Том 2, № 2S (2021)

Обоснование. Анатомическая сложность шеи и краниофациальной области (КФО) при компьютерной томографии (КТ) ― предпосылка как для гипо-, так и гипердиагностики наличия и оценки состояния опухолей гортани, глотки, языка, дна и полости рта, нёба, трахеи, пищевода, полости носа, околоносовых пазух, основания черепа, наружного и среднего уха. Работа врачей по субспециализациям стала золотым стандартом в лучевой диагностике [1], однако особо важно сопоставление с иными методами ― клиническим (осмотр, пальпация) и эндоскопическим. Их информация, представленная рентгенологу в виде текста, требует критической оценки (субъективный фактор, значимые опечатки, оставленные фрагменты шаблонов). Контроль точности текстовой информации эффективен при сравнении с визуальной и в обязательном взаимодействии с врачом-эндоскопистом.

Цель ― оценить уровень зрелости цифровизации медицинской визуализации в Клиническом онкологическом диспансере № 1 г. Краснодара на основе применения единой диагностической информационной системы (ЕДИС).

Методы. Сопоставление данных врачом-рентгенологом возможно посредством прямой связи с врачом-эндоскопистом для подтверждения или совместного создания суждения; реконструкций КТ-изображений (3D, MPR и т.д.); просмотра медицинской документации пациента, архивов изображений, региональных медицинских информационных систем (порталов банков медицинских данных) [2]. Локальная ЕДИС диспансера построена на базе программных продуктов ЛИНС LookInside и PACS ЛИНС Махаон [3]. В арсенале более 40 единиц медицинского оборудования различных модальностей. Результаты визуализирующих методов хранятся в ЕДИС и формируют диагностическую историю. Количество исследований шеи и КФО за I полугодие 2021 г. составило 2623 КТ (в среднем 2,1 исследования на 1 пациента) и 1772 эндоскопии (в среднем 1,2 исследования на 1 пациента). Всего 2232 пациента, из них 392 (278 мужчин и 114 женщин) в возрасте от 18 до 90 лет, которым выполнялись оба метода в различных комбинациях. Для бенчмаркинга диагностических подразделений использована «Модель зрелости цифровизации медицинской визуализации «Медвиз»» [4, 5].

Результаты. Ценна компенсация ограничений одного метода возможностями другого. Доступ к эндоскопической визуализации облегчает при КТ выявление и оценку язвенного типа опухолевого роста (преодоление ограничений метода КТ), даёт подтверждение данным КТ о подслизистом характере опухоли (преодоление ограничений эндоскопического метода). При работе с КТ шеи и КФО врач-рентгенолог всегда и непременно обращается к данным эндоскопического исследования, подобный своеобразный «Fusion в голове» диагноста позволяет повысить информативность метода (рис., см. раздел «Дополнительные данные»). Таким образом, к ЕДИС подключено всё оборудование, а подсистемы медицинской визуализации диспансера настроены на работу с единой базой данных. Посредством «Портала врача» Краснодарского края обеспечена доступность электронных протоколов осмотров, результатов лабораторных исследований и других документов.

Заключение. Сопоставление данных на этапе инструментальных исследований шеи и КФО закрепляет их оптимальную очерёдность ― ларингоскопия с последующей КТ; сокращает число повторных консультаций результатов КТ, что экономит ресурс как лечащего врача, так и врача-рентгенолога. Инфраструктура информационных технологий (ИТ) диспансера отвечает требованиям «продвинутого» уровня: обеспечено хранение DICOM- и не-DICOM-изображений, видео в рамках отделений лучевой диагностики и эндоскопии; внедрены диагностические рабочие станции; структурировано описание исследований; организована непрерывность рабочих процессов. Вся визуальная информация в диспансере полностью оцифрована, ведётся научная деятельность по перспективным ИТ-направлениям, что почти соответствует 5-му (последнему) уровню цифровизации по модели «Медвиз». Для завершения последнего этапа прорабатываются вопросы внедрения системы поддержки принятия клинических решений, автоматического поиска патологий на изображениях, распознавания голоса.

Обоснование. С ростом развития здравоохранения и увеличением числа медицинских центров возрастает конкуренция среди организаций, предоставляющих диагностические услуги. Одним из важнейших факторов экономической эффективности и организационной лояльности работников как в крупной многопрофильной клинике, так и в отдельно взятом отделении являются психологические технологии работы с персоналом [1–3].

Цель ― анализ психологических и организационных факторов демотивации профессиональной деятельности сотрудников в медицинской организации.

Методы. В работе использованы методы аналитического исследования и информационного поиска, а также проведён опрос среди 17 врачей разного профиля, работающих в медицинских организациях различных форм собственности.

Результаты. Первый демотивирующий фактор как по значимости, так и по мере встречаемости ― это нарушение ожиданий сотрудника от компании, условий работы, вознаграждения. Ожидания возникают как в силу недоговорённости работодателем или утаивания информации, так и в силу формирования у работника мнения, более выгодного для него самого. Ожидания, возникающие в результате умалчивания и намёков, могут привести к ещё большему разрушению мотивации. В лучшем случае сотрудник уволится. В худшем ― останется работать и будет настраивать всё подразделение против руководства. Другой демотивирующий фактор ― неиспользование каких-либо навыков сотрудника, которые он сам ценит. Принимая на работу человека, который превосходит по своим компетенциям те требования к должности, которые существуют, совершается ошибка, и в итоге сотрудник вынужден выполнять работу, которую он знает очень хорошо. Интерес отсутствует, так как он может действовать более профессионально, выполнять более сложные обязанности, но в рамках настоящей должности это невозможно. Если потребность не реализуется, то человек начинает проявлять демотивирующие модели поведения, включаться в другую деятельность, советовать другим, как надо было делать. Может возникнуть ситуация «подсиживания» своих коллег. Эффективность такого сотрудника будет невысокой. Третий демотивирующий фактор ― отсутствие чувства причастности к компании. Это самый неприятный демотивирующий фактор, так как причастность ― это больше о ценностях. Причастность либо есть, либо её нет, хотя возникает ситуация более неприятная, когда человек, причастный к компании, принимает компанию как свою, при этом вдруг в какой-то момент он перестаёт быть причастным к этой компании. Чаще всего такой демотивирующий фактор создаётся у работников «на удалёнке». Следующий демотивирующий фактор ― отсутствие ощущения достижения, личностного профессионального роста. Это базовая потребность человека ― двигаться, развиваться и действовать, получая какой-то результат. Не каждый человек согласится выполнять такую монотонную деятельность, где нет какого-либо роста. Ещё один демотивирующий фактор ― отсутствие признания достижений со стороны руководства, коллег, значимых сотрудников, так называемой референтной группы. Если человек не получает какой-либо обратной связи, желательно положительной, то у него возникает ощущение демотивации, т.е. это демотивирующий фактор, снижающий эффективность. В ходе исследования и проведённого опроса было выявлено, что факторы демотивации играют существенную роль в повышении лояльности сотрудников к организации. Систематизированное изучение теоретических и прикладных аспектов трудовой мотивации, знание психологических и организационных факторов мотивации профессиональной деятельности сотрудников в организации станет существенным подспорьем для руководителей медицинских организаций и заведующих отделениями для достижения удовлетворённости трудом и эффективной работы персонала.

Заключение. Знание психологических факторов работы с персоналом является неотъемлемой частью технологии мотивационного менеджмента, технологии диагностики и оптимизации организационной культуры.

Обоснование. Мультипараметрическое ультразвуковое исследование (мпУЗИ) органов брюшной полости является эффективным методом первичной диагностики солидных образований почек [1, 2]. Контрастно усиленное УЗИ (КУУЗИ) значительно дополняет полученную в рамках традиционного сканирования информацию, существенно расширяя спектр решаемых задач [3, 4].

Цель ― определить УЗ-признаки доброкачественных и злокачественных солидных опухолей почек. Сравнить эффективность В-режима, допплеровских методик и эхоконтрастирования в данном аспекте.

Методы. Обследовано 79 пациентов с солидными опухолями почек (средний возраст 57±13,7 года). Количество женщин незначительно превалировало (50 человек, 63,2%). Всем пациентам выполнено УЗИ в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и эхоконтрастирование по стандартной методике. Сканирование выполняли на аппаратах Aloka Noblus, HiVision Avius и HiVision Ascendus (Hitachi, Япония) с использованием широкополосного абдоминального конвексного датчика 2–8 МГц. КУУЗИ почек проводилось с использованием препарата серы гексафторид (Sulfur hexafluoride), коммерческое название «Соновью» (Bracco Swiss S.A., Швейцария).

Результаты. На основании морфологического заключения для оценки критериев мпУЗИ выборку разделили на две группы ― с доброкачественными образованиями (n=13; 16,4%) и злокачественной патологией (n=52; 65,8%). Оставшиеся пациенты (n=14; 17,8 %), имели те или иные расхождения в формулировках заключений, а потому при поиске значимых критериев дифференциальной диагностики в анализе не участвовали. В результате анализа данных мпУЗИ солидных опухолей почек статистически значимыми (p <0,05) признаками злокачественных опухолей явились сниженная эхогенность (p <0,01); преимущественно нечёткий контур (p <0,05); по ЦДК: интранодальный или смешанный тип кровотока (p <0,05); высокая интенсивность и интранодальный тип контрастирования в кортикомедуллярную фазу (p <0,01); раннее вымывание контрастного вещества (p <0,01). Для доброкачественного процесса статистически значимыми (p <0,05) были следующие критерии: повышенная эхогенность (p <0,01); чаще чёткий контур (p <0,05); перинодальный тип кровотока в режиме ЦДК (p <0,05); изоконтрастная интенсивность при эхоконтрастировании (p <0,05); позднее или одновременное в сравнении с паренхимой вымывание контраста из опухоли (p <0,01). Чувствительность, специфичность и диагностическая точность серошкального режима составили 76,92; 29,63 и 60,76% соответственно, в режиме ЦДК ― 80,77; 37,04 и 65,82%. Характеристики сканирования с эхоконтрастированием по аналогичным показателям составили 92,06; 93,75 и 92,41% соответственно.

Заключение. Полученные результаты демонстрируют ограниченные возможности традиционного B-режима в оценке рассматриваемых нозологий, подтверждая тезис о том, что серошкальная сонография должна применяться лишь для первичной диагностики солидных опухолей почек. Сканирование с эхоконтрастированием существенно расширяет возможности УЗИ, позволяя в перспективе рассматривать его методом выбора при наличии противопоказаний к КТ или МРТ.

Обоснование. Первичная заболеваемость для различных видов патологии аорты составляет 5,9-10,4 на 100 000 населения в год. Так, например, в пересчёте на население РФ, расслоение аорты возникает более чем у 8000 человек/год. Количество выполняемых операций на аорте в России ежегодно растёт. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием является золотым стандартом для выявления различной патологии аорты [1–3].

Цель ― разработать и унифицировать протоколы МСКТ-ангиографии аорты при диагностике и динамическом наблюдении пациентов с патологией аорты.

Методы. В период с сентября 2016 года по июль 2021 года в отделении рентгенодиагностики и компьютерной томографии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» были обследованы 128 пациентов (100 мужчин и 28 женщин) с различной патологией аорты до операции и после эндоваскулярного и гибридного лечения. КТ-аортография выполнялась всем пациентам с целью предоперационной диагностики и послеоперационного контроля. Исследования проводились на компьютерном томографе Somatom Definition Flash (Siemens) и Revolution EVO (GE). В 1-ю группу распределены 53 исследования у пациентов с патологией аорты, выполненные без ЭКГ-синхронизации по протоколу сверхбыстрой МСКТ-ангиографии. Во 2-ю и 3-ю группу отнесены исследования, выполненные без/с использованием ЭКГ-синхронизации, соответственно, у 47 и 28 пациентов. Протяжённость всех исследований была от середины головок плечевых костей до лонного сочленения. Триггер начала сканирования устанавливали на нисходящую грудную аорту на уровне бифуркации трахеи с пиком насыщения +100 HU. Параметры сканирования сверхбыстрой МСКТ-ангиографии в 1-й группе: pitch 1,7–3,2; коллимация среза - 2 рентгеновские трубки по 128×0,6 мм, время вращения 280 мс, напряжение на рентгеновской трубке 100 кV. Параметры сканирования во 2-й группе ― pitch 1,53; коллимация среза 64×0,625 мм, время вращения 350 мс, напряжение на рентгеновской трубке 80–100 кV; в 3-й группе: pitch до 0,5; коллимация среза 64х0,625 мм, время вращения 350 мс, напряжение на рентгеновской трубке 80–100 кV. Объём контрастного вещества Иодиксанол (Iodixanol, 320 мг/мл, GE Healthcare) составлял 60 мл, при использовании ЭКГ-синхронизации рассчитывался из учёта времени исследования и скорости введения и составлял 100 мл. Эффективную дозу (ЭД) рассчитывали по формуле: DLP×0,017, где 0,017 ― нормализованный коэффициент для торакоабдоминальной области.

Результаты. В 100% случаев было достигнуто оптимальное контрастирование аорты на протяжении для диагностики расслоения аорты, аневризм различной локализации и выполнения контроля лечения. При одинаковой протяжённости сканирования среднее время проведения исследования было значительно ниже в 1-й группе (1,93 с); во 2-й и 3-й группах ― 4,1 и 18,9 с соответственно. Удалось достигнуть снижения лучевой нагрузки во всех группах пациентов. Значение ЭД в 1-й группе составляло в среднем 7,59 мЗв, что было сопоставимо с данными ЭД 2-й группы при напряжении на рентгеновской трубке 100 kV и данными 3-й группы при напряжении 80 kV, и было в 2,5 раза ниже ЭД 3-й группы при напряжении 100 kV. Не выявлено значимых артефактов от сердечных сокращений на корне аорты при сверхбыстрой МСКТ-ангиографии.

Заключение. Оптимизация МСКТ-аортографии при использовании томографов экспертного класса с 64-срезовой технологией получения данных позволяет диагностировать все патологические изменения в аорте в условиях низкой лучевой нагрузки при оптимальном качестве изображения и протяжённой области сканирования. Данные условия позволяют широко и безопасно применять МСКТ-аортографию на всех этапах подготовки и послеоперационного обследования пациентов.

Обоснование. Объектом проведённого исследования является система «Цельс» для аналитической поддержки врачей-рентгенологов при скрининговых маммографических исследованиях, определены сценарии их использования.

Цель ― оценить эффективность использования системы анализа маммологических изображений «Цельс», использующей технологии искусственного интеллекта, для обнаружения злокачественных новообразований молочной железы при проведении скрининговых маммографических исследований. Определить дополнительные сценарии использования для системы на основе искусственного интеллекта.

Методы. Ретроспективное когортное исследование, выполненное на группе пациентов, проходивших скрининг в НМХЦ имени Н.И. Пирогова в период с 01.10.2017 по 01.10.2020. Размер выборки составил 49 человек. Условием включения являлись верифицированный гистологически диагноз злокачественного новообразования и установленная стадия по стандартизированной шкале оценки результатов маммографии по степени риска наличия злокачественных образований молочной железы BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System ― шкала отчётов и данных при визуализации груди, рекомендуемая American College of Radiology), равная 6. Распределение пациентов по гистологическому типу опухоли представлено в табл. 1 (см. раздел «Дополнительные данные»).

Результаты. Системы анализа медицинских изображений в настоящее время бурно развиваются, и самое первое и логичное их применение ― это использование в скрининговых целях [1, 5]. Маммографический скрининг имеет важное как социальное, так и экономическое значение [1, 3, 5]. Повсеместное внедрение цифровой маммографии в сочетании с сервисами на основе технологий искусственного интеллекта может повысить количество исследуемых пациентов с одновременным повышением точности выявления злокачественных поражений [2, 4]. Сравнительное исследование результатов анализа данных цифровой маммографии системы на основе искусственного интеллекта «Цельс» и врачей-рентгенологов Пироговского центра продемонстрировало высокую чувствительность метода (злокачественные образования были определены в 45 случаях из 49, что составляет 92%). Сравнение данных, полученных от системы ИИ «Цельс» и двух врачей-рентгенологов, представлены в табл. 2 (см. раздел «Дополнительные данные»). Сравнительный клинический разбор наиболее сложных для диагностирования случаев показал, что визуализация результатов, автоматическая классификация обнаруженных артефактов являются полезными для совместного анализа врачами разной квалификации, а также позволяют быстро подготовить предварительные материалы для контроля работы врачей со стороны руководства отделения.

Заключение. Система на основе искусственного интеллекта «Цельс» показала высокую результативность в обнаружении злокачественных новообразований молочных желёз при скрининговом исследовании. Дополнительными сценариями использования технологий искусственного интеллекта в деятельности рентгенологических отделений могут стать создание специализированного обучающего и тестирующего сервиса для подготовки и повышения квалификации врачей-рентгенологов; аудит и контроль выполняемых описаний маммограмм со стороны заведующего отделением, и в перспективе создание целостной системы контроля качества рентгенологического отделения. Технологии искусственного интеллекта имеют большой потенциал в обнаружении злокачественных новообразований и могут быть эффективным помощником принятия решений для врачей-рентгенологов, занимающихся маммографией и имеющих разный опыт работы в данной специальности.

Введение. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) ― повреждение головок бедренных костей вследствие нарушения кровоснабжения, зачастую приводящее к инвалидизации пациента [1]. Факторами риска развития АНГБК являются травма, употребление кортикостероидов и алкоголизм [2]. Часто пациенты предъявляют жалобы на боль нижней части спины, иррадиирующую в ногу. Диагностический поиск начинается с выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. При выявлении грыжи межпозвоночного диска пациенту часто назначают инъекции кортикостероидов [3]. Однако именно кортикостероиды могут ухудшить течение АНГБК. Использование программы T2 STIR в корональной плоскости с широким полем обзора позволяет одновременно оценить наличие структурных изменений в позвоночнике и головках бедренных костей. Проведённая работа посвящена алгоритму оценки тазобедренных суставов при выполнении МРТ поясничного отдела позвоночника.

Описание клинических случаев. Пациент А., мужчина, 36 лет. Жалобы на боль в пояснице, левой ноге. Исследование проводилось на аппарате Siemens Magnetom Symphony 1.5 T. 22.06.2021 выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в 3 проекциях, использованы программы: T2 sag, T1 sag, T2 STIR sag, толщина среза 4 мм; T2 STIR cor, толщина среза 4 мм, FOV 32×32 см. Головки бедренных костей не вошли в зону сканирования. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжи дисков L2/L3, L3/L4. По результатам исследования пациент консультирован неврологом; получал лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, дексаметазон, цианокобаламин, эуфиллин в виде курсов по 10 дней дважды с перерывом 1,5 нед. Точные дозы препаратов неизвестны. На фоне лечения кратковременный положительный эффект. Боли в левой ноге сохранялись, пациент направлен на МРТ тазобедренных суставов. Наличие АНГБК устанавливали при выявлении отёка костного мозга головок с наличием «географических» линий, двойных на программе PD STIR [4]. Заключение: асептический некроз головки правой бедренной кости 2-й ст, головки левой бедренной кости 3-й ст.

Пациент В., женщина, 30 лет. Жалобы на боль в пояснице, иррадиирующую в обе ноги. Выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела в 3 проекциях, использованы программы: T2 sag, T1 sag, T2 STIR sag, толщина среза 4 мм; T2 STIR cor, толщина среза 4 мм, FOV 39×39 см. Визуализированы головки бедренных костей с отёком и географическими линиями в структуре. Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L5/S1. Подозрение на аваскулярный некроз головок обеих бедренных костей.

Заключение. В обоих примерах мы видим, что причиной боли являлся АНГБК. В случае пациента А. асептический некроз не был вовремя распознан, и в результате пациент получал длительную терапию кортикостероидами, которые усугубляют течение болезни. В случае пациентки В. широкое поле обзора позволило оценить головки бедренных костей и выявить АНГБК. Таким образом, авторы считают целесообразным включать оценку головок бедренных костей в рутинном МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника. С этой целью используется Т2STIR cor с широким полем обзора до FOV от 39×39 до 44×44 см.

Обоснование. Для исследования гемодинамики брахиоцефальных артерий (БЦА) на экстра- и интракраниальном уровнях в настоящее время методом первой линии является ультразвуковое допплеровское сканирование (УДС) [1]. К настоящему времени накоплены убедительные свидетельства того, что с возрастом структурно-функциональное состояние сердца и сосудов, а также механизмы регуляции этих структур претерпевают ряд физиологических изменений [2]. Остаются недостаточно исследованными вопросы влияния возраста и функциональных проб на состояние гемодинамики в артериях дуги аорты.

Цель ― определить влияние возраста и функциональных проб на состояние гемодинамики в артериях дуги аорты.

Методы. Исследование проведено с участием 117 пациентов, не имеющих клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, из них женщин 56 (47,86%), мужчин ― 61 (52,14%). Из исследования исключались лица, имеющие органические заболевания нервной системы, а также врождённые краниовертебральные аномалии и аномалии развития сосудов головы и шеи; перенёсшие острые сердечно-сосудистые события. Изученный материал был распределён в соответствии с возрастной периодизацией онтогенеза человека (Москва, 1965) на пять возрастных групп. В первую группу вошло 13 человек, соответствующих юношескому возрасту, во вторую ― 25 человек I периода зрелого возраста, в третью ― 38 человек, соответствующих II периоду зрелого возраста, в четвёртую ― 34 человека пожилого возраста, в пятую ― 8 человек старческого возраста. Всем обследованным проводили анализ формы кривой допплеровского спектра и определяли показатели гемодинамики экстра- и интракраниальных артерий с помощью УДС. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием методик параметрической и непараметрической статистики и корреляционного анализа.

Результаты. Установлено, что пиковая систолическая скорость (Vms) кровотока в общей сонной артерии (ОСА) уменьшилась от 107,39±10,96 см/с в юношеском возрасте до 57,45 см/с в старческом (на 46,51%). Vms в позвоночной артерии (ПА) уменьшилась от 41,55±4,87 см/с в юношеском возрасте до 33,25±5,54 см/с в старческом (на 19,97%). Общий артериальный приток по обеим ОСА и ПА составил 3459,45 мл/мин в юношеском возрасте и 2176,27 мл/мин в старческом (уменьшился на 37,09%). U-критерий Манна–Уитни показал статистическую значимость различий между показателями гемодинамики в возрастным группах. Коэффициент корреляции выявил заметную, высокую и весьма высокую силу связи между этими показателями в возрастных группах. При выполнении нагрузочных тестов (повороты, наклоны и запрокидывание головы) наблюдали значительный размах колебаний исследованных показателей, особенно в левой ПА. В правой ПА при поворотах, наклонах и запрокидывании головы Vms практически не изменялась, Ved и VTAV увеличивались (за исключением поворота в ипсилатеральную сторону). При поворотах, наклонах в ипсилатеральную сторону и запрокидывании головы объёмная скорость кровотока незначительно уменьшалась, а при поворотах, наклонах в контрлатеральную сторону показатель уменьшался больше (до 3%). По средним величинам снижение объёмной скорости кровотока в правой ПА не превышало 5%. В левой ПА разброс показателей был больше, чем в правой. Так, Vms незначительно уменьшалась при наклонах в ипсилатеральную сторону и запрокидывании головы, а при поворотах и наклонах в контрлатеральную сторону ― незначительно увеличивалась. Показатель Ved увеличивался при всех тестах, VTAV ― снижался при всех тестах. Объёмная скорость кровотока увеличивалась во всех тестах за исключением наклона в ипсилатеральную сторону (на 0,45%); в целом, колебание показателя происходило в пределах 7%. Однако при более глубоком анализе реакции кровотока на нагрузочные тесты оказалось, что у 34,17% людей в ответ на нагрузочные тесты изменений кровотока в правой ПА не выявлено, у 38,33% выявлено снижение кровотока в пределах 30%, у 23,33% ― увеличение кровотока в пределах 30%. Изменение кровотока более чем на 30% обнаружено у 4,17% обследованных. В левой ПА у 15,83% пациентов в ответ на нагрузочные тесты изменений кровотока не выявлено, у 30% выявлено снижение кровотока в пределах 30%, у 37,5% ― увеличение кровотока в пределах 30%. Изменение кровотока более чем на 30% обнаружено у 16,67% обследованных, причём снижение ― у 2,5%, увеличение ― у 14,17%. Артериальный вертебрально-каротидный индекс колебался от 11,31 до 42,10%, составляя в среднем 21,97±6,79% справа и 20,27±5,64% слева. Достоверной взаимосвязи изменений артериального вертебрально-каротидного индекса с проведением нагрузочных тестов (повороты, наклоны, запрокидывание головы) не выявлено.

Заключение. Показатели линейной и объёмной скорости кровотока по БЦА статистически значимо уменьшаются с возрастом. Эти показатели не отражают степени нарушения перфузии головного мозга и не могут прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений. Сложность и низкая информативность применяемых в клинике нагрузочных тестов не даёт оснований для их широкого использования в практике.

Обоснование. Среди сосудистых аномалий головного мозга кавернозные мальформации (КМ) занимают 2-е место после артериовенозных и составляют 10–25% общего числа в структуре сосудистой патологии головного мозга [1]. КМ могут вызывать серьёзную очаговую и общемозговую неврологическую симптоматику в результате кровоизлияния в структуру образований и окружающую паренхиму головного мозга. Выбор тактики ведения пациентов с КМ зависит от её типа, размеров, локализации, наличия повторных кровоизлияний, клинической картины. Хирургическое лечение кавернозных ангиом головного мозга является эффективным способом, позволяющим полностью избавить пациента от риска повторных кровоизлияний, а также существенно облегчить течение эпилепсии [2]. В случаях, когда риск хирургического вмешательства превышает риск естественного течения заболевания либо сопряжён с высоким риском инвалидизации, применяют стереотаксическую радиохирургию (СРХ). Метод особенно актуален для лечения КМ, расположенных в функционально значимых или глубинных отделах мозга, для которых характерен максимальный риск осложнений при применении открытых методов лечения [3]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), благодаря высокой чувствительности и специфичности метода, занимает ведущее место в диагностике различной патологии головного мозга, в том числе сосудистых мальформаций центральной нервной системы. С внедрением в практику МРТ увеличилась не только частота выявляемости КМ головного мозга, но и появилась возможность детально оценивать структуру и радиологические особенности очага. Степень информативности МРТ зависит от применяемого протокола МРТ, что особенно важно для оценки результатов СРХ.

Цель ― оптимизировать протокол МРТ для оценки результатов стереотаксического радиохирургического лечения КМ головного мозга.

Методы. Обследовано 109 пациентов в возрасте от 22 до 79 лет с КМ головного мозга различной локализации. Супратенториальная локализация каверном наблюдалась у 89 (81,7%) пациентов, субтенториальная ― у 15 (13,8%), смешанная ― у 5 (4,6%). Средний размер КМ составлял 14 мм. Всем пациентам за несколько часов до СРХ была выполнена МРТ головного мозга на высокопольном томографе GE Signa HDxT 3.0 Т. с использованием укороченного протокола, включающего стандартные импульсные последовательности (ИП): Ax BRAVO 1,2 мм, Ax T2. После СРХ лечения каждые 6 мес проводился динамический МР-контроль. Самый длительный срок наблюдения после лечения составил 50 мес, минимальный ― 6 мес (медиана 20,2 мес). Для оценки результатов лечения применялся расширенный протокол, включающий следующие ИП: 3D-T1CUBE, 3D-T2CUBE, 3D-FLAIR с толщиной среза 1,2 мм ― анатомические изображения с высоким пространственным разрешением для более детальной визуализации и оценки структуры мальформации, сигнальных характеристик, определения давности кровоизлияний, оценки перифокального вещества; изображения в режиме высокой чувствительности к артефактам восприимчивости SWAN (t2 star weighted angiography) с толщиной среза 2 мм в проекциях минимальной и максимальной интенсивности для оценки микрососудистой структуры, выявления множественных каверном, оценки перифокального вещества на предмет сидероза, венозных аномалий развития.

Результаты. МРТ головного мозга через 6 мес после лечения и более проведена 82 пациентам (75,2%): у 30 пациентов период наблюдения составил 6–12 мес; у 22 ― 12–24 мес; у 21 ― 24–36 мес; у 9 ― 36–50 мес. Полученные данные позволили объективно проанализировать динамику процесса. За время наблюдения положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества каверн с подострыми кровоизлияниями в структуре КМ I и II типа по классификации Zabramski отмечена у 28 (34,1%) пациентов, из них у 5 с КМ стволовой локализации. При этом МР-картина свежих микрокровоизлияний в структуру на первом контрольном исследовании (через 6 мес) наблюдалась у 8 пациентов, на втором контрольном исследовании ― у 1, при последующих ― признаков микрокровоизлияний не наблюдалось. Увеличение размеров КМ за счёт острых кровоизлияний в структуру в различные периоды наблюдения с последующим уменьшением размеров каверн и изменением сигнальных характеристик, указывающих на переход из острой стадии кровоизлияния в подострую и хроническую, отмечалось у 14 (17,1%) пациентов. Стабильная МР-картина после радиохирургического лечения без изменения радиологических характеристик КМ зарегистрирована у 38 (46,3%) пациентов с КМ II типа, что также позволяет предположить положительный эффект радиохирургии. У 3 пациентов с супратенториальной локализацией КМ отмечались явления постлучевого радионекроза в виде выраженного перифокального отёка, накопления контрастного препарата по периферии очага. После консервативного лечения и 10 сеансов гипербарической оксигенации при последующем динамическом наблюдении (через 3 и 6 мес) отмечалась положительная динамика: отсутствовали перифокальный отёк, накопление контрастного вещества. В период наблюдения в течении 30 мес у этих пациентов отмечалось постепенное уменьшение первоначальных размеров КМ за счёт уменьшения объёма и количества лакун с кровоизлияниями в структуре.

Заключение. Применение оптимизированного протокола МРТ, включающего 3D T1-, 3D T2-взвешенные изображения, 3D FLAIR, SWAN/SWI с высоким пространственным разрешением и толщиной среза 1–2 мм, позволит повысить выявляемость КМ головного мозга, более детально оценивать структуру КМ и анализировать результаты СРХ по данным МРТ.

Обоснование. В условиях пандемии, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, в многопрофильном стационаре сохраняется приоритет в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, в том числе пациентам с подозрением или диагностированной вирусной инфекцией. Как в российских, так и в зарубежных клиниках, зонирование приёмного отделения претерпело ряд изменений [1, 2].

Цель ― оценить эффективность методов сортировки экстренных пациентов в условиях приёмного отделения с целью уменьшения рисков возможного инфицирования пациентов и снижения уровня заболеваемости медицинского персонала.

Методы. В ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с целью оптимизации медицинской помощи экстренным пациентам с сентября 2018 года введено понятие отделений скорой медицинской помощи (СМП), в которые входят экстренный операционный блок, противошоковые палаты отделений анестезиологии и реанимации, диагностическое отделение и приёмное отделение. Введена также должность ответственного врача СМП, отвечающего за маршрутизацию и распределение пациентов, поступающих в экстренном порядке ― в «красную», «жёлтую» или «зелёную» зоны с назначением ответственного лечащего врача. Критерии триажа изложены на схеме (рис.1, см. раздел «Дополнительные данные»). Следует отметить, что в период развития пандемии понятие «красной зоны» в большинстве многопрофильных больниц относится к изолированной боксированной зоне для инфекционных больных. В ГКБ им. С.П. Боткина формулировка «красная зона» относится к противошоковым палатам реанимаций. В период пандемии был выделен второй ответственный врач СМП, проводивший осмотр и сортировку всех доставленных пациентов ещё в машине скорой медицинской помощи, отсекая заведомо инфицированных пациентов. В 2020 году в приёмное отделение по экстренным показаниям обратилось 57 366 пациентов. С февраля 2020 года в связи с увеличением числа пациентов с симптомами острых респираторных вирусных инфекций, внебольничной вирусной пневмонии и подозрением на новую коронавирусную инфекцию в приёмном отделении были организованы 4 бокса. За период с 01.04.2020 по 31.12.2020 в организованных боксах медицинская помощь оказана 1307 пациентам (рис. 2, см. раздел «Дополнительные данные»). Пациент поступает в бокс через отдельный вход, обеспечиваясь медицинской маской и перчатками. Основными задачами бокса являются изоляция пациентов с подозрением или наличием инфекционного заболевания от общего потока, обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса и последующая маршрутизация по профилю. Среднее время пребывания пациента в боксе ― 2–4 часа, что обусловлено продолжительностью КТ-исследований и сроками выявления вируса методом полимеразной цепной реакции, а также иммуноферментного или иммунохроматографического анализов крови на антитела к коронавирусной инфекции. Время пребывания в боксированной зоне для среднего и младшего медицинского персонала определено 6-ю часами, а для врачей ― временем осмотра пациента. Осмотр и выполнение исследований в боксе проводится в средствах индивидуальной защиты [3, 4]. Необходимые портативные аппараты (УЗИ, ЭКГ) закрепляются за боксами и подлежат регулярной обработке.

Результаты. Триажная система с использованием критериев сортировки позволила разделить потоки пациентов, минимизируя возможность инфицирования как самих пациентов, так и медицинского персонала. Благодаря организованной работе согласно утверждённым алгоритмам, время обследования сводится к минимуму, а дальнейшая маршрутизация пациентов с экстренной патологией, включая оперативные вмешательства, осуществляется без задержек.

Заключение. Предложенная организация работы приёмного отделения, введение дополнительного ответственного, начинающего осмотр и сортировку пациентов в машине скорой помощи, позволили разделить потоки экстренных больных и изолировать потенциально инфицированных пациентов. Принятые меры позволили предотвратить распространение новой коронавирусной инфекции, ускорить постановку диагноза и маршрутизацию пациента в профильное отделение или COVID-центры и повысили качество оказания экстренной медицинской помощи.

Обоснование. Основная задача патологоанатомического вскрытия ― выявление материального субстрата прижизненных заболеваний и патологических процессов на фоне развития неспецифических посмертных изменений. В судебной медицине, напротив, характеристики посмертных изменений органов и тканей лежат в основе определения давности наступления смерти. Проблема выявления внутриорганного и внутрисосудистого газа в телах умерших является крайне актуальной, поскольку традиционная аутопсия не позволяет провести полноценную оценку [1, 2]. Эффективным методом посмертной оценки скоплений газа является посмертное компьютерное томографическое (КТ) исследование [3]. Определение воздушности внутренних органов при помощи посмертной КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику живо- и мертворождения [4].

Цель ― при помощи посмертной КТ изучить особенности локализации внутриорганного и внутрисосудистого газа у новорождённых в зависимости от давности наступления смерти.

Методы. На посмертных КТ-томограммах 140 тел умерших новорождённых определяли наличие газа в полостях сердца и просвете сосудов, просвете желудка и кишечника, лёгких. В зависимости от длительности посмертного периода все наблюдения разделены на 7 групп: в группе 1 давность смерти была менее 6 ч (n=20), во 2-й ― 6–12 ч (n=12), в 3-й ― 12–18 ч (n=39), в 4-й ― 18–24 ч (n=27), в 5-й ― 24–36 ч (n=10), в 6-й ― 36–60 ч (n=17), в 7-й ― более 60 ч (n=15). Посмертную КТ выполняли на аппарате Toshiba Aquilion ONE 640: программный пакет Pediatric 0,5 по протоколу исследования Abdomen Baby. До исследования все тела хранились в холодильной камере при температуре 4°С.

Результаты. При КТ установлено наличие скоплений газа в телах во всех изученных группах, однако частота и локализация его выявления существенно отличались. Наибольшая частота выявления газа в просвете кишечника (в 100% наблюдений) и в ткани лёгких (в 75%) установлена в группе 1. В 50% наблюдений групп 1; 3; 5 и 7 газ визуализировался в просвете желудка. В сосудах сердца газ определялся в 50% группы 1 и в 33,3% группы 7, в сосудах печени ― в 37,5 и 40% групп 1 и 2 соответственно, в полостях сердца ― в 45,5% группы 4. В 33,3% группы 7 газ наблюдался в сосудах и полости сердца. В сосудах головного мозга газ отмечен только в группах 1 (25%) и 4 (18,2%). Причиной посмертного газообразования считается активация гнилостной микрофлоры спустя 24–48 ч после смерти, интенсивность развития которой зависит от условий хранения тела. Помимо этого, причиной воздушной эмболии может стать катетеризация пупочной вены новорождённого. Искусственная вентиляция лёгких также может сопровождаться повреждением альвеол и попаданием газа в просвет сосудов с последующей воздушной эмболией [5].

Заключение. Посмертная КТ является высокоэффективным методом определения локализации скоплений свободного газа в трупе, превышающим возможности аутопсийного исследования. Локализация внутриорганного и внутрисосудистого газа у умерших новорождённых отличается в наблюдениях с различной давностью наступления смерти.