Том 2, № 4 (2021)

Обоснование. Селективная краниоцеребральная гипотермия, применяемая в острейшем периоде повреждений головного мозга, обеспечивает развитие позитивных клинических эффектов: быстрое и стойкое снижение неврологического дефицита, повышение уровня сознания и поддержание нормотермии у лихорадящих пациентов. Безопасность и эффективность краниоцеребральной гипотермии в остром периоде цереброваскулярных поражений побудили к применению краниоцеребрального охлаждения у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Для этой категории пациентов была разработана методика краниоцеребральной гипотермии, которая требует тщательного изучения, включая её влияние на общий метаболизм.

Цель исследования ― выяснить характер метаболического ответа на процедуру краниоцеребральной гипотермии у пациентов в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания.

Материалы и методы. В пилотное исследование (с 03.02.2021 по 12.03.2022) включено 34 пациента с хроническими нарушениями сознания после тяжёлых повреждений головного мозга (по шкале CRS-R не выше 8 баллов), из них после инсультов — 25, травм мозга — 5, аноксических повреждений — 4. Гипотермию осуществляли при помощи аппарата «АТГ-01», понижая температуру кожи головы до 4–7°С при длительности процедуры охлаждения 120 мин. Непрямую калориметрию проводили перед началом краниоцеребральной гипотермии и за 15 мин до её завершения. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.6.5 (ООО «Статтех», Россия).

Результаты. Краниоцеребральное охлаждение уже на 30-й минуте обеспечивало понижение температуры лобных отделов коры больших полушарий с 36,4°С до 34,9±0,41°С (для левого полушария) и 34,7±0,47°С (для правого полушария). К 120-й минуте температура в левом полушарии достигала 34,0±0,40°С, в правом ― 33,3±0,51°С, понизившись соответственно на 2,4°С и 3,1°С. Через 30 мин после завершения краниоцеребральной гипотермии температура мозга оставалась пониженной на 0,7°С. Изменения уровня метаболизма под влиянием краниоцеребральной гипотермии носили разнонаправленный характер. У 24 (70,59%) пациентов показатель расхода энергии в состоянии покоя (resting energy expenditure, REE) в разной степени повысился к концу процедуры охлаждения, а у 10 ― понизился. Значительный разброс данных позволил провести только описательный анализ результатов, полученных при проведении 120-минутного сеанса краниоцеребральной гипотермии.

Заключение. Состояния хронических нарушений сознания в большей степени связаны с тяжёлыми повреждениями коры больших полушарий. Можно предположить, что у пациентов, которые отреагировали снижением REE на индукцию гипотермии, в определённой степени сохранилась по крайне мере метаболическая активность в неповреждённых отделах коры больших полушарий, что может свидетельствовать о наличии некоторого уровня реабилитационного потенциала. Невыраженность реакций общего метаболизма на краниоцеребральное охлаждение может быть связана с тем, что грубые повреждения коры мозга исключили селективность гипотермического воздействия.

Пандемия вируса COVID-19, объявленная Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 г., внесла существенные коррективы в принципы организации медицинской помощи, в том числе лечения, питания и ухода за пациентами инфекционных стационаров. Заболевание протекает в разных клинических формах ― от лёгкой бессимптомной до крайне тяжёлой, требующей агрессивных методов медицинского вмешательства с применением биотехнических систем замещения жизненно важных функций организма.

Несмотря на масштабность распространения вирусной инфекции в мире, патофизиологические аспекты течения COVID-19 изучены недостаточно. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома системной воспалительной реакции в рамках тяжёлого течения заболевания сопровождается выраженными метаболическими нарушениями, которые требуют пристального внимания врача. Необходимо проведение многоуровневой коррекции возникших проявлений органной дисфункции на фоне стрессорного гиперкатаболизма. Немаловажное значение уделяется особенностям проведения нутритивной поддержки пациентов с использованием специализированных питательных смесей, направленных на предотвращение состояний, ухудшающих прогноз выздоровления и выживания пациентов.

Клетками-мишенями вируса являются рецепторы ангиотензинпревращающего фермента дыхательной, нервной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и органов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, тропизм инфекции к клеткам разных органов и систем порождает не только явления дыхательной недостаточности, но и множество гетерогенных клинических проявлений заболевания, которые могут влиять на все звенья патогенеза нутритивной недостаточности. Недостаточность питания характеризуется несоответствием поступления и расхода питательных веществ, микро- и макроэлементов.

Причины, обусловливающие дисбаланс системы «поступление — расход», условно можно разделить на три группы: первая — снижение поступления питательных веществ; вторая — повышенный расход в связи с гиперкатаболизмом/гиперметаболизмом; третья — нарушение всасывания и увеличение потерь в связи с прямым и опосредованным поражением желудочно-кишечного тракта. Деление формальное, поскольку в случае развития тяжёлых форм коронавирусной инфекции имеет место наличие двух и более факторов, приводящих к нутритивной недостаточности.

В данной работе представлена систематизация способов реализации нутритивной поддержки на основании доминирующих причин развития белково-энергетической недостаточности с учётом индивидуальных потребностей пациента и в зависимости от степени респираторной интервенции. Анализ материала проведён на основании публикаций зарубежных коллег и собственного опыта работы в отделении анестезиологии и реанимации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ЦКБ РАН Москвы в 2020 г.

В статье детально рассматриваются проблемы и особенности клинического питания, с которыми сталкивается практикующий реаниматолог, предпринимая все возможные меры для поддержания устойчивого трофического гомеостаза пациента.

Глубокоуважаемые читатели!

Мы открываем новую рубрику журнала — «Интервью с ведущими специалистами». Рубрика подразумевает встречи с ведущими врачами разных специальностей. К каждой такой встрече интервьюер делает подборку наиболее часто задаваемых вопросов. Вопросы и ответы охватывают широкий спектр проблем, касающихся клинического питания и метаболизма.

Цель рубрики ― знакомство с ведущими в своей области российскими специалистами, но всегда внимательными и рассудительными людьми, не делающими поспешных выводов, поскольку профессия, нацеленная на сохранение жизни человека и улучшение её качества, не прощает ошибок.

Сегодня в гостях у редакции доктор медицинских наук, профессор Андрей Устинович Лекманов ― известный и уважаемый в России детский анестезиолог-реаниматолог более чем с 50-летним стажем работы, стоявший у истоков отечественной детской анестезиологии и реаниматологии. Тема настоящего обсуждения — «Возможности и перспективы клинического питания в детской анестезиологии-реаниматологии» — напрямую связана с деятель ностью Андрея Устиновича, который уделяет большое внимание вопросам клинического питания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Беседу с доктором медицинских наук, профессором Андреем Устиновичем Лекмановым провёл главный редактор журнала «Клиническое питание и метаболизм» Сергей Викторович Свиридов.

Принято считать, что прирост скелетных мышц и удержание мышечной массы на протяжении всей жизни зависят преимущественно от количества потребляемого с пищей белка именно животного происхождения. Разница между влиянием на мышечную массу белков животного и растительного происхождения за последнее время изучалась многими авторами, однако при рассмотрении данной темы исследователи часто совершают грубые, на наш взгляд, ошибки, которые затрудняют дальнейшее изучение данной темы.

Необходима ли чёткая дифференциация, которая всегда проводилась между животными белками и растительными белками? Можем ли мы утверждать, что различия между источниками белка минимальны, а возможно, и вовсе отсутствуют? В данном обзоре мы рассмотрим влияние различных по происхождению и качеству белковых добавок и их дозировок на мышечную массу и силу.