Analysis of gynecological morbidity in girls suffering from chronic decompensated extragenital diseases

Full Text

Введение В последние годы в Российской Федерации среди причин материнской смертности (которая в 2012 году составила 11,5 на 100 000 родившихся живыми) экстрагенитальные заболевания занимают первое место (37,7 % в 2012 году)[1]. При этом в структуре экстрагенитальной патологии 55,8 % приходится на болезни системы кровообращения (разрывы аневризм сосудов различной локализации, венозные тромбозы, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца), 10,5 % - злокачественные заболевания различной локализации, 8,4 % - инфекционные заболевания, 7,4 % - болезни органов дыхания, 5,3 % - органов пищеварения, по 4,2 % - эндокринной системы и болезни почек и пр.) 1. Почти 80 % беременных имеют соматическую или акушерскую патологию, а каждый третий ребенок рождается больным [1, 2, 4]. Отмечается увеличение группы часто длительно болеющих детей и детей с хронической патологией [5, 6]. По данным ежегодной диспансеризации детей и подростков Российской Федерации, среди 13,5 млн детей, обучающихся в школах, только 20 % имеют первую группу здоровья [6]. По данным Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, во время углубленного медицинского обследования, проведенного в 2012 году среди 26 864 14-летних подростков было выявлено 56 365 заболеваний. При этом у 34,7 % обследованных подростков зарегистрированы впервые выявленные заболевания. Только 5,23 % детей были здоровы (I группа здоровья), 59,59 % имели функциональные отклонения (II группа здоровья), 35,18 % имели хронические заболевания (III-IV-V группы здоровья) [6]. Следует отметить, что за последнее десятилетие у подростков России отмечен рост числа заболеваний органов кровообращения (в 2000 году зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни 174,4 тыс. человек, а в 2012 году - 184,6 тыс. чел.), органов дыхания (22 952,2 тыс. чел. и 25 507,7 тыс. чел., соответственно), органов пищеварения (1709,2 тыс. чел. и 1807,5 тыс. чел., соответственно), мочеполовой системы (539,1 тыс. чел. и 674,8 тыс. чел., соответственно) и костно-мышечной системы и соединительной ткани (759,1 тыс. чел. и 825,7 тыс. чел., соответственно) [3, 5, 6, 7]. Каков будет репродуктивный потенциал этих заранее соматически ослабленных будущих женщин? Если к чадородному возрасту течение их основного заболевания будет позволять, а они сознательно не будут избегать наступления беременности [8, 9]. В своевременном выявлении и лечении патологии репродуктивной сферы и ее профилактике велика роль врачей акушеров-гинекологов. Целью данного исследования явилась оценка гинекологической патологии у несовершеннолетних пациенток, страдающих декомпенсированной хронической экстрагенитальной патологией. Материалы и методы Обследованы 1682 пациентки в возрасте до 18 лет, находившиеся на лечении в многопрофильной клинике Санкт-Петербургского Государственного педиатрического медицинского университета, в период с 2010 г. по 2013 г., и направленные лечащими врачами на консультацию к врачу-гинекологу. Использованы анамнестический, клинико-лабораторно-инструментальный методы исследования и анализ медицинской документации. Все выявленные заболевания разделены на несколько групп: нарушения менструального цикла, которые в свою очередь объединены в несколько синдромов: болевой (N94: первичная и вторичная дисменорея), гипоменструальный синдром (N91: первичная и вторичная аменорея, первичная и вторичная олигоменорея, нарушения менструального цикла неуточненные), гиперменструальный синдром (N92: обильные менструации при регулярном и при нерегулярном цикле, обильные менструации в пубертатном периоде); воспалительные заболевания женской половой сферы, в том числе воспалительные заболевания органов малого таза, острые вульвовагиниты, бактериальные вагинозы; невоспалительные заболевания женских половых органов, среди которых эктопии шейки матки, функциональные кисты яичников, эндометриоидная болезнь; прочие - аномалии развития, заболевания молочных желез и др. Результаты Основными задачами врача-гинеколога клиники СПб ГПМУ являются выявление и лечение гинекологической патологии, которая способствует развитию и усугубляет течение соматической патологии или является следствием оной. Кроме того в ряде ситуаций необходима дифференциальная диагностика генитальной и экстрагенитальной патологии. Ежегодно врачом-гинекологом клиники СПб ГПМУ осматривает 770-847 пациенток клиники, производит 211-304 ультразвуковых исследований органов малого таза. Следует отметить, что из шести педиатрических, четырех хирургических, двух инфекционных, психоневрологического, дерматовенерологического, ЛОР и офмальмологического отделений, наиболее часто на консультацию к детскому и подростковому гинекологу направляются пациентки, находящиеся на лечении в нефрологическом (педиатрическое отделение № 1), кардиоревматологическом (педиатрическое отделение № 3), гастроэнтерологическом (педиатрическое отделение № 4) и эндокринологическом (педиатрическое отделение № 6) отделениях. В структуре гинекологической патологии, выявленной у пациенток многопрофильной клиники СПб ГПМУ за четыре года наблюдения (рис. 1), 42,6-45,4 % составляют нарушения менструального цикла (в структуре которых 36,1-42 % - болевой синдром, 36,1-42,3 % - гипоменструальный синдром, 21,6-22 % - гиперменструальный синдром), 34,7-41,2 % - воспалительные заболевания (представленные в 62,6-63,5 % случаев острыми вульвовагинитами, ассоциированными с условно-патогенной флорой; воспалительные заболевания органов малого таза выявлены в 5,6-6,4 % случаев), 10,9-17,5 % - невоспалительные заболевания половых органов, 9,2-16,2 % - прочие. У 25 % осмотренных девочек зафиксировано несколько гинекологических заболеваний. При этом отмечена связь гинекологической патологии с заболеваниями, по поводу которых девочки получают лечение в клинике СПб ГПМУ (табл. 1). У девочек, страдающих заболеваниями мочевыводящей системы (за период наблюдения осмотрено всего 384 человека), в 46,4-59 % случаев выявляются воспалительные заболевания половых органов, из которых 74,5-89,4 % патология нижнего отдела полового тракта, 30,8-34,5 % - нарушения менструального цикла (60,7 % которых представлены болевым синдромом); 16,4-23,9 % - невоспалительные заболевания половых органов (88,9-89,3 % - эктопии шейки матки). У пациенток эндокринологического отделения (n = 341) в 46,2-75,9 % случаев отмечены различные нарушения менструального цикла, из которых ведущая роль принадлежит гипоменструальному синдрому, в 32,2-44,4 % - воспалительные заболевания, из которых 68,8-83,3 % приходится на долю воспалительных заболеваний вульвы и влагалища (в основном у девочек, страдающих сахарным диабетом), в 4,7-7,7 % - невоспалительные заболевания половых органов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (n = 255) связаны с нарушениями менструального цикла в 38,3-53,2 % случаев, с воспалительной патологией женской половой сферы в 27,8-41,1 %, с невоспалительными заболеваниями - 8,9-13,7 %. Пациентки с патологией соединительной ткани (n = 198) страдают в основном нарушениями менструального цикла (56,9-63,3 % случаев), при этом ведущая роль принадлежит гиперменструальному синдрому, воспалительные заболевания половых органов выявлены у 29,2-48,5 %, невоспалительные заболевания - у 10,8-16,3 %. Особый интерес, требующий более детального изучения, представляет анализ выявленных у девочек с экстрагенитальной патологией нарушений менструального цикла. Поэтому далее мы оценили менструальную дисфункцию, выявляемую при патологии различных органов и систем (табл. 2), а также при некоторых заболеваниях. Патология мочевыделительной системы сопровождается нарушениями менструального цикла в 30,8-34,5 % случаев, из которых болевой синдром - 51,7-58,3 %, гипоменструальный синдром - 22,2-32,4 %, гиперменструальный - 13,5-24,1 %. Среди пациенток данного отделения чаще всего детским гинекологом осматривались девочки страдающие инфекцией мочевыводящих путей (49,4 %) (в том числе острыми пиелонефритами и острыми циститами), первичными и вторичными хроническими пиелонефритами (20,2 %), различными проявлениями гломерулонефропатии (10,1 %). На консультацию к врачу-гинекологу за время наблюдения обратились семь пациенток с менструальной дисфункцией, страдающие различными формами хронического гломерулонефрита. При этом у 57,1 % выявлена первичная олигоменорея, а у 42,9 % - первичная дисменорея. При эндокринной патологии нарушения менструального цикла наблюдаются в 46,2-75,9 % случаев, из которых 27,5-28,6 % - болевой синдром, 56-57,5 % - гипоменструальный, 14,3-16 % - гиперменструальный синдром. Из всей патологии, наблюдаемой в эндокринологическом отделении, наиболее часто в помощи детского гинеколога нуждались девочки, основным заболеванием которых был сахарный диабет (27,6 %), обследовавшиеся по поводу различных проявлений синдрома гиперандрогении (12,02 %), с ожирением (10,6 %), задержкой и преждевременным половым созреванием (по 8,8 %) и врожденной дисфункцией коры надпочечников (7,03 %). Нами проанализировано 36 историй болезни пациенток с ожирением и 29 - с сахарным диабетом. Из 36 пациенток с ожирением 11-17 лет нарушения менструального цикла выявлены в 32 случаях (88,9 %). При этом первичная аменорея выявлена в 3,1 % случаев (n = 1), вторичная аменорея отмечена у 12,5 % девочек (n = 4), первичная олигоменорея - у 37,5 % пациенток (n = 12), обильные менструации при регулярном цикле - у 21,9 % (n = 7), а первичная дисменорея - у 31,3 % (n = 10). У 2 пациенток (6,3 %) отмечалось сочетание первичной олигоменореи и первичной дисменореи. В данной группе пациенток встречались первичное (экзогенно-конституциональное, экзогенное) и гипоталамическое (первичное гипоталамическое, смешанное) формы ожирения. При этом 38,9 % девочек (n = 14) имели ожирение III степени, 30,6 % (n = 11) - II степени, 22,2 % (n = 8) - I степени, так же по 2,8 % (n = 1) II-III степени, III-IV степени, IV степени. У 22,2 % (n=8) прогрессирующее ожирение. Метаболический синдром выявлен у 44,4 % (n = 16). У 29 пациенток с сахарным диабетом нарушения менструального цикла отмечены в 27 случаях (93,1 %) (I типа - 26 человек, II типа - 1 человек). Гипоменструальный синдром превалировал в данной группе пациенток и диагностирован у 48,1 % девочек (n = 13): первичная аменорея выявлена в 3,7 % случаев (n = 1), вторичная аменорея - у 14,8 % девочек (n = 4), первичная олигоменорея - у 29,6 % пациенток (n = 8). Обильные менструации при регулярном цикле зарегистрированы у 22,2 % (n = 6), а первичная дисменорея - у 33,3 % (n = 9). Следует отметить, что практически все пациенты, находящиеся на лечении в эндокринологическом отделении клиники СПб ГПМУ, имеют осложненное течение сахарного диабета. У пациенток, имеющих сочетание сахарного диабета I типа с гинекологической патологией, выявлены следующие осложнения сахарного диабета: стеатоз печени - 68,9 % (n = 20), липодистрофии - 58,6 % (n = 17), диабетическая полинейропатия - 51,9 % (n = 14), кетоацидоз - 25,9 % (n = 7), диабетическая катаракта - 14,8 % (n = 4), диабетическая нефропатия - 14,8 % (n = 4), диабетическая миокардио-дистрофия - 7,4 % (n = 2), диабетическая ретинопатия - 3,7 % (n = 1), диабетическая артропатия - 3,7 % (n = 1). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта НМЦ выявляются у 38,3-53,2 % пациенток: болевой синдром - 37,9-53,8 %, гипоменструальный - 25-35,7 %, гиперменструальный синдром - 21,4-27,6 %. Из гастроэнтерологического отделения наиболее часто направлялись к врачу-гинекологу пациентки с хроническим гастродуоденитом (42,7 %), с целиакией (22,4 %), с болезнью Крона (7,1 %), дискинезией желчевыводящих путей (3,6 %), с неврогенной анорексией (2,7 %). Обследовано 24 пациентки 12-17 лет, имеющие нарушения поступления или усвоения питательных веществ (с целиакией (45,83 %, n = 11), болезнью Крона (33,3 %, n = 8) и неврогенной анорексией (20,8 %, n = 5). Менструальная дисфункция выявлена у 17 пациенток (68 %). При этом первичная аменорея отмечена у 5,9 % пациенток (n = 1), вторичная аменорея - у 23,5 % пациенток (n = 4) пациенток, первичная олигоменорея - 23,5 % (n = 4), вторичная олигоменорея - у 17,6 % (n = 3), первичная дисменореи - у 29,4 % (n = 5), обильные менструации при регулярном цикле - у 17,6 % (n = 3). У 2 пациенток отмечалось сочетание первичной олигоменореи и первичной дисменореи. Коллагенозы в 56,9-63,3 % связаны с нарушениями менструального цикла: болевой синдром - 22,2-35,5 %, гипоменструальный - 22,2-55,6 %, гиперменструальный синдром - 22,2-44,4 %. Следует отметить, что по сравнению с 2010-2012 годами, в 2013 году у данной группы пациенток преобладали нарушения менструального цикла, относящиеся к гипоменструальному синдрому, что требует более детального анализа. Возможно, это связано с большим количеством обследованных пациенток, использовавших глюкокортикоидную терапию в разные периоды жизни девочек. Из 198 девочек кардиоревматологического отделения, осмотренных за годы наблюдения детским и подростковым гинекологом, особого внимания заслуживают пациентки, страдающие ювенильным идиопатическим артритом, доля которых составила 39,3 %. Нарушения менструального цикла выявлены в 30 случаях (69,8 %). При этом нарушения в виде обильных менструаций при регулярном цикле встречались чаще и отмечены у 33,3 % пациенток (n = 10). Четыре пациентки (23,5 %) осмотрены в связи с аномальным маточными кровотечениями. Первичная и вторичная олигоменорея выявлены у 13,3 % девочек (по n = 4), вторичная аменорея - у 10 % (n = 3). Первичная дисменорея зарегистрирована у 26,7 % пациенток (n = 8). При этом мы постарались найти зависимость менструальной дисфункции от возраста дебюта, длительности заболевания, варианте течения ювенильного идиопатического артрита и получаемого лечения. Средний возраст дебюта ювенильного идиопатического артрита у девочек при болевом синдроме - 7,7±6,3 лет, при гиперменструальном - 8,6 ± 6,5 лет, при гипоменструальном - 3,3 ± 5,2 лет. При длительности заболевания 2-6 лет наиболее часто отмечался гиперменструальный синдром (58,3 %). Гипоменструальный синдром (46,7 %) отмечен при более длительном течении ЮИА (более 7 лет). При полиартикулярном варианте течения преобладают нарушения, трактуемые как гипоменструальный синдром (75 %). При олигоартикулярном варианте - болевой синдром (37,5 %). При системном - гиперменструальный. Принципиальной разницы в получаемом лечении между группами различных нарушений менструального цикла получено не было. Но аномальное маточное кровотечение наблюдалось при назначении глюкокортикоидной терапии в пубертатный период. А гипоменструальный синдром у пациенток, получавших данную терапию в анамнезе (в нейтральный и препубертатный периоды). Заключение В результате проведенного анализа нами было выявлено, что в структуре гинекологической патологии, выявленной у пациенток, страдающих декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями, 44 % составляют нарушения менструального цикла, 37,9 % - воспалительные заболевания, 14,2 % - невоспалительные проблемы, 12,7 % - прочие (рис. 1, табл. 1). Многие осмотренные девочки имеют несколько гинекологических заболеваний. При этом гинекологическая патология, несомненно, связана с основной патологией, по поводу которой девочка получает обследование или лечение в клинике СПб ГПМУ. Нами отмечена разница характеристик нарушений менструального цикла при патологии различных органов и систем (табл. 2). Так, у девушек, страдающих коллагенозами, чаще регистрировались длительные и обильные менструации (38,9 %), с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - болезненные (45,9 %), с заболеваниями мочевыделительной системы - болезненные (55 %), эндокринная патология чаще сопровождается редкими, скудными менструациями (56,8 %). Также при анализе менструальной дисфункции при некоторых заболеваниях обращается внимание, что на форму нарушения менструальной функции влияет возраста дебюта и длительность заболевания, вариант течения, а также получаемая терапия. При этом, несмотря на то, что системная патология желудочно-кишечного тракта чаще ассоциируется с первичной дисменореей (45,9 %), при заболеваниях, сопровождающихся нарушением поступления или усвоения питательных веществ, в 60 % случаев наблюдаются вторичная аменорея и первичная олигоменорея. Также имеет значение период жизни девочки и длительность назначения глюкокортикоидной терапии (например, при заболеваниях соединительной ткани с аутоиммунным компонентом). Выводы Учитывая большое значение эктрагенитальной патологии в осуществлении детородной функции, в т. ч. влияние ее на показатель материнской смертности, высокий уровень хронической соматической заболеваемости у девочек-подростков, очень важно уделять особое внимание: разработке алгоритма обследования, лечения, реабилитации девочек, страдающих экстрагенитальной патологией, который должен включать обязательный осмотр врача-гинеколога; участию в диспансерном наблюдении девочек с хронической экстрагенитальной патологией врача-гинеколога в случае имеющегося сочетания с гинекологическими заболеваниями. Такой консолидированный подход следует продолжить при передаче пациенток под наблюдение во взрослую сеть. Всю работу врачей-гинекологов, оказывающих специализированную помощь несовершеннолетним, следует рассматривать как системную «раннюю прегравидарную подготовку» будущих матерей.

About the authors

Anastasiya Dmitrievna Zernyuk

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: zernyuk@rambler.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

Yuriy Aleksandrovich Gurkin

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: ghurkin39@list.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

Alena Yur’yevna Polikarpova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: alenchik8544@yandex.ru
Resident doctor, Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

Irina Vadimovna Medvedeva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: rideamuss@gmail.com
Resident doctor, Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

El’nara Maisovna Atamova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: atamova24@gmail.com
MD, PhD, Associate Professor, Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

References

Supplementary files