Том 12, № 4 (2022)
- Год: 2022
- Статей: 13
- URL: https://journals.rcsi.science/2219-4061/issue/view/14483
Оригинальные исследования
Исходы лечения новорожденных с правосторонней и левосторонней интраторакальной локализацией печени при диафрагмальной грыже
Аннотация
Актуальность. Правосторонняя диафрагмальная грыжа на сегодняшний день считается редкой патологией. Результаты прогнозирования и исходы лечения редко публикуются в виде серии наблюдений.
Цель — сравнение результатов лечения новорожденных с интраторакальной локализацией печени при диафрагмальной грыже в зависимости от стороны поражения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 50 новорожденных. Представлено две группы пациентов: первая — 19 новорожденных с дефектом в правом куполе; вторая — 31 пациент с дефектом в левом куполе диафрагмы. Группы сравнимы по антропометрическим данным и гендерному составу. В качестве критериев сравнения использовали результаты антенатальной диагностики, постнатального исследования, интраоперационные данные, послеоперационный период, осложнения и исходы лечения.
Результаты. Выявлено преобладание антенатального диагноза в группе левосторонней грыжи: 84 % против 48 % в правой (р = 0,001). Индекс легочно-головного отношения в правосторонней группе 0,52, в левосторонней — 0,46 (р = 0,058), различия не значимы. Шанс выполнить торакоскопическую пластику в группе правосторонней грыжи был в 5,7 раза выше (84 % против 48 %). Послеоперационный период протекал легче в группе правосторонней грыжи: искусственная вентиляция легких требовалась в течение 8 дней (мин. — 3; макс. — 28), против 11 (p = 0,036). Длительность госпитализации значимо была ниже в группе правосторонней грыжи — 18 дней (мин 12; макс 28), против 50 дней в группе левосторонней грыжи (мин. — 13; макс. — 64; р = 0,011). Шанс выздоровления в группе правосторонней грыжи оказался в 4,5 раза выше (0,059–0,814), чем в левосторонней. В группе правосторонней грыжи выздоровели 79 % пациентов, в группе левосторонней — 45 %.
Заключение. Любой вид диафрагмальной грыжи, включая ее правостороннее расположение, должен быть предметом исследования центра компетенции высокого уровня. Прогностические критерии для правостороннего поражения при врожденной диафрагмальной грыже требуют дальнейшего углубленного изучения, которая возможно только при концентрации подобных пациентов в едином центре.
401-410
Одноэтапная трансскротальная орхиопексия при двустороннем паховом крипторхизме у детей
Аннотация
Актуальность. Частота крипторхизма варьирует и зависит от гестационного возраста, поражая 1,0–4,6 % доношенных и 1,1–45 % недоношенных новорожденных. Лечение данного порока в настоящее время хирургическое. Орхиопексия — одно из частых хирургических пособий в практике детского хирурга и детского уролога-андролога. Необходимость при двустороннем паховом крипторхизме выполнять несколько разрезов или разделять операции с каждой стороны по времени заставляют хирургов продолжать поиски оптимального способа коррекции этой патологии.
Цель — определить возможности фиксации обоих яичек при двустороннем крипторхизме в физиологическом положении в мошонке через один хирургический доступ с меньшим количеством осложнений и улучшенным косметическим результатом в сравнении с предложенными ранее способами.
Материалы и методы. С 2012 по 2021 г. нами пролечено 92 ребенка мужского пола с двусторонним паховым крипторхизмом. Всем мальчикам выполняли разработанный способ одноэтапной трансскротальной двусторонней орхиопексии, при необходимости сопровождающийся лапароскопическим ассистированием по методике однотроакарного лапароскопического доступа.
Результаты. Представлены результаты лечения 92 детей с двусторонним паховым крипторхизмом (184 гонады) в условиях нескольких клиник с использованием данного способа. Благодаря усовершенствованию технологии орхиопексии в виде однотроакарного лапароскопического ассистирования в случаях, не позволяющих свободно низвести яичко в мошонку, уменьшилось количество осложнений, связанных с хирургическим доступом, таких как выраженный послеоперационный отек и воспаление области послеоперационной раны до 1,62 % случаев, и отсутствовали рецидивы заболевания и персистирующие паховые грыжи.
Заключение. В статье описан новый способ одноэтапной трансскротальной орхиопексии с лапароскопическим ассистированием и статистически обосновано его применение при двустороннем паховом крипторхизме, позволяющий произвести фиксацию обоих яичек в физиологическом положении в мошонке при любом положении яичек в паховой области с меньшим количеством осложнений и улучшенным косметическим результатом в сравнении с предложенными ранее способами.
411-418
Факторы, способствующие позднему установлению диагноза аппендицита у детей: результаты ретроспективного исследования
Аннотация
Актуальность. Диагноз острого аппендицита у детей нередко устанавливается поздно, что приводит к осложнениям, фиксируются летальные исходы.
Цель — выявить и проанализировать факторы, способствующие позднему установлению диагноза острого аппендицита у детей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 279 историй болезни детей. Длительность симптомов разделена на «время 1» (до госпитализации) и «время 2» (от госпитализации до операции). Пациенты разделены на две группы: 1-я — с деструктивным неосложненным аппендицитом (флегмонозным, гангренозным); 2-я — с осложненным аппендицитом (перитонит неограниченный, инфильтрат, абсцесс). Анализировали причины поздней госпитализации, симптомы, указанные в историях болезни, выполненные обследования, послеоперационные осложнения. Диагноз устанавливался на основании интраоперационных данных, гистологического исследования.
Результаты. В 1-й группе время 1 и время 2 достоверно меньше, чем во 2-й (р < 0,001; 0,028). Позднее обращение (>24 ч) — в 21,9 %, ошибочный диагноз — в 12,2 % случаев. В стационаре наблюдение пациента >12 ч — у 21,1 % пациентов. Частота наличия/отсутствия описания клинических и лабораторных признаков острого аппендицита — от 100 до 19,7 %. Для 2-й группы были характерны: давность симптомов >24 ч, многократная рвота (р < 0,001), фебрилитет (р < 0,001), повышение нейтрофилов 90 (87–92) %. Ультразвуковое исследование с оценкой аппендикса проведено в 20,1 % наблюдений с диагностической точностью 89,3 %, лапароскопическая аппендэктомия — в 53,2 %. Баллы по шкале Альварадо значимо выше во 2-ой группе (8–10), чем в 1-й (7–9, р < 0,001). В 1-й группе осложнений было достоверно меньше (3,4 %), чем во 2-й группе — 22,7 % (р < 0,001).
Заключение. Факторами, способствующими позднему установлению диагноза аппендицита у детей, можно считать позднее обращение, диагностические ошибки на догоспитальном этапе, неполное клиническое обследование и наблюдение, недостаточное использованием лабораторных и инструментальных методов.
429-440
Форма лоханки почки у плода при гидронефрозе III степени как предиктор оперативного вмешательства в постнатальном периоде
Аннотация
Актуальность. Фетальный гидронефроз — один из наиболее распространенных пороков развития мочевой системы. Основная задача пренатальной диагностики состоит в идентификации группы риска с расширением собирательной системы почки вследствие механической обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Цель — определение пренатальной группы риска с высокой вероятностью раннего оперативного вмешательства в постнатальном периоде на основе оценки предикторных свойств формы лоханки при гидронефрозе III степени.
Материалы и методы. Проведен проспективный анализ результатов пренатального ультразвукового исследования 77 плодов (82 почечных единицы) с гидронефрозом III степени (классификация SFU). Переднезадний диаметр лоханки измерялся в миллиметрах на уровне ворот почки. При эллипсовидной форме лоханки вычислялся коэффициент сжатия эллипса, как отношение малой полуоси эллипса к его большой полуоси. Все параметры регистрировались в третьем триместре беременности. В исследование включались случаи гидронефроза с толщиной паренхимы, не отличающейся более чем на два сигмальных отклонения от нормативного значения. Первое ультразвуковое исследование в постнатальном периоде выполнялось в течении первого месяца жизни и далее в 3, 6 и 12 мес.
Результаты. Пренатально 57 почек имели эллипсовидную лоханку, и 25 — воронкообразную форму. Переднезадний диаметр эллипсовидных (16,5 [13; 20]) и воронкообразных лоханок (15,0 [13; 17,8]) статистически значимо не различался (p = 0,39). Оперировано 36 (43,9 %) пациентов, из них 29 были в возрасте 1–3 мес., в связи с нарастанием переднезаднего диаметра с 17,5 ± 6,0 до 27,9 ± 8,2 (р < 0,001) и переходом гидронефроза в IV степень уже к 1-му месяцу жизни. Остальные 7 детей имели постепенное прогрессирование гидронефроза и были оперированы в возрасте 12 мес. и старше. В 56,1 % отмечены разрешение, регрессия или стабилизация гидронефроза в процессе динамического наблюдения продолжительностью 1 год. При одновариантном анализе обнаружено, что конфигурация лоханки и коэффициент сжатия статистически значимо правильно прогнозировали прогрессирование гидронефроза и вероятность операции в 69,5 и 80,5 % соответственно. При этом коэффициент сжатия обладал более высокой чувствительностью и специфичностью.
Заключение. Фетальный гидронефроз с воронкообразной конфигурацией лоханки, имеет функциональную природу и регрессирует после рождения в течение первого года жизни. Антенатальная эллипсовидная конфигурация лоханки, приближающаяся к окружности, является статистически значимым предиктором оперативного вмешательства в связи с прогрессированием гидронефроза вследствие внешних причин обструкции.
419-428
Респираторные параметры как предиктор исходов госпитального этапа у новорожденных, требующих медицинской эвакуации
Аннотация
Актуальность. Оценка тяжести состояния пациента, прогнозирование рисков и возможных исходов при осуществлении медицинской эвакуации новорожденных остается важным разделом работы транспортных бригад. Дыхательные нарушения остаются значимым показанием для перевода в медицинские организации более высокого уровня помощи.
Цель — изучить предиктивную ценность параметров респираторной поддержки новорожденных, требующих медицинской эвакуации, в отношении исходов госпитального этапа лечения.
Материалы и методы. В обсервационное когортное ретроспективное исследование включены данные выездов неонатальной транспортной бригады к пациентам на ИВЛ (286 новорожденных) в период с 1 августа 2017 по 31 декабря 2018 г. Оценивали параметры анамнеза, объем интенсивной терапии и респираторной поддержки. Применяли три угрозометрические шкалы: клиническую шкалу оценки недоношенного новорожденного — КШОНН; cистему оценки неонатального терапевтического вмешательства — Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, NTISS; индекс физиологической стабильности транспортного риска для новорожденных — Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants, TRIPS. Проанализированы: досуточная летальность, 7-суточная летальность, общая летальность госпитального этапа, синдром утечки воздуха. Выполнен расчет и сравнение предиктивной ценности параметров в отношении исходов госпитального этапа.
Результаты. AUC ROC SpO2/FiO2 прогнозирования досуточной летальности составила 0,984 [0,966–1,000], что достоверно выше ROC сатурационного индекса оксигенации (AUC 0,972 [0,949–0,995], р = 0,004). Площадь под ROC-кривой прогнозирования досуточной летальности для оценки по шкале TRIPS достоверно не отличается от сатурационного индекса оксигенации (AUC 0,972 [0,949–0,995], р = 0,113) и среднего давления в дыхательных путях (AUC 0,943 [0,884–1,000], р = 0,107). При прогнозировании 7-суточной летальности сатурационный индекс оксигенации имеет AUC ROC (0,702 [0,549–0,854]) достоверно ниже, чем AUC ROC для SpO2/FiO2 (0,762 [0,638–0,887], р = 0,001). SpO2/FiO2 прогнозирует общую летальность с AUC ROC (0,759 [0,677–0,841]).
Заключение. Среднее давление в дыхательных путях, сатурационный индекс оксигенации и SpO2/FiO2 обладают высокой (AUC > 0,9) предиктивной ценностью в отношении досуточной летальности, при этом только SpO2/FiO2 достоверно с AUC ROC > 0,7 прогнозирует общую летальность.
441-452
Методы местной анестезии в послеоперационном обезболивании онкохирургических операций на носоглотке у детей
Аннотация
Актуальность. Послеоперационное обезболивание должно начинаться еще в операционной, чтоб в момент пробуждения пациент не испытывал боли и дискомфорта. Работа посвящена проблемам послеоперационного обезболивания с применением методик местной анестезии в онкохирургии носоглотки у детей.
Цель — оценка первичных результатов применения методов местной анестезии в послеоперационном обезболивании в педиатрической онкохирургии носоглотки.
Материалы и методы. Проведено исследование в ближайшем послеоперационном периоде (16 ч) у 10 пациентов, средний возраст которых составил 14 лет с ЛОР-онкохирургической патологией. Физический статус детей соответствовал I–II классу по классификации ASA. Пациенты были разделены на две равные группы по 5 человек: 1-я группа включала детей, которым с целью послеоперационного обезболивания в конце хирургического вмешательства использовали проводниковую анестезию носа из трех точек по Вайсблату; 2-я группа (группа сравнения) представлена пациентами, у которых после операции применяли инфраорбитальную анестезию. Осуществлялся неинвазивный мониторинг систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений. Показатели кислородного статуса отслеживали по данным пульсоксиметрии.
Результаты. Полученные данные анализа показателей гемодинамики, оценки боли по ВАШ (Visual Analog scale — VAS) свидетельствовали об эффективности обезболивания пациентов в исследуемых группах. Основные показатели гемодинамики и данные оценки боли по группам были схожи между собой и находились в пределах референсных значений. Имелись различия по длительности послеоперационного обезболивания.
Заключение. Предлагаемые методы послеоперационного обезболивания позволяют отказаться от использования наркотических препаратов, синтетических опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, однако не исключая анальгетики-антипиретики. Положительные первые результаты данного исследования показывают необходимость дальнейших наблюдений, возможно в разных клиниках, ввиду относительной редкости онкологической патологии носоглотки в детском возрасте.
453-460
Обзоры
Основы фотодинамической терапии, клиническая практика и перспективы применения в детской хирургии. Обзор литературы
Аннотация
В приведенном обзоре отечественной и зарубежной литературы, посвященном фотодинамической терапии, которая применяется в основном онкологами в лечении взрослых пациентов и мало известна детским хирургам, описаны истории становления, принципы и механизмы фотодинамической терапии, основные группы фотосенсибилизаторов, сферы клинического применения и перспективы более широкого использования в детской хирургии.
Проведен поиск литературных источников в базах данных на русском языке eLibrary и на английском языке Medline и PubMed. Для поиска были заданы следующие ключевые слова: фотодинамическая терапия, дисплазии, метаплазия, ангиодисплазия, пищевод Барретта, дети (photodynamic therapy, dysplasia, metaplasia, angiodysplasia, Barrett’s syndrome, сhildren). Обнаружено 865 работ, из которых 66 имели полное соответствие цели нашего исследования и были подвергнуты анализу.
Полученные сведения указывают на высокую эффективность метода фотодинамической терапии в лечении целого ряда заболеваний, по большей части в онкологии. Кроме этого, в работе приведены обоснования и отдельные сообщения об эффективности метода в лечении детей с дисплазией различной степени.
Принимая во внимание миниинвазивность методики, сравнительную дешевизну фотосенсибилизаторов и оборудования для генерации лазерного излучения, можно создать основу для проведения исследований по лечению детей с различными дисплазиями, эпителиальной метаплазией, сосудистыми мальформациями. Другим перспективным направлением является разработка технологий использования фотодинамических методов для лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний у детей.
В хирургии детского возраста существуют нозологические формы заболеваний, где метод фотодинамической терапии имеет перспективу эффективного использования. Необходим дальнейший детальный анализ уже имеющегося опыта применения фотодинамической терапии у детей.
461-472
Клинические случаи
Врожденные портосистемные шунты: опыт хирургического лечения
Аннотация
Врожденные портокавальные шунты встречаются редко и могут иметь различную морфологическую структуру (внутри- и внепеченочные шунты, с наличием или отсутствием портального кровотока). Основной метод лечения пациентов с данной патологией — эндоваскулярная окклюзия шунта. Однако в некоторых случаях подобный метод оказывается неэффективным.
В статье содержится описание шести клинических примеров хирургического лечения врожденных порто-системных шунтов у детей. В диагностике врожденных порто-системных шунтов ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию с допплерографией, мультиспиральной компьютерной томографии, ангиографии. Показанием к оперативному лечению стали анатомические особенности шунта, делающие эндоваскулярную окклюзию технически невозможной. В одном наблюдении диагностирован широкий аранциев проток, была выполнена его открытая перевязка. В другом случае воротная вена впадала непосредственно в аневризматическое расширение, выполнена реконструктивно-пластическая операция на сосудах воротной вены. В следующем наблюдении определялся выраженный ретроградный кровоток по расширенной нижней брыжеечной вене, сброс крови через сакральное сплетение во внутреннюю подвздошную вену. Произведено выделение левой внутренней подвздошной вены и ее перевязка, дисплазированная нижняя брыжеечная вена перевязана и частично удалена. У двух пациентов воротная вена впадала непосредственно в нижнюю полую вену в области аневризматического расширения, проведена операция — открытая перевязка шунта. В одном наблюдении диагностирована глубокая гипоплазия внутрипеченочных ветвей воротной вены, в связи с чем восстановление портального кровотока после закрытия шунта невозможно. Ребенок был направлен для решения вопроса о трансплантации печени.
Каждый случай врожденных портокавальных шунтов уникален. Хирург определяет тактику непосредственно в ходе операции в зависимости от морфологического строения органов, поскольку предоперационное обследование не всегда дает однозначное представление.
473-487
Пневмоторакс у новорожденных с мультисистемным воспалительным синдромом, ассоциированным с COVID-19: серия клинических наблюдений
Аннотация
В настоящее время появляется все больше данных о новых проявлениях COVID-19, таких как мультисистемный воспалительный синдром у детей, протекающий с тяжелыми осложнениями, среди которых зафиксированы случаи пневмоторакса.
В статье представлен опыт лечения четырех новорожденных с новой короновирусной инфекцией, поступивших в клинику в течение 2021 г. Во всех клинических наблюдениях дети родились от матерей с отягощенным акушерским анамнезом. У всех детей была положительная полимеразная цепная реакция РНК на SARS-CoV-2. Дети поступили с признаками дыхательной, церебральной недостаточности, гастроинтестинальным синдромом и метаболическими нарушениями. Клиническая картина и лабораторные данные соответствовали определению мультисистемного воспалительного синдрома и характеризовалась не только поражением легких, но и изменениями со стороны других органов. Пневмоторакс диагностировали на 15–21-е сутки. У всех детей напряженный пневмоторакс развился справа, в первых двух случаях на фоне искусственной вентиляции легких, в остальных двух — при спонтанном дыхании с дополнительной оксигенацией. В одном наблюдении пневмоторакс был двусторонним. Дренирование плевральной полости у троих детей проведено по Бюлау и в одном наблюдении — с активной аспирацией. Пневмоторакс разрешался через 4–14 сут. На компьютерной томографии органов грудной клетки, выполненной в период реабилитационного лечения, отмечаются выраженные склеротические и буллезные изменения паренхимы легких. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Поскольку во всех приведенных наблюдениях пневмоторакс возник у новорожденных с отягощенным акушерским анамнезом матерей, трудно дифференцировать возникновение пневмоторакса, связанного с основным заболеванием, течением родов, осложнениями терапии, от заболевания, связанного с COVID-19. Необходимы более убедительные доказательства из крупных массивов данных с их тщательным анализом.
489-503
Спонтанная билиарная перфорация у ребенка: клиническое наблюдение и обзор литературы
Аннотация
Спонтанная перфорация наружных желчных путей — крайне редкая патология в детском возрасте, представленная в литературе описанием клинических случаев. До настоящего времени не разработан единый подход к лечению детей с данной патологией. В работе представлен клинический случай спонтанной перфорации передней стенки общего печеночного протока у ребенка семи месяцев, с развитием билиоперитонеума на фоне обструкции билирубиновыми конкрементами общего желчного протока.
Описание клинического наблюдения. У ребенка семи месяцев заболевание началось остро с многократной рвоты, ахолии стула, темной мочи и увеличения размеров живота. При обследовании в стационаре выявлен асцит, холецистит и тени конкрементов в проекции гепатодуоденальной связки. По результатам лапароцентеза констатирован билиоперитонеум. Пациенту была выполнена лапаротомия, из брюшной полости удалено 300 мл серозно-желчного выпота. На передней полуокружности общего печеночного протока имеется дефект, из которого поступает желчь. Проведено ушивание перфорации билиарного дерева, холецистэктомия и дренирование наружных желчных путей через культю пузырного протока. Холангиостома удалена через 1,5 мес. Катамнез 1 г. 3 мес., при обследовании патологии не определяется.
Заключение. Ушивание места первичной перфорации с дренированием наружных желчных путей может способствовать ускорению репаративного процесса с уменьшением рисков развития билиарной фистулы. Первичные реконструктивные вмешательства на скомпрометированной билиоперитонеумом брюшной полости, по нашему мнению, являются излишне рискованным.
505-512
Хроническая непроходимость желудка как следствие врожденного порока развития у ребенка 1 года 10 месяцев. Клиническое наблюдение
Аннотация
Врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта в редком случае может вызывать частичную непроходимость и длительное время маскироваться как функциональные нарушения кишечника. Атипичная клиника мембранозной непроходимости желудка вызывает сложности в диагностике и определении тактики лечения.
Цель — определить и представить хирургическому сообществу особенности диагностики, оперативного лечения, возможные осложнения редкого порока развития желудка у детей в виде мембраны желудка.
В работе представлен клинический случай мембраны желудка у ребенка 1 года 10 месяцев с жалобами на рвоту после каждого приема пищи, вздутие живота, вялость в течение одного месяца. Результаты ультрасонографии, рентгенологического исследования с пассажем контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту, фиброгастродуоденоскопии установили анатомические изменения желудка в виде стеноза пилорического отдела до 0,4–0,5 см в диаметре. Интраоперационная ревизия желудка, дополненная внутрипросветной эндоскопической поддержкой, позволила достоверно установить наличие перфорированной мембраны привратника. Мембрана радикально иссечена по всей окружности на уровне ее основания. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1,5 мес. ребенок поступил вновь в детское хирургическое отделение в неотложном порядке с клиникой кишечной непроходимости, включающей беспокойство ребенка, многократную рвоту, вздутие живота. Рентгенологическая и эндоскопическая картина соответствовали диагнозу рубцового стеноза пилорического отдела желудка. Учитывая наличие рубцовой деформации, в связи с высоким риском осложнений при резекции стенозированного отдела желудка и наложения гастродуоденоанастомоза, сформирован обходной позадиободочный гастроеюноанастомоз с соустьем по Брауну. При осмотре ребенка в отдаленном послеоперационном периоде осложнения не выявлены.
Представленный клинический случай подтверждает, что врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта в виде стенозов и мембран могут иметь длительную стадию компенсации, их диагностика базируется на комплексном обследовании пациента с использованием рентгеноконтрастных и эндоскопических исследований.
513-520
Комментарии
Комментарий к статье «Хроническая непроходимость желудка как следствие врожденного порока развития у ребенка 1 года 10 месяцев. Клиническое наблюдение»
Аннотация
Комментарий к статье Шнайдер И.С., Цап Н.А., Гайдышева Е.В., Тимошинов М.Ю., Екимов М.Н., Смирнова С.Е. «Хроническая непроходимость желудка как следствие врожденного порока развития у ребенка 1 года 10 месяцев. Клиническое наблюдение», опубликованной в журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». 2022. Т. 12, № 4. С. 513–520. https://doi.org/10.17816/psaic1283
521-524
Персоналии
525-527