Отдаленный результат лечения пациента с обширным циркулярным дефектом мягких тканей нижней трети голени: клинический случай

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Пострадавшие с открытыми переломами костей голени, сопровождающимися обширными дефектами мягких тканей, относятся к одной из самых сложных категорий пациентов в травматологии.

Цель — на уникальном клиническом примере показать возможности современной реконструктивной хирургии при лечении тяжелой полиструктурной травмы нижней конечности.

Описание случая. Пациент 18 лет получил сочетанную травму головы и конечностей в результате падения под движущийся поезд. В связи с наличием признаков некомпенсированной ишемии левой нижней конечности на первом этапе лечения пострадавшему в экстренном порядке были выполнены тромбэктомия из левой большеберцовой артерии, повторная хирургическая обработка раны левой голени, перемонтаж стержневого аппарата, поясничная симпатэктомия. Второй этап хирургического лечения включал свободную пересадку кровоснабжаемого переднелатерального лоскута правого бедра. На третьем этапе – этапные некрэктомии; замещение дефекта мягких тканей заднемедиальной поверхности нижней трети голени несвободным суральным кожно-фасциальным кровоснабжаемым лоскутом на дистальной сосудистой ножке с контралатеральной голени; четвертый этап включал отсечение перекрестного кожно-фасциального лоскута. При контрольном осмотре через 2 года после окончания лечения пациент предъявлял жалобы на сохранение отечности стопы, возникающей при длительном нахождении в вертикальном положении и требующей эластической компрессии голеностопного сустава. Причиной отечности являлось нарушение лимфатического оттока в связи с повреждением в области травмы всех венозных коллатералей. Ходит с полной нагрузкой на травмированную конечность без дополнительных средств опоры. Болевой синдром отсутствует, чувствительность стопы полностью сохранена.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного замещения обширного циркулярного дефекта нижней трети голени с использованием последовательно свободного и несвободного кровоснабжаемых комплексов тканей.

Об авторах

Максим Владимирович Ткаченко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Автор, ответственный за переписку.
Email: tkachenko_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6034-7047

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Васильевич Хоминец

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: khominets_62@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9391-3316

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Сергеевич Иванов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: ivanovka78@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5414-7559

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Кирилл Витальевич Китачёв

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: kitachov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3244-9561

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Хоминец В.В., Щукин А.В., Михайлов С.В., Шакун Д.А., Ендовицкая М.В., Захаров М.В. Опыт лечения пострадавшего с тяжелой механической травмой нижней конечности на фоне некомпенсированной ишемии (клинический случай). Травматология и ортопедия России. 2020;26(1):153-163. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-1-153-163. Khominets V.V., Shchukin A.V., Mikhailov S.V., Shakun D.A., Endovitskaya M.V., Zakharov M.V. Treatment of the Low Extremity Severe Mechanical Injury with Uncompensated Ischemia (Case Report). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2020;26(1):153-163. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-1-153-163.
  2. Лычагин А.В., Грицюк А.А., Корытин В.С. Отдаленные последствия ранений голени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2022;181(1):80-87. doi: 10.24884/0042-4625-2022-181-1-80-87. Lychagin A.V., Gritsyuk A.A., Korytin V.S. Long-term complications of tibial injury. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2022;181(1):80-87. (In Russian). doi: 10.24884/0042-4625-2022-181-1-80-87.
  3. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Кисель Д.А., Неведров А.В. Закрытие дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей голени. Политравма. 2012;(1):21-31. Shibaev E.Yu., Ivanov P.A., Kisel D.A., Nevedrov A.V. Closing of soft tissue defects after severe open tibia fractures. Polytrauma. 2012;(1):21-31. (In Russian).
  4. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм. Санкт-Петербург; 1999. с. 3-5. Gumanenko E.K., Boyarintsev V.V., Suprun T.Yu., Lyashedko P.P. Objective estimation of injury severity. St. Petersburg; 1999. p. 3-5. (In Russia).
  5. Rating the severity of tissue damage. I. The abbreviated scale. JAMA. 1971;215(2):277-280. doi: 10.1001/jama.1971.03180150059012.
  6. Johansen K., Daines M., Howey T., Helfet D., Hansen S.T.Jr. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990; 30:568-572. doi: 10.1097/00005373-199005000-00007.
  7. Colen D.L., Colen L.B., Levin L.S., Kovach S.J. Godina’s Principles in the Twenty-First Century and the Evolution of Lower Extremity Trauma Reconstruction. J Reconstr Microsurg. 2018;34(08):563-571. doi: 10.1055/s-0037-1607348.
  8. Gustilo R.B. Use of antimicrobials in the management of open fractures. Arch Surg. 1979;114(7):805-808. doi: 10.1001/archsurg.1979.01370310047010.
  9. Leland H.A., Rounds A.D., Burtt K.E., et al. Soft tissue reconstruction and salvage of infected fixation hardware in lower extremity trauma. Microsurgery. 2018;38(3):259-263. doi: 10.1002/micr.30176.
  10. Fang F., Chung K.C. An evolutionary perspective on the history of flap reconstruction in the upper extremity. Hand Clin. 2014;30(2):109-122. doi: 10.1016/j.hcl.2013.12.001.
  11. Manring M.M., Hawk A., Calhoun J.H., Andersen R.C. Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(8):2168-2191. doi: 10.1007/s11999-009-0738-5.
  12. Sabino J.M., Slater J., Valerio I.L. Plastic surgery challenges in war wounded I: flap-based extremity reconstruction. Adv Wound Care (New Rochelle). 2016;5(9):403-411. doi: 10.1089/wound.2015.0656.
  13. Heller L., Levin L.S. Lower extremity microsurgical reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001;108(4):1029-1041. doi: 10.1097/00006534-200109150-00036.
  14. Khouri R.K., Shaw W.W. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989;29(8):1086-1094. doi: 10.1097/00005373-198908000-00005.
  15. Basheer M.H., Wilson S.M., Lewis H., Herbert K. Microvascular free tissue transfer in reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(5): 525-528. doi: 10.1016/j.bjps.2007.03.029.
  16. Egeler S.A., de Jong T., Luijsterburg A.J.M., Mureau M.A.M. Long-Term Patient-Reported Outcomes following Free Flap Lower Extremity Reconstruction for Traumatic Injuries. Plast Reconstr Surg. 2018;141(3): 773-783. doi: 10.1097/PRS.0000000000004124.
  17. Piwnica-Worms W., Stranix J.T., Othman S., Kozak G.M., Moyer I., Spencer A. et al. Risk Factors for Lower Extremity Amputation Following Attempted Free Flap Limb Salvage. J Reconstr Microsurg. 2020;36(7):528-533. doi: 10.1055/s-0040-1710358.
  18. Messner J., Harwood P., Johnson L., Itte V., Bourke G., Foster P. Lower limb paediatric trauma with bone and soft tissue loss: Ortho-plastic management and outcome in a major trauma centre. Injury. 2020;51(7):1576-1583. doi: 10.1016/j.injury.2020.03.059.
  19. MacKenzie E.J., Jones A.S., Bosse M.J., Castillo R.C., Pollak A.N., Webb L.X. et al. Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb threatening injury. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(8):1685-1692. doi: 10.2106/JBJS.F.01350.
  20. Perrot P., Bouffaut A.L., Perret C., Connault J., Duteille F. Risk factors and therapeutic strategy after failure of free flap coverage for lower-limb defects. J Reconstr Microsurg. 2011;27(3):157-162. doi: 10.1055/s-0030-1268855.
  21. Culliford A.T. 4th, Spector J., Blank A., Karp N.S., Kasabian A., Levine J.P. The fate of lower extremities with failed free flaps: a single institution’s experience over 25 years. Ann Plast Surg. 2007;59(1):18-21. doi: 10.1097/01.sap.0000262740.34106.1b.
  22. Hallock G.G. Fate of a second perforator free flap used to salvage failure of the first perforator free flap. J Reconstr Microsurg. 2013;29(8):523-530. doi: 10.1055/s-0033-1348900.
  23. Liu H.-H., Chang C.-K., Huang C.-H., Wu J.R., Chen C.Y., Huang D.W. et al. Use of split-thickness plantar skin grafts in the management of leg and foot skin defects. Int Wound J. 2018;15(5):783-788. doi: 10. 1111/iwj.12927.
  24. Donski P.K., Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region. A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983;17(3):191-196. doi: 10.3109/02844318309013118.
  25. Masquelet A.C., Romana M.C., Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg. 1992;89(6):1115-1121. doi: 10.1097/00006534-199206000-00018.
  26. Штутин А.А., Михайличенко В.Ю., Штутин И.А., Самарин С.А. Особенности пластического закрытия раневых дефектов дистальных отделов нижней конечности суральным лоскутом. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;1:52-57. doi: 10.17116/plast.hirurgia202101152. Shtutin A.A., Mikhailichenko V.Yu., Shtutin I.A., Samarin S.A. Closure of distal defects of the lower extremity with a sural flap. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2021;1:52-57. (In Russian). doi: 10.17116/plast.hirurgia202101152.
  27. Hamilton F.H. Elkoplasty, or anaplasty applied to the treatment of old ulcers. New York : Holman, Gray; 1854.
  28. Stark R.B. The cross-leg flap procedure. Plast Reconstr Surg. 1952;9(3):173-204. doi: 10.1097/00006534-195203000-00001.
  29. Коростелев М.Ю., Шихалева Н.Г., Новиков К.И. Клинический пример лечения пациента с посттравматическим комбинированным обширным дефектом тканей голени. Гений ортопедии. 2022;28(5): 708-714. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-5-708-714. Korostelev M.Yu., Shikhaleva N.G., Novikov K.I. Treatment of a patient with a post-traumatic combined extensive defect in the lower leg tissues (case report). Genij Ortopedii. 2022;28(5):708-714. (In Russian). doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-5-708-714.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Левая голень пациента, фиксированная стержневым аппаратом: а, b — внешний вид; c, d — рентгенограммы левой голени и стопы в двух проекциях

Скачать (918KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Этапы операции тромбэктомии задней большеберцовой артерии: а — выделение задней большеберцовой артерии; b — введение зонда Фогарти в заднюю большеберцовую артерию

Скачать (420KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Вид раны после этапных некрэктомий

Скачать (662KB)
Метаданные
5. Рис. 4. Разметка переднелатерального лоскута на правом бедре (а); вид левой голени в 1-е сут. после операции пересадки кровоснабжаемого комплекса тканей в аппарате (b)

Скачать (566KB)
Метаданные
6. Рис. 5. Вид левой голени изнутри (а) и сзади (b) с частично некротизированным пересаженным переднелатеральным лоскутом

Скачать (597KB)
Метаданные
7. Рис. 6. Вид конечностей после транспозиции несвободного икроножного лоскута со здоровой конечности (а); фиксация обеих голеней в стержневом аппарате рамочного типа в подвешенном состоянии (b)

Скачать (902KB)
Метаданные
8. Рис. 7. Вид голени и стопы после отсечения ножки икроножного лоскута: а — наружная поверхность; b — внутренняя поверхность

Скачать (788KB)
Метаданные
9. Рис. 8. Вид прооперированных нижних конечностей через 2 года после операции

Скачать (99KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2024

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».