Long-Term Treatment Outcome of a Patient with Extensive Circular Soft Tissue Defect of the Distal Third of the Lower Extremity: A Case Report

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Background. Open fractures of the lower leg bones associated with extensive soft tissue defects are among the most challenging in trauma surgery.

Aim of the study is to demonstrate the possibilities of modern reconstructive surgery in the treatment of severe polystructural trauma of the lower limb using a unique clinical example.

Case description. An 18-year-old patient sustained a polytrauma which included head and extremities injuries as a result of a fall under a moving train. Due to the signs of uncompensated ischemia of the left lower limb at the first stage of treatment the patient underwent emergency left tibial artery thrombectomy, repeated debridement of the left lower leg wound, remounting of the external fixator, and lumbar sympathectomy. The second stage of surgical treatment included free transplantation of a vascularized anterolateral flap of the right thigh. The third stage included staged necrectomies; replacement of the soft tissue defect of the posteromedial surface of the distal lower leg with a sural fasciocutaneous vascularized flap on the distal vascular pedicle from the contralateral tibia; the fourth stage included cutting off the fasciocutaneous cross flap. At the follow-up, 2 years after the end of the treatment the patient complained of persisting swelling of the foot, which occurred during prolonged standing in the upright position and required elastic compression of the ankle joint. The cause of the swelling was impaired lymphatic outflow due to the damage to all venous collaterals in the injury area. She walks with full load on the injured limb without additional support. There is no pain syndrome, foot sensitivity is fully preserved.

Conclusion. Presented clinical case demonstrates the possibility of successful replacement of an extensive circular defect of the distal lower leg using sequentially free and non-free vascularized tissue complexes.

About the authors

Maksim V. Tkachenko

Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: tkachenko_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6034-7047

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Vladimir V. Khominets

Kirov Military Medical Academy

Email: khominets_62@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9391-3316

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Vitaliy S. Ivanov

Kirov Military Medical Academy

Email: ivanovka78@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5414-7559

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Kirill V. Kitachev

Kirov Military Medical Academy

Email: kitachov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3244-9561

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

References

  1. Хоминец В.В., Щукин А.В., Михайлов С.В., Шакун Д.А., Ендовицкая М.В., Захаров М.В. Опыт лечения пострадавшего с тяжелой механической травмой нижней конечности на фоне некомпенсированной ишемии (клинический случай). Травматология и ортопедия России. 2020;26(1):153-163. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-1-153-163. Khominets V.V., Shchukin A.V., Mikhailov S.V., Shakun D.A., Endovitskaya M.V., Zakharov M.V. Treatment of the Low Extremity Severe Mechanical Injury with Uncompensated Ischemia (Case Report). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2020;26(1):153-163. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-1-153-163.
  2. Лычагин А.В., Грицюк А.А., Корытин В.С. Отдаленные последствия ранений голени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2022;181(1):80-87. doi: 10.24884/0042-4625-2022-181-1-80-87. Lychagin A.V., Gritsyuk A.A., Korytin V.S. Long-term complications of tibial injury. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2022;181(1):80-87. (In Russian). doi: 10.24884/0042-4625-2022-181-1-80-87.
  3. Шибаев Е.Ю., Иванов П.А., Кисель Д.А., Неведров А.В. Закрытие дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей голени. Политравма. 2012;(1):21-31. Shibaev E.Yu., Ivanov P.A., Kisel D.A., Nevedrov A.V. Closing of soft tissue defects after severe open tibia fractures. Polytrauma. 2012;(1):21-31. (In Russian).
  4. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм. Санкт-Петербург; 1999. с. 3-5. Gumanenko E.K., Boyarintsev V.V., Suprun T.Yu., Lyashedko P.P. Objective estimation of injury severity. St. Petersburg; 1999. p. 3-5. (In Russia).
  5. Rating the severity of tissue damage. I. The abbreviated scale. JAMA. 1971;215(2):277-280. doi: 10.1001/jama.1971.03180150059012.
  6. Johansen K., Daines M., Howey T., Helfet D., Hansen S.T.Jr. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990; 30:568-572. doi: 10.1097/00005373-199005000-00007.
  7. Colen D.L., Colen L.B., Levin L.S., Kovach S.J. Godina’s Principles in the Twenty-First Century and the Evolution of Lower Extremity Trauma Reconstruction. J Reconstr Microsurg. 2018;34(08):563-571. doi: 10.1055/s-0037-1607348.
  8. Gustilo R.B. Use of antimicrobials in the management of open fractures. Arch Surg. 1979;114(7):805-808. doi: 10.1001/archsurg.1979.01370310047010.
  9. Leland H.A., Rounds A.D., Burtt K.E., et al. Soft tissue reconstruction and salvage of infected fixation hardware in lower extremity trauma. Microsurgery. 2018;38(3):259-263. doi: 10.1002/micr.30176.
  10. Fang F., Chung K.C. An evolutionary perspective on the history of flap reconstruction in the upper extremity. Hand Clin. 2014;30(2):109-122. doi: 10.1016/j.hcl.2013.12.001.
  11. Manring M.M., Hawk A., Calhoun J.H., Andersen R.C. Treatment of war wounds: a historical review. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(8):2168-2191. doi: 10.1007/s11999-009-0738-5.
  12. Sabino J.M., Slater J., Valerio I.L. Plastic surgery challenges in war wounded I: flap-based extremity reconstruction. Adv Wound Care (New Rochelle). 2016;5(9):403-411. doi: 10.1089/wound.2015.0656.
  13. Heller L., Levin L.S. Lower extremity microsurgical reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001;108(4):1029-1041. doi: 10.1097/00006534-200109150-00036.
  14. Khouri R.K., Shaw W.W. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989;29(8):1086-1094. doi: 10.1097/00005373-198908000-00005.
  15. Basheer M.H., Wilson S.M., Lewis H., Herbert K. Microvascular free tissue transfer in reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(5): 525-528. doi: 10.1016/j.bjps.2007.03.029.
  16. Egeler S.A., de Jong T., Luijsterburg A.J.M., Mureau M.A.M. Long-Term Patient-Reported Outcomes following Free Flap Lower Extremity Reconstruction for Traumatic Injuries. Plast Reconstr Surg. 2018;141(3): 773-783. doi: 10.1097/PRS.0000000000004124.
  17. Piwnica-Worms W., Stranix J.T., Othman S., Kozak G.M., Moyer I., Spencer A. et al. Risk Factors for Lower Extremity Amputation Following Attempted Free Flap Limb Salvage. J Reconstr Microsurg. 2020;36(7):528-533. doi: 10.1055/s-0040-1710358.
  18. Messner J., Harwood P., Johnson L., Itte V., Bourke G., Foster P. Lower limb paediatric trauma with bone and soft tissue loss: Ortho-plastic management and outcome in a major trauma centre. Injury. 2020;51(7):1576-1583. doi: 10.1016/j.injury.2020.03.059.
  19. MacKenzie E.J., Jones A.S., Bosse M.J., Castillo R.C., Pollak A.N., Webb L.X. et al. Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb threatening injury. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(8):1685-1692. doi: 10.2106/JBJS.F.01350.
  20. Perrot P., Bouffaut A.L., Perret C., Connault J., Duteille F. Risk factors and therapeutic strategy after failure of free flap coverage for lower-limb defects. J Reconstr Microsurg. 2011;27(3):157-162. doi: 10.1055/s-0030-1268855.
  21. Culliford A.T. 4th, Spector J., Blank A., Karp N.S., Kasabian A., Levine J.P. The fate of lower extremities with failed free flaps: a single institution’s experience over 25 years. Ann Plast Surg. 2007;59(1):18-21. doi: 10.1097/01.sap.0000262740.34106.1b.
  22. Hallock G.G. Fate of a second perforator free flap used to salvage failure of the first perforator free flap. J Reconstr Microsurg. 2013;29(8):523-530. doi: 10.1055/s-0033-1348900.
  23. Liu H.-H., Chang C.-K., Huang C.-H., Wu J.R., Chen C.Y., Huang D.W. et al. Use of split-thickness plantar skin grafts in the management of leg and foot skin defects. Int Wound J. 2018;15(5):783-788. doi: 10. 1111/iwj.12927.
  24. Donski P.K., Fogdestam I. Distally based fasciocutaneous flap from the sural region. A preliminary report. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983;17(3):191-196. doi: 10.3109/02844318309013118.
  25. Masquelet A.C., Romana M.C., Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg. 1992;89(6):1115-1121. doi: 10.1097/00006534-199206000-00018.
  26. Штутин А.А., Михайличенко В.Ю., Штутин И.А., Самарин С.А. Особенности пластического закрытия раневых дефектов дистальных отделов нижней конечности суральным лоскутом. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021;1:52-57. doi: 10.17116/plast.hirurgia202101152. Shtutin A.A., Mikhailichenko V.Yu., Shtutin I.A., Samarin S.A. Closure of distal defects of the lower extremity with a sural flap. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2021;1:52-57. (In Russian). doi: 10.17116/plast.hirurgia202101152.
  27. Hamilton F.H. Elkoplasty, or anaplasty applied to the treatment of old ulcers. New York : Holman, Gray; 1854.
  28. Stark R.B. The cross-leg flap procedure. Plast Reconstr Surg. 1952;9(3):173-204. doi: 10.1097/00006534-195203000-00001.
  29. Коростелев М.Ю., Шихалева Н.Г., Новиков К.И. Клинический пример лечения пациента с посттравматическим комбинированным обширным дефектом тканей голени. Гений ортопедии. 2022;28(5): 708-714. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-5-708-714. Korostelev M.Yu., Shikhaleva N.G., Novikov K.I. Treatment of a patient with a post-traumatic combined extensive defect in the lower leg tissues (case report). Genij Ortopedii. 2022;28(5):708-714. (In Russian). doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-5-708-714.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Patient’s left lower leg fixed with an external fixator: a, b — general view; c, d — X-ray images of the left lower leg and foot in two views

Download (918KB)
Indexing metadata
3. Fig. 2. Stages of posterior tibial artery thrombectomy: a — isolation of the posterior tibial artery; b — insertion of the Fogarty catheter into the posterior tibial artery

Download (420KB)
Indexing metadata
4. Fig. 3. The wound after staged necrectomies

Download (662KB)
Indexing metadata
5. Fig. 4. Marking of the anterolateral flap on the right thigh (a); view of the left lower leg on the 1st day after the transplantation of the vascularized tissue complex in the device (b)

Download (566KB)
Indexing metadata
6. Fig. 5. Left lower leg from the inside (a) and from the back (b) of the left tibia (b) with a partially necrotized transplanted anterolateral flap

Download (597KB)
Indexing metadata
7. Fig. 6. Limb view after transposition of a vascularized sural flap from a healthy limb (a); fixation of both lower legs in a frame-type external fixator in suspension (b)

Download (902KB)
Indexing metadata
8. Fig. 7. View of the lower leg and foot after cutting off the pedicle of the sural flap: a — external surface; b — internal surface

Download (788KB)
Indexing metadata
9. Fig. 8. View of the operated lower limbs 2 years after the surgery

Download (99KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2024 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».