Том 68, № 3 (2019)
- Год: 2019
- Статей: 10
- URL: https://journals.rcsi.science/jowd/issue/view/680
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD683
Оригинальные исследования
Клинические особенности фенотипов синдрома поликистозных яичников у женщин с нормогонадотропной ановуляцией в репродуктивном возрасте
Аннотация
Актуальность. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является распространенным заболеванием. Частота встречаемости составляет от 8 до 13 % у женщин репродуктивного возраста. СПКЯ — полигенное эндокринное расстройство, ассоциированное с репродуктивными, метаболическими и психологическими особенностями. В настоящее время выделяют четыре фенотипа СПКЯ, которые связаны с метаболическими нарушениями, резистентностью к инсулину, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом и увеличением числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель — изучить клинические особенности фенотипов СПКЯ у женщин с нормогонадотропной ановуляцией в репродуктивном возрасте.
Материалы и методы. В исследование вошли 60 женщин репродуктивного возраста от 24 до 37 лет (средний возраст — 28 ± 4 года) с СПКЯ и нормогонадотропной, нормопролактинемической ановуляцией. Исследовали уровень антимюллерова, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, андрогенов со 2-го по 5-й день менструального цикла. Уровень прогестерона в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ООО «Алкор Био» (Россия) на 20–23-й день менструального цикла в течение трех последовательных циклов. Средний уровень прогестерона в крови на 20–23-й день менструального цикла составил 3,1 ± 1,5 нмоль/л. Применяли эхографические методы диагностики поликистозных яичников. Всем женщинам, включенным в исследование, была выполнена гистероскопия на 18–22-й день менструального цикла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием эндометрия.
Результаты исследования. У женщин с ановуляторными фенотипами СПКЯ фенотип A (классический) выявлен у 32 (53,3 %), фенотип В (ановуляторный) — у 18 (30 %), фенотип D (неандрогенный) — у 10 (16,7 %) женщин. У 32 (53,3 %) пациенток обнаружены изменения углеводного обмена — нарушение толерантности к глюкозе. Клинические и биохимические проявления андрогензависимой дермопатии (акне, жирная себорея, гирсутизм) встречались достоверно (р < 0,05) чаще у больных СПКЯ с фенотипами А (84,4 %) и В (88,9 %), чем у женщин с фенотипом D (30 %). У большинства (93,8 %) пациенток с нарушением толерантности к глюкозе был выявлен андрогенно-ановуляторный фенотип СПКЯ: фенотип А — у 20 (62,5 %) и фенотип В — у 10 (31,3 %). Фенотип D (неандрогенный) обнаружен только у двух женщин с СПКЯ и нарушением толерантности к глюкозе. В результате комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия хронический эндометрит был диагностирован у 44 (73,3 %) и простая железистая гиперплазия эндометрия — у 13 (21,7 %) пациенток с СПКЯ. Частота встречаемости хронического эндометрита и простой железистой гиперплазии эндометрия у женщин с нормогонадотропной ановуляцией и СПКЯ прямо зависела (r = 0,35; р < 0,05) от нарушений углеводного обмена и отмечалась чаще у пациенток с СПКЯ и нарушением толерантности к глюкозе.
Заключение. Дифференциальный подход к обследованию больных различными фенотипами СПКЯ позволяет персонифицировать терапию данного заболевания и определить комплекс профилактических мероприятий по улучшению качества жизни женщин репродуктивного возраста.
Новые возможности использования цистатина с как предиктора ранней диагностики диабетической нефропатии
Аннотация
Актуальность. Выявление и внедрение в клиническую практику ранних неинвазивных маркеров диабетической нефропатии, а также своевременное назначение нефропротективной терапии является актуальной и важной задачей для улучшения качества жизни больных сахарным диабетом, снижения инвалидизации и смертности этих пациентов.
Цель — оценить возможность применения уровня цистатина С и скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формулам CKD-EPIcys и CKD-EPIcreat-cys, для ранней диагностики диабетической нефропатии у женщин с сахарным диабетом 1-го типа на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности.
Материалы и методы исследования. Обследовано 47 женщин с сахарным диабетом 1-го типа (25 беременных и 22 планирующих беременность). Всем пациенткам определяли уровень цистатина С, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по разным формулам (проба Реберга, CKD-EPIcr, CKD-EPIcys, CKD-EPIcr-cys), корректировали дозу и режим инсулинотерапии, проводили обучение в школе сахарного диабета.
Результаты исследования. Группы беременных и планирующих беременность различались по уровню гликированного гемоглобина (р = 0,001), креатинина крови (р = 0,001), скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной на основании пробы Реберга (р = 0,017), по формулам CKD-EPIcr (р = 0,005) и CKD-EPIcr-cys (р = 0,046), и были сопоставимы по уровню креатинина мочи, цистатина С, скорости клубочковой фильтрации, определенной по формуле CKD-EPIcys и исходя из суточной потери белка. У большинства беременных при определении скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPIcr выявлена стадия С1 (87,5 %) и только у 12,5 % — стадия С2, что статистически значимо отличалось от группы пациенток, планирующих беременность, в которой процент больных со стадиями снижения скорости клубочковой фильтрации С1 и С2 оказался сопоставимым (р = 0,002). При стадировании скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPcys у большинства беременных также отмечена стадия С1, тогда как у большинства планирующих беременность — стадия С2. Стадия С3а в обеих группах была установлена только при расчете скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPIcys. При стадировании скорости клубочковой фильтрации по пробе Реберга большинство женщин из обеих групп было отнесено к стадии С1, а процентное соотношение женщин со стадиями С1 и С2 в группах, планирующих беременность, и беременных женщин статистически значимо не отличалось.
Заключение. Результаты исследования показали, что определение сывороточного уровня цистатина С и скорости клубочковой фильтрации повышает надежность диагностики поражения почек у больных сахарным диабетом 1-го типа при нормальном уровне креатинина в крови и отсутствии снижения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной с использованием креатинина.
Ретроспективный анализ течения беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, у пациенток c сахарным диабетом 2-го типа
Аннотация
Актуальность. Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. Этиология СД 2-го типа ассоциирована с генетическими, возрастными и этническими факторами. Принято считать, что к развитию СД 2-го типа приводят малоподвижный образ жизни и ожирение. Это заболевание связано с серьезными осложнениями, которые влияют на здоровье и качество жизни женщины. Известно, что ожирение и СД 2-го типа являются частой причиной ановуляторного бесплодия у женщин репродуктивного возраста. В последнее десятилетие увеличилось количество больных СД 2-го типа, планирующих беременность с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Цель — изучить влияние компенсации углеводного обмена в прегравидарном периоде на исходы беременностей, наступивших в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), у женщин с СД 2-го типа.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ течения беременности и исхода родов у 51 женщины с СД 2-го типа, обратившихся в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» с беременностью, наступившей в результате ЭКО, выполненного в отделениях ВРТ Санкт-Петербурга.
Результаты исследования. Возраст пациенток, обратившихся в отделения ВРТ, составил от 27 до 46 лет. Индекс массы тела в среднем составил 33,9 ± 6,5 кг/м2. Длительность бесплодия варьировала от 3 до 18 лет. В 17 случаях причиной бесплодия стал трубный фактор, у семи пациенток был установлен наружный генитальный эндометриоз, ановуляция была выявлена у 16 пациенток, у двух пациенток была диагностирована гипергонадотропная недостаточность яичников, в девяти случаях причиной бесплодия был мужской фактор. У одной из пациенток ЭКО выполняли дважды (с интервалом 4 года).
Перед вступлением в протокол ЭКО пациенткам с СД 2-го типа показана прегравидарная подготовка, которая заключается в нормализации массы тела, достижении идеальной компенсации СД, стабилизации диабетических сосудистых осложнений и сопутствующей терапии, при необходимости пациенток переводят на инсулинотерапию и обучают навыкам инсулинотерапии за 1–2 месяца до вступления в протокол. В случае наличия артериальной гипертензии, дислипидемии показана отмена ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов и перевод на разрешенные во время беременности препараты. У 26 пациенток (51 %) с СД 2-го типа перед вступлением в протокол ЭКО прегравидарную подготовку не проводили. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) перед вступлением в протокол в этой группе составил 6,4 ± 0,5 %. Двадцати пяти пациенткам (49 %) подготовку к беременности осуществляли в неполном объеме. Важным этапом подготовительного периода было снижение массы тела у женщин с избыточным весом и ожирением. Длительность прегравидарной подготовки варьировала от 2 до 6 месяцев и в среднем составила 3,8 ± 1,7 месяца. Перед вступлением в протокол ЭКО уровень HbA1c в данной группе составил 5,8 ± 0,4 %. Во всех случаях беременности у женщин с СД 2-го типа после применения ВРТ закончились рождением живых детей. В группе женщин, получавших подготовку к беременности даже в неполном объеме, частота преэклампсии, оперативного родоразрешения и преждевременных родов была ниже, чем в группе женщин без прегравидарной подготовки.
Заключение. Полноценная прегравидарная подготовка, а именно снижение веса, компенсация СД 2-го типа с этапа планирования беременности, своевременный перевод на инсулинотерапию, лечение осложнений СД и их стабилизация до наступления беременности, является эффективным методом профилактики перинатальных осложнений.
Возможности применения бигуанидов при фиброзно-кистозной болезни у женщин репродуктивного возраста
Аннотация
Актуальность. Глобальной проблемой здравоохранения и медицинской науки является ассоциированный рост частоты эндокринно-обменных и онкологических заболеваний, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Так, частота сахарного диабета в популяции стремительно увеличивается уже многие годы. Аналогичные тенденции отмечены в динамике частоты онкологической патологии, прежде всего рака молочной железы, который в структуре онкологической заболеваемости женского населения занимает лидирующее место. Известно, что сахарный диабет и связанная с ним инсулинорезистентность оказывают крайне негативное влияние на репродуктивную функцию женщины, приводят к развитию гиперпластических процессов молочных желез. Наименее изучены и разработаны механизмы развития, своевременная диагностика, профилактика и лечение фиброзно-кистозной мастопатии, пролиферативные формы которой служат фоном для развития злокачественной опухоли, а атипические варианты рассматривают в качестве предракового состояния. Вероятно, патогенез развития гиперпластических процессов в молочных железах и риск неопластической трансформации при нарушениях углеводного обмена могут быть связаны с особыми факторами. Актуальной задачей является разработка способов патогенетически обоснованной коррекции фиброзно-кистозной мастопатии, что имеет принципиальное значение для определения фармакологических стратегий вторичной профилактики рака молочной железы, в связи с этим большой интерес вызывает изучение возможностей применения бигуанидов.
Цель — провести сравнительную оценку эффективности использования метформина у больных фиброзно-кистозной мастопатией, имеющих инсулинорезистентность и при ее отсутствии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 120 женщин в возрасте от 18 до 40 лет включительно с клиническими и/или ультразвуковыми признаками фиброзно-кистозной мастопатии. По результатам вычисления индекса НОМА пациентки были разделены на две группы: первая — 66 женщин с инсулинорезистентностью (НОМА > 2,5) и вторая — 54 женщины без инсулинорезистентности (HOMA < 2,5). Масталгию оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы. Ультразвуковое исследование молочных желез выполняли на 5–7-й день менструального цикла. С целью количественного анализа изображения паренхимы органа определяли следующие показатели: а) толщину паренхимы (фиброгландулярной зоны); б) диаметр млечных протоков; в) эхогенность. Все пациентки получали метформин в дозе 1500 мг в сутки. Динамический контроль клинической картины заболевания и ультразвуковых показателей паренхимы молочной железы осуществляли через 3 и 6 мес. от начала терапии.
Результаты исследования и заключение. Через 6 мес. терапии произошло достоверное снижение частоты масталгии, наблюдались значимые изменения ультразвуковой картины молочных желез. Полученные данные о позитивном влиянии метформина на клиническое течение мастопатии и структурные изменения паренхимы молочных желез у пациенток с мастопатией позволяют рассматривать подобный подход в качестве перспективного направления патогенетического воздействия при такой патологической ассоциации.
Факторы риска развития патологической вариабельности глюкозы у беременных с сахарным диабетом 1-го типа
Аннотация
Актуальность. Общепризнанным стал тезис академика Василия Гавриловича Баранова о необходимости достижения физиологических значений гликемии как основного условия благополучного течения и исходов беременности у женщин с сахарным диабетом (СД). Однако достичь таких целевых уровней трудно, так как во время беременности происходят изменения метаболизма в организме матери, связанные с обеспечением роста и развития плода. Одним из новых параметров гликемического профиля, полученного с помощью непрерывного мониторирования глюкозы, является вариабельность концентрации глюкозы. Патологическая вариабельность глюкозы может быть значимым фактором в развитии оксидативного стресса наряду с хронической гипергликемией у пациентов с СД 1-го типа. Данные литературы, подтверждающие влияние патологической вариабельности глюкозы на течение и исходы беременности у женщин с СД 1-го типа, малочисленны.
Цель — проанализировать эффективность различных режимов инсулинотерапии в достижении целевых значений гликемии, уменьшении вариабельности глюкозы у беременных с СД 1-го типа.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ показателей вариабельности глюкозы с помощью непрерывного мониторирования глюкозы у 100 женщин, использовавших постоянную подкожную инфузию инсулина, и у 100 женщин, использовавших режим множественных инъекций инсулина.
Результаты исследования. Вариабельность глюкозы была значительно ниже в группе пациенток с СД 1-го типа, применявших постоянную подкожную инфузию инсулина, по сравнению с пациентками, использовавшими режим множественных инъекций инсулина. Подтверждена роль вариабельности глюкозы в развитии эндотелиального повреждения у беременных с СД 1-го типа. Доказано преимущество режима постоянной подкожной инфузии инсулина в достижении целевых значений гликемии без увеличения степени вариабельности глюкозы и частоты гипогликемических состояний.
Заключение. Постоянная подкожная инфузия инсулина в сочетании с непрерывным мониторированием глюкозы является оптимальным режимом инсулинотерапии в достижении целевых значений гликемии без увеличения частоты гипогликемических состояний и вариабельности глюкозы.
Мелатонин и наружный генитальный эндометриоз: роль в патогенезе и возможности применения в терапии заболевания
Аннотация
Актуальность. Мелатонин обнаружен практически во всех живых организмах, спектр его эффектов достаточно разнообразен. Действие мелатонина в организме реализуется двумя путями: через специфические рецепторы и нерецепторные пути. Мелатонин — гормон, обладающий как мембранными, так и ядерными рецепторами.
Цель — изучить экспрессию рецепторов мелатонина MTR1 и MTR2 в эутопическом эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а также проанализировать уровень метаболита мелатонина 6-сульфатоксимелатонина в суточной моче у больных наружным генитальным эндометриозом.
Материал и методы исследования. В группу исследования уровня метаболита мелатонина были включены 67 пациенток репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом наружного генитального эндометриоза и 18 женщин с овуляторным менструальным циклом без гинекологической патологии, которые составили контрольную группу. Уровень 6-сульфатоксимелатонина в суточной моче определяли методом иммуноферментного анализа. Экспрессию рецепторов мелатонина MTR1 и MTR2 в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях изучали у 24 больных наружным генитальным эндометриозом, а также у 10 женщин репродуктивного возраста, которые были обследованы по поводу бесплодия и у которых на основании диагностической лапароскопии не было выявлено гинекологической патологии. Для исследования экспрессии рецепторов мелатонина забор эндометрия и эндометриоидных гетеротопий осуществляли с 18-го по 22-й день менструального цикла. Морфологическая оценка включала гистологическое и иммунофлуоресцентное исследование с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии.
Результаты. У больных наружным генитальным эндометриозом была отмечена тенденция к снижению уровня экскреции 6-сульфатоксимелатонина в суточной моче по сравнению с контрольной группой. Cуммарная относительная площадь экспрессии рецепторов мелатонина в эндометрии женщин с наружным генитальным эндометриозом была достоверно ниже по сравнению с эндометрием женщин контрольной группы. Достоверных отличий между показателями средней яркости и оптической плотности обнаружено не было. Было также выявлено, что относительная площадь экспрессии рецепторов мелатонина MTR1 и MTR2 в эутопическом эндометрии и в эндометриоидных гетеротопиях достоверно не отличалась. В результате корреляционного анализа обнаружена отрицательная корреляция между относительной площадью экспрессии рецепторов мелатонина и степенью распространенности наружного генитального эндометриоза. Особое внимание в работе уделено роли мелатонина в развитии наружного генитального эндометриоза и возможностям его применения в терапии данного заболевания.
Заключение. Полученные результаты подтверждают несомненный вклад мелатонина в патогенез наружного генитального эндометриоза, однако разработка новых схем терапии с его применением требует дальнейшего изучения.
Обзоры
Значение ингибина как маркера состояния репродуктивной системы. Часть 1
Аннотация
Ингибин — один из важнейших гормонов репродуктивной системы, который секретируется гранулезными клетками яичника и клетками Сертоли яичек. Ингибин регулирует секрецию фолликулостимулирующего гормона по принципу отрицательной обратной связи, участвует в фолликулогенезе яичников и сперматогенезе и обладает большим диагностическим потенциалом при оценке состояния репродуктивной системы и лечении нарушений ее функции. С момента открытия ингибина прошло более 90 лет, и становится все более очевидным, что его действие не ограничивается только репродуктивной системой, так как субъединицы и димеры данного гормона определяются во многих органах. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение физиологических функций ингибина и диагностических возможностей его использования в современной медицине. В данном обзоре рассмотрены структура и разнообразные биологические функции ингибина, а также его роль в репродукции человека.
Роль ростовых факторов в патогенезе эндометриоза
Аннотация
Эндометриоз — хроническое воспалительное гормонально зависимое заболевание, характеризующееся патологической пролиферацией со стороны эндометрия, нервных волокон, кровеносных сосудов, фибробластов и т. д., сопровождающееся иммунологическими нарушениями. Факторы роста составляют основу межклеточной коммуникации, ауто- и паракринной регуляции. В настоящей статье представлен обзор данных литературы об изменении экспрессии ряда ростовых факторов у пациенток с эндометриозом, взаимосвязи ростовых факторов с гормональными изменениями в норме и при патологии и предполагаемой роли в патогенезе заболевания.
Метаболический синдром у женщин старшего возраста
Аннотация
В статье представлены современные данные о патогенезе менопаузального метаболического синдрома. Ассоциация метаболического синдрома с высоким риском развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсулинорезистентности имеет большое медико-социальное значение. Сделан акцент на необходимости своевременной диагностики метаболического синдрома у женщин старшего возраста, оптимизации лечебно-профилактических мероприятий. Отражена роль назначения патогенетической многокомпонентной, в том числе менопаузальной, гормональной терапии в лечении менопаузального метаболического синдрома.
Роль окситоцина в патогенезе эндометриоза: различные грани проблемы
Аннотация
Актуальность. Эндометриоз — хроническое, рецидивирующее заболевание, приводящее к достоверному снижению качества жизни. Несмотря на существующие методы лечения заболевания, его распространенность неуклонно растет. В настоящее время патогенез эндометриоза остается недостаточно изученным, в связи с чем не удается добиться высокой эффективности в его лечении. Хроническая тазовая боль, бесплодие, неудовлетворенность качеством жизни у женщин, страдающих эндометриозом, являются причиной возникновения психических расстройств различной степени выраженности.
Цель — обобщить данные литературы о роли окситоцина в патогенезе эндометриоза и возникновении аффективных расстройств.
Материалы и методы исследования. Данные литературы за период 1986–2019 гг.
Заключение. Роль окситоцина в патогенезе эндометриоза требует дальнейшего изучения. Ингибиторы окситоциновых рецепторов могут рассматриваться в качестве перспективного направления в терапии данного заболевания, а также в профилактике и коррекции аффективных расстройств у больных эндометриозом.