об удовлетворительном состоянии ребенка при рождении свидетельствует оценка по шкале Апгар 8–10 баллов. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 4–7 баллов указывает на асфиксию средней степени, которая характеризуется централизацией кровообращения той или иной степени, что сопровождается нарушениями функции всех органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты 0–3 балла) характеризуется тяжелым нарушением функции всех систем и органов и всегда требует проведения комплекса реанимационных мероприятий¹.

У недоношенных детей низкая оценка по шкале Апгар обычно не связана с асфиксией, при этом необходимость в проведении реанимационных мероприятий при рождении зависит от гестационного срока — чем меньше срок гестации, тем чаще требуется реанимационное пособие ² [8, 12].

Цель — определение факторов риска и возможных методов профилактики преждевременных родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации 12 342 женщин, родоразрешение которых проходило в Перинатальном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (родовспомогательном учреждении IIIБ уровня). В основную группу вошли 680 пациенток, беременность которых закончилась родоразрешением в сроке 22 нед. – 36 нед. 6 дней, в контрольную — 11 662 пациентки, беременность которых закончилась срочными родами. Ретроспективный анализ проводился на основании индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у), истории родов (форма № 096/у), истории развития новорожденного (форма № 097/у), протокола исследования последа.

При анализе индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у) оценивались данные:

1. Паспортная часть карты: возраст на момент постановки на учет по беременности, уровень образования (начальное, среднее, высшее), регистрация брака в органах ЗАГС, наличие постоянного места работы/учебы.
2. Соматический анамнез: перенесенные заболевания и операции, наличие соматической патологии, гемоконтактных инфекций, вредных привычек.
3. Гинекологический анамнез: возраст менархе, возраст полового дебюта, наличие гинекологических заболеваний, гинекологических операций, генитальных инфекций.
4. Репродуктивный анамнез: порядковый номер данной беременности и родов, наличие отягощенного акушерского анамнеза (абортов перед первыми родами, двух и более абортов перед повторными родами, внематочной и неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, осложненного течения предыдущих беременностей и родов, рождения детей с аномалиями развития, перинатальных потерь), оперативного родоразрешения.
5. Данные первичного осмотра: антропометрии (рост, масса, индекс массы тела), пельвиометрии.
6. Результаты проведенного обследования: клинического и биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи, мазков на биоценоз и онкоцитологию, обследования на гемоконтактные инфекции, бактериологических исследований отделяемого из зева и носа, цервикального канала, мочи, определение группы крови и резус-фактора, у беременных с отрицательным резус-фактором — оценка титра антирезусных антител, обследования на инфекции, передаваемые преимущественно половым путем и инфекции TORCH-комплекса (Toxoplasma gondii, Cytomegalovirus, Rubella virus, Human herpesvirus 1, 2), осмотра терапевта, стоматолога, окулиста и ЛОР-врача, трехкратного скринингового ультразвукового исследования, биохимических маркеров хромосомных аномалий (РАРР-А и β-субъединица ХГЧ; альфа-фетопротеин и ХГЧ), а также дополнительных исследований, проведенных по показаниям.
7. Выявленные особенности и патологические состояния в течение беременности: наличие раннего токсикоза, патологической прибавки веса, отеков беременных, гипертензии, протеинурии, преэклампсии, перенесенных воспалительных заболеваний полового тракта, угрозы прерывания беременности, хронической плацентарной недостаточности, задержки роста плода, истмико-цервикальной недостаточности, применение различных методик ее коррекции, перенесенных во время беременности острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, травм и токсических поражений.

При анализе истории родов (форма № 096/у) оценивали: срок беременности на момент родоразрешения, использование оперативных пособий, данные макроскопического и гистологического исследования последа (нормальное строение, восходящие инфицирование I, II и III стадии, гематогенное инфицирование, хроническая плацентарная недостаточность компенсированная, суб- и декомпенсированная).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для определения факторов риска развития преждевременных родов был проведен анализ данных анамнеза пациенток исследуемых групп (табл. 1).

 

Таблица 1. Социальный статус, соматический и акушерско-гинекологический анамнез пациенток основной и контрольной групп

Table 1. Social status, somatic and obstetric-gynecological anamnesis of patients in the main and control groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Возраст пациенток, лет / Patient age	32,033 ± 5,59 (16–58)	31,237 ± 6,28 (12–54)	р = 0,008
Образование / Education
·             начальное / initial	55 (8,1 %)	490 (4,2 %)	χ2 = 4,66; р = 0,098
·             среднее / average	267 (39,2 %)	4408 (37,8 %)
·             высшее / higher	358 (52,7 %)	6764(58,0 %)
Официально трудоустроены / Officially employed	535 (78,7 %)	9330(80,0 %)	χ2 = 0,17; р = 0,677
Отрицательный резус-фактор / Negative Rh factor	133 (19,6 %)	1879 (16,1 %)	χ2 = 5,64; р = 0,046
Рост пациенток, см / Patient height, cm	163,78 ± 6,39 (135–182)	165,63 ± 6,12 (141–184)	р < 0,000
Масса пациенток до беременности, кг/ Weight of patients before pregnancy, kg	71,50 ± 14,223 (43,7–130,4)	71,87 ± 15,123 (41,7–160,0)	р = 0,706
Индекс массы тела / Body mass index	26,61 ± 4,968 (16,22–51,58)	26,163 ± 5,094 (15,43–52,25)	р = 0,175
Хронический пиелонефрит / Chronic pyelonephritis	54 (7,9 %)	1003 (8,6 %)	χ2 = 0,41; р = 0,523
Ожирение / Obesity	25 (3,7 %)	248 (2,1 %)	χ2 = 4,19; р = 0,035
Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь / Arterial hypertension Hypertonic disease	26 (4,0 %)	245 (2,1 %)	χ2 = 1,81; р = 0,178
Отягощенный акушерский анамнез / Complicated obstetric history	147 (21,6 %)	1399 (12,0 %)	χ2 = 54,09; р < 0,000
Порядковый номер беременности / Ordinal number of pregnancy	2,57 ± 1,67 (1–11)	2,11 ± 1,32 (1–12)	р < 0,000
Порядковый номер родов / Ordinal number of births	1,69 ± 0,82 (1–7)	1,57 ± 0,73 (1–8)	р < 0,000
Шестая и более по счету беременность / Sixth or more pregnancy	41 (6,0 %)	277 (2,4 %)	χ2 = 33,79; р < 0,000
Четвертые и более по счету роды / Fourth or more births	18 (2,6 %)	175 (1,5 %)	χ2 = 5,46; р = 0,02

 

При анализе анамнестических факторов было установлено, что возраст пациенток на момент постановки на учет по беременности в основной группе статистически значимо выше, рост — статистически значимо ниже, порядковый номер беременности, и родов статистически значимо больше (VI и более по счету беременность, IV и более по счету роды), ожирение, артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь и отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, преждевременные роды) встречаются статистически значимо чаще.

Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток основной и контрольной групп

Table 2. Features of the course of pregnancy, childbirth and the condition of newborns in patients of the main and control groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Экстракорпоральное оплодотворение / Extra corporal fertilization	52 (7,7 %)	595 (5,1 %)	χ2 = 4,54; р = 0,033
ИКСИ / ICSI	29 (4,2 %)	280 (2,4 %)	χ2 = 5,01; р = 0,024
Гестационная артериальная гипертензия / Gestational arterial hypertension
·             нет / absent	605 (89,0 %)	9831 (84,3 %)	χ2 = 66,77; р < 0,000
·             артериальная гипертензия / arterial hypertension	38 (5,5 %)	1668 (14,3 %)
·             умеренная преэклампсия / moderate preeclampsia	15 (2,2 %)	105 (0,9 %)
·             тяжелая преэклампсия / severe preeclampsia	22 (3,3 %)	58 (0,5 %)
Гестационный сахарный диабет / Gestational diabetes mellitus	37 (5,5 %)	956 (8,2 %)	χ2 = 3,42; р = 0,064
Гестационная анемия / Gestational anemia	54 (7,9 %)	1295 (11,1 %)	χ2 = 3,56; р = 0,059
Истмико-цервикальная недостаточность / Isthmic cervical insufficiency	12 (1,7 %)	35 (0,3 %)	χ2 = 21,10; р < 0,000
Многоводие / Polyhydramnios	15 (2,2 %)	268 (2,3 %)	χ2 = 0,00; р = 0,969
Маловодие / Оligohydramnios	7 (1,0 %)	257 (2,2 %)	χ2 = 2,71; р = 0,099
Нарушение кровотока в артерии пуповины / Impaired blood flow in the umbilical cord artery	18 (2,7 %)	50 (0,4 %)	χ2 = 49,50; р < 0,000
Задержка роста плода / Fetal growth restriction	17 (2,5 %)	152 (1,3 %)	χ2 = 3,23; р = 0,072
Преждевременное излитие околоплодных вод / Premature rupture of amniotic fluid	586 (86,1 %)	7005 (60,1 %)	χ2 = 214,57; р < 0,000
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты / Premature abruption of a normally located placenta	15 (2,2 %)	89 (0,8 %)	χ2 = 9,75; р = 0,002
Поперечное/косое положение плода / Transverse/oblique fetus position	4 (0,6 %)	23 (0,2 %)	χ2 = 2,29; р = 0,130
Тазовое предлежание / Breech presentation	16 (2,4 %)	116 (1,0 %)	χ2 = 12,34; р < 0,000
Кесарево сечение / C-section	500 (73,6 %)	4980 (42,7 %)	χ2 = 244,95; р < 0,000
Перинеотомия / Perineotomy	38 (5,6 %)	1563 (13,4 %)	χ2 = 41,07; р < 0,000
Амниотомия / Amniotomy	5 (0,76 %)	198 (1,7 %)	χ2 = 3,48; р = 0,062
Ручное обследование полости матки / Manual uterine cavity examination	13 (1,9 %)	222(1,9 %)	χ2 = 0,01; р = 0,944
Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium amniotic fluid staining	27 (3,9 %)	840 (7,2 %)	χ2 = 9,79; р = 0,002

 

Гестационный сахарный диабет и гестационная анемия, изменение количества околоплодных вод (маловодие и многоводие), задержка роста плода (по данным фетометрии) встречались в исследуемых группах с одинаковой частотой (различия статистически не значимы). В основной группе статистически значимо чаще были отмечены: беременности, наступившие в результате применения методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), гипертензивные расстройства при беременности, особенно умеренная (в 2 раза чаще) и тяжелая (в 7 раз чаще) преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, недостаточность кровообращения (НК; на основании УЗИ), тазовое предлежание плода (в 2,5 раза чаще), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременное излитие вод, оперативное абдоминальное родоразрешение. Мекониальная окраска околоплодных вод встречалась в 2 раза чаще при доношенной беременности (различия статистически значимые).

Особенности строения последа в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Особенности строения последа в исследуемых группах

Table 3. Features of the structure of the placenta in the studied groups

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Восходящее инфицирование последа / Ascending placenta infection	323 (47,0 %)	4432 (38,0 %)	χ2 = 22,42; р < 0,000
Хламидийный хориодецидуит / Chlamydial choriodeciduitis	48 (7,1 %)	660 (5,7 %)	χ2 = 4,69; р = 0,020
Микоплазменный хориодецидуит / Mycoplasma choriodeciduitis	209 (30,7 %)	3587 (29,0 %)	χ2 = 11,35; р = 0,001
Уреаплазменный хориодецидит / Ureaplasmic choriodeciduitis	71 (10,4 %)	1255 (10,8 %)	χ2 = 0,05; р = 0,828
РНК-вирусный хориодецидуит / RNA viral choriodeciduitis	166 (24,4 %)	2902 (24,9 %)	χ2 = 0,32; р = 0,858
Герпетический хориодецидуит / Herpetic choriodeciduitis	350 (51,4 %)	5311 (45,5 %)	χ2 = 9,33; р = 0,002
Хроническая плацентарная недостаточность / Chronic placental insufficiency ·             компенсированная / compensated ·             суб- и декомпенсированная / sub- and decompensated	45 (6,6 %) 232 (34,1 %)	1761 (15,1 %) 1376 (11,8 %)	χ2 = 43,75; р < 0,000 χ2 = 226,06; р < 0,000
Нормальное строение последа / Normal structure of the placenta	6 (0,9 %)	211 (1,8 %)	χ2 = 2,52; р = 0,112

 

Статистически значимых различий в частоте встречаемости уреаплазменного и РНК-вирусного хориодецидуита выявлено не было. Восходящее инфицирование последа, микоплазменный, герпетический и хламидийный хориодецидуит встречались при преждевременных родах статистически значимо чаще. Преждевременными родами чаще всего заканчивалась беременность, осложненная развитием суб- и декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности.

На основании выполненного анализа был проведен отбор критериев прогнозирования рождения недоношенного ребенка, которые дают возможность своевременного назначения профилактических мероприятий и выбора места госпитализации с учетом повышенного риска досрочного родоразрешения.

Из приведенных выше данных были отобраны 6 критериев (тяжелая преэклампсия, нарушения кровотока в артерии пуповины по данным допплерометрии, VI и более порядковый номер беременности, истмико-цервикальная недостаточность, отрицательный резус-фактор, маловодие по данным ультразвукового исследования), имевшие статистически значимую корреляцию с произошедшими преждевременными родами (табл. 4). Для выделения группы высокого риска преждевременных родов с помощью метода дискриминантного анализа разработана прогностическая система с использованием вышеуказанных 6 критериев, и построена классификационная матрица (представлена в табл. 5). В группе женщин со срочными родами (контрольная группа) предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 99,4 % (специфичность прогноза); в группе женщин с преждевременными родами (основная группа) — совпадение прогнозируемого исхода с реальными результатами составило 73,6 % (чувствительность прогноза).

 

Таблица 4. Статистическая значимость параметров, повышающих риск преждевременных родов

Table 4. Statistical significance of parameters that increase the risk of preterm birth

Показатель / Indicator	Основная группа (преждевременные роды) / Main group (preterm birth) (n = 680)	Контрольная группа (cрочные роды) / Control group (term delivery) (n = 11662)	Статистическая значимость / Statistical significance
Тяжелая преэклампсия / Severe preeclampsia	22 (3,3 %)	58 (0,5 %)	0,000000
Нарушение параметров кровотока в артерии пуповины / Violation of blood flow parameters in the umbilical cord artery	18 (2,7 %)	50 (0,4 %)	0,000000
VI и более порядковый номер беременности / VI or more serial number of pregnancy	31 (4,6 %)	277 (2,4 %)	0,000000
Истмико-цервикальная недостаточность / Isthmic-cervical insufficiency	12 (1,7 %)	35 (0,3 %)	0,000255
Отрицательный резус-фактор / Negative Rh factor	133 (19,6 %)	1879 (16,1 %)	0,005812
Маловодие / Оligohydramnios	7 (1,0 %)	257 (2,2 %)	0,021670

 

Таблица 5. Классификационная матрица методики прогнозирования рождения недоношенного ребенка

Table 5. Classification matrix for predicting the birth of a premature baby

Исход / Outcome	%	Доношенный (прогнозируемый) / Term (predicted)	Недоношенный (прогнозируемый) / Premature (predicted)
Доношенный ребенок (реальный результат) / Full-term baby (real result)	99,39	5347	133
Недоношенный ребенок (реальный результат) / Premature baby (real result)	73,61	321	12
Всего / Total	93,80	5668	145

 

Построенная модель имеет высокую прогностическую значимость и с высокой чувствительностью и специфичностью предсказывает досрочное прерывание беременности (эффективность модели 93,8 %). Причем следует отметить, что в настоящее время регламентирующие документы [8, 9] уделяют особое внимание прогнозированию и своевременной диагностике таких состояний, как тяжелая преэклампсия и истмико-цервикальная недостаточность, и в данном исследовании еще раз подтверждена их значительная роль в невынашивании беременности. Однако были выявлены еще несколько факторов, предрасполагающих к досрочному прерыванию беременности: резус-отрицательная принадлежность крови, VI и более по счету беременность, наличие недостаточности кровообращения и маловодие по данным ультразвукового исследования. Женщины, имеющие данные факторы, также должны быть отнесены к высокому риску преждевременных родов и приравнены к пациенткам, имеющим подобный риск по результатам биохимического скрининга в первом триместре беременности с проведением комплекса профилактических диагностических мероприятий.

Наличие резус-отрицательной принадлежности крови статистически значимо чаще встречалось у беременных основной группы, причем не только при выявлении титра антител, но и без титра антител. Некоторые авторы указывают, что у женщин с отрицательной резус-принадлежностью крови статистически значимо чаще имеют место перинатальные потери как при преждевременных, так и при срочных родах [1, 4, 13, 17]. Данная закономерность, возможно, объясняется генетическими особенностями [5, 14].

В работе определены факторы, повышающие риск преждевременных родов (тяжелая преэклампсия, маловодие и нарушение параметров кровотока в артерии пуповины, VI и более по счету беременность, истмико-цервикальная недостаточность, отрицательный резус-фактор у матери). Данные показатели использованы для выделения группы высокого риска преждевременных родов. При преждевременных родах статистически значимо чаще встречались восходящее инфицирование последа, микоплазменный, герпетический и хламидийный хориодецидуит, сочетанное поражение последа несколькими возбудителями. Полученные данные подтверждают необходимость проведения дополнительного обследования беременных женщин с высоким риском преждевременных родов и назначения, при необходимости, этиотропной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Риск досрочного прерывания беременности повышают тяжелая преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, резус-отрицательная принадлежность крови и VI и более по счету беременность, нарушения параметров кровотока в артерии пуповины и маловодие по данным ультразвукового исследования. Женщины, имеющие данные факторы, также должны быть отнесены к высокому риску преждевременных родов и приравнены к пациенткам, имеющим подобный риск по данным биохимического скрининга в первом триместре беременности.
2. Всем женщинам, имеющим высокий риск досрочного прерывания беременности (в том числе пациенткам с высоким риском по данным биохимического скрининга в первом триместре беременности), необходимо проводить дополнительное обследование для выявления инфекционных агентов: Chlamydia trachomatis, Human herpesvirus, Mycoplasma genitalium / Mycoplasma hominis, а также посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам для определения патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

 

¹ Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.03.2020.

² Там же.

Об авторах

Виталий Федорович Беженарь

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: lida.ivanova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7807-4929
SPIN-код: 8626-7555

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии

Россия, Санкт-Петербург

Лидия Алексеевна Иванова

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6823-3394
SPIN-код: 1569-8842

канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doivanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0060-4168
SPIN-код: 4437-9626

д-р мед. наук, профессор, главный внештатный неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП и ДПО

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Леонидовна Красногорская

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: krasnogorskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6256-0669
SPIN-код: 2460-4480

канд. мед. наук, доцент, заведующая, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы