Том 24, № 10 (2022)
Статьи
Оптимизация контроля артериального давления у пациентов с резистентной артериальной гипертензией и висцеральным ожирением
Аннотация
Цель. Изучить особенности течения резистентной артериальной гипертензии в популяции пациентов с висцеральным ожирением, выявить предикторы неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения, оптимизировать терапию и повысить приверженность терапии.
Материалы и методы. В исследование включали пациентов с истинной резистентной артериальной гипертензией и висцеральным ожирением; 30 участников вошли в проспективную группу индивидуализированного ведения и 60 – в ретроспективную группу, отражающую реальную клиническую практику. Исходно все пациенты принимали блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретик. После первичного обследования всем пациентам скорректировали терапию в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Большинство пациентов в ретроспективной группе получили БРА валсартан и лозартан, БКК амлодипин, диуретики индапамид и торасемид, β-адреноблокаторы бисопролол и метопролол, α2-адреномиметик моксонидин, антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон. В проспективной группе препаратами выбора стали БРА телмисартан и азилсартан, БКК лерканидипин, диуретики индапамид и хлорталидон, β-адреноблокаторы небиволол и карведилол, α1-адреноблокатор доксазозин, спиронолактон. Повторное обследование выполнили через 2 мес. В дальнейшем в течение 8 мес с участниками из проспективной группы поддерживали регулярную обратную связь при помощи мессенджера. С пациентами из ретроспективной группы контакт не поддерживался. Затем всех участников интервьюировали по телефону.
Результаты. Через 2 мес после коррекции терапии в ретроспективной группе целевых значений среднесуточного систолического и диастолического артериального давления (АД) достигли 35 и 36,7% пациентов, в проспективной – 66,7 и 60%. Через 10 мес по результатам интервьюирования в ретроспективной группе целевые значения систолического и диастолического АД отмечены у 10 и 18,3% участников, в проспективной – у 93,3 и 96,7%. В ретроспективной группе ранее подобранную терапию поменяли 78,3% пациентов, в проспективной – 20%. В ретроспективной группе антропометрические показатели статистически не изменились, в проспективной группе масса тела и окружность талии достоверно уменьшились (p<0,05).
Заключение. Регулярная обратная связь и индивидуализированный подбор терапии с акцентом на современные метаболически нейтральные препараты с максимальной продолжительностью действия привели в проспективной группе к лучшему контролю АД, повышению приверженности терапии и достоверному снижению массы тела.
К вопросу о низкой приверженности пациентов антигипертензивной терапии: применение терапевтического лекарственного мониторинга препаратов
Аннотация
Низкая приверженность пациентов антигипертензивной терапии остается актуальной проблемой и признается основной причиной недостаточного контроля артериального давления на популяционном уровне. В этой связи для повышения мотивации пациентов в клинической практике используются методы оценки приверженности (комплаенса) лекарственных средств. Наряду с непрямыми методами оценки (анкеты, самоотчеты, подсчет таблеток и пр.), которые, однако, не всегда отражают реальную картину приверженности пациентов, более объективным является измерение концентраций антигипертензивных препаратов (АГП) в физиологических жидкостях – терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ). Для этих целей адаптированы методы высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, определены референсные диапазоны концентраций АГП в сыворотке крови и моче для стандартных доз препаратов, а также критерии оценки полного или частичного некомплаенса. Проведен ряд исследований с применением ТЛМ для оценки приверженности, в которых показаны высокая частота несоблюдения режима лечения (низкий комплаенс) – более чем 50% случаев с вариабельностью от 25 до 86,1%, причем полный некомплаенс – 10,1–34,5% – у пациентов с неконтролируемой и/или резистентной артериальной гипертензией – АГ (прием >3 АГП). В популяции пациентов с обычным течением АГ, принимающих 1–2 АГП, уровень некомплаенса по результатам ТЛМ не превышал 10%. Сопоставление метода ТЛМ с непрямыми методами оценки приверженности не выявило согласованности; при этом детекция АГП лучше характеризовала клинические проблемы пациентов с АГ. В клинической практике могут применяться прямые методы оценки (ТЛМ) для измерения приверженности проблемных пациентов, имеющих неконтролируемое течение АГ и высокий сердечно-сосудистый риск, несмотря на оптимальную терапию.
Возможности комбинированной терапии в лечении пациентов с впервые установленным диагнозом легочной артериальной гипертензии промежуточного риска
Аннотация
Разработки в сфере специфической терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и новых стратегий комбинированной терапии/эскалации методов лечения за последнее десятилетие позволили значимо улучшить контроль заболевания, замедлить его прогрессирование, повысить качество жизни и выживаемость пациентов. В рамках данного обзора проводится детальное обсуждение современных стратегий ЛАГ-специфической терапии, доступной на территории Российской Федерации, у пациентов с классической и неклассической ЛАГ, не достигающих целей лечения и сохраняющих промежуточный риск прогрессирования заболевания/летальности.
Анатомия коронарных артерий и локализация коронарного атеросклероза у родных братьев, страдающих ишемической болезнью сердца
Аннотация
Факт генетической предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников не вызывает сомнений. При этом степень идентичности коронарной анатомии и атеросклеротического процесса у родных братьев до сих пор остается за пределами исследовательского интереса.
Цель. Изучить анатомию и состояние коронарного русла у пар сибсов мужского пола, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Провести сравнительный анализ степени анатомической и атеросклеротической идентичности пар родных братьев и пар пациентов, не имеющих родственной связи.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование вошли 87 пациентов мужского пола. Основная группа (58 пациентов, или 29 пар) состояла из пар сибсов (родных братьев), в которых хотя бы один брат имел документированную ИБС. В контрольную группу вошли 29 пациентов, составляющих пару для старших братьев основной группы и не имеющих с ними родственной связи. Для оценки коронарного русла в каждой паре пациентов анализировали 25 сегментов коронарных артерий (калькулятор SYNTAX Score). Для каждой пары подсчитывали количество анатомически сходных сегментов и сегментов, имеющих идентичное атеросклеротическое поражение. На основании отношения количества идентичных сегментов к их общему количеству (n=25) для каждой пары рассчитывали индексы анатомической и атеросклеротической идентичности.
Результаты. Исследование продемонстрировало, что индексы анатомической и атеросклеротической идентичности в среднем достоверно выше в парах сибсов по сравнению с контрольными неродственными парами пациентов (0,92 против 0,88, p=0,008 и 0,92 против 0,76, p<0,001 соответственно). При анализе характера атеросклеротических поражений коронарных артерий в парах сибсов также выявлена статистически значимая идентичность поражений целого ряда сегментов коронарных артерий, с максимально высоким согласием для ствола левой коронарной артерии (κ=0,869, p<0,001) и для проксимальных сегментов основных ветвей коронарного русла: передней межжелудочковой ветви (κ=0,786, p<0,001) и правой коронарной артерии (κ=0,812, p<0,001). В группе контрольных пар анатомическая и атеросклеротическая идентичности достоверно ниже.
Заключение. У сибсов с горизонтальной наследственной отягощенностью по ИБС индексы анатомической и атеросклеротической идентичности достоверно выше по сравнению с контрольными парами. У сибсов отмечается достоверно большая вероятность идентичного поражения коронарного русла в стволе левой коронарной артерии и в проксимальных сегментах передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии.
Терапия «моста» в свете новых клинических рекомендаций
Аннотация
Знания и навыки ведения пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты, становятся все более актуальными в современном медицинском мире. Доля пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству или иным сердечно-сосудистым вмешательствам, растет, и также растет потребность данных пациентов в иных вмешательствах на фоне приема антитромботической терапии. Отдельно стоит упомянуть и увеличение числа пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию. Знание алгоритмов отмены данной терапии или перехода на короткодействующие препараты, т.е. использование терапии «моста», необходимо для снижения периоперационных рисков как тромботических, так и геморрагических осложнений оперативного вмешательства. Принятие решения о той или иной тактике ведения пациента в составе мультидисциплинарной команды является ключевым для достижения оптимального результата в случае сложной клинической ситуации.
Контраст-ассоциированное острое повреждение почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике
Аннотация
Цель. Изучить частоту развития контраст-ассоциированного острого повреждения почек (КА-ОПП) у пациентов с различными формами острого коронарного синдрома (ОКС).
Материалы и методы. В наблюдательное открытое одноцентровое проспективное исследование включены 83 пациента с ОКС, имеющие показания к проведению чрескожного коронарного вмешательства. Из них 40 включены в группу ОКС с подъемом сегмента ST и 43 пациента – в группу ОКС без подъема сегмента ST. Работа зарегистрирована в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT04163484. Всем пациентам до вмешательства проводились общий осмотр, электрокардиография, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, далее в динамике через 24 и 48 ч после вмешательства оценивался уровень сывороточного креатинина (СК). Первичной конечной точкой являлось развитие КА-ОПП в стационаре в соответствии с критериями KDIGO в течение 72 ч или до выписки из стационара.
Результаты. Увеличение уровня СК на 25% от исходного отмечено у 6 человек в каждой подгруппе ОКС. Выраженное увеличение СК на 50% и снижение скорости клубочковой фильтрации выявлено только у 2 больных (по одному в каждой подгруппе ОКС).
Заключение. Исследование показало, что частота развития КА-ОПП у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST составила 2,3%, в группе пациентов с ОКС без подъема сегмента ST – 2,5%.
Микропористая поверхность как новое решение модификации поверхности стентов
Аннотация
Внедрение в клиническую практику коронарных стентов кратно сократило частоту повторных обращений пациентов за медицинской помощью по сравнению с изолированной баллонной ангиопластикой. Позднее стентам с лекарственным покрытием удалось на порядок уменьшить частоту развития рестеноза в области вмешательства. При этом на первый план вышли более поздние осложнения, опосредованные имплантацией стента, покрытого полимером, содержащим цитостатический препарат. Механизм поздних осложнений в стенте многокомпонентен и в основном обусловлен ответной реакцией организма на длительное присутствие полимера – носителя лекарственного вещества на поверхности коронарного стента. В настоящее время наблюдается тенденция к возвращению технологий бесполимерного лекарственного покрытия, которые реализуются благодаря определенным модификациям поверхностных структур стента для лучшего удержания и правильного распределения лекарственного препарата. Прежде всего это достигается созданием «депо» препарата в виде различных резервуаров: бороздок, наночастиц в матричном кампаунде, микропор, сквозных и «слепых» микрорезервуаров и т.д. Новые перспективные технологии кристаллизации цитостатических препаратов или нанесения их в специально созданные резервуары показывают хорошие доклинические и клинические результаты, сопоставимые и даже превосходящие одобренные коронарные стенты. Создание микропор в качестве носителей антипролиферативных лекарств на поверхности стента позволяет сделать первые шаги в отказе от применения полимеров в технологии изготовления стентов будущего.
Катестатин – перспективный биологический маркер при сердечной недостаточности
Аннотация
Эпидемия сердечной недостаточности (СН) – одна из проблем, с которыми мировая система здравоохранения сталкивается уже не первое десятилетие. СН является многокомпонентным клиническим синдромом, обусловленным нарушением функции сердца и его патологическим ремоделированием. Кроме широко известных натрийуретических пептидов в настоящее время идентифицирован ряд сердечно-сосудистых биологических маркеров, которые дают клиницистам возможность получить дополнительные возможности в диагностировании, классификации, прогнозировании, а также мониторинге эффективности лечения пациентов с СН. С позиции установления симпатической нагрузки у пациентов с СН представляется весьма перспективной оценка концентраций катестатина. Представленные данные нашего литературного обзора свидетельствуют в пользу того, что катестатин, вероятно, является надежным биологическим маркером активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а его повышенные концентрации у больных с СН отражают тяжесть патологического процесса. Однако, несмотря на достоверные результаты исследований, клиническая значимость оценки значений данного маркера как отдельно, так и в рамках многомаркерной модели требует дальнейшего изучения в более крупных проспективных клинических исследованиях.
Хроническая сердечная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда: рациональная фармакотерапия. Клинический случай
Аннотация
Сердечная недостаточность (СН) остается частым осложнением инфаркта миокарда. Своевременное выявление пациентов с риском развития СН и раннее начало терапии СН у этих пациентов в соответствии с рекомендациями могут снизить бремя СН. Цель настоящей статьи – обобщить клинические данные о рекомендованной фармакологической терапии при лечении пациентов после инфаркта миокарда с систолической дисфункцией левого желудочка и симптомами и признаками СН.
Исследование полиморфизма rs1800795 гена IL6 для верификации клинического портрета пациента с хронической сердечной недостаточностью: гендерные аспекты
Аннотация
Обоснование. Генетические исследования в кардиологии позволяют выявить предрасположенности патологий и прогнозировать течение мультифакториальных сердечно-сосудистых заболеваний путем выявления ассоциации полиморфных локусов генов-кандидатов с клиническим фенотипом. Одним из таких заболеваний, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, признается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Активация провоспалительных цитокинов является одним из ключевых аспектов развития и прогрессирования ХСН.
Цель. Выявить особенности клинического течения ХСН ишемической этиологии у пациентов с учетом пола и генотипа полиморфизма rs1800795 гена IL6.
Материалы и методы. Включены 414 пациентов обоего пола со стабильной ХСН ишемического генеза, в возрасте 66,4±10,4 года, среди которых 222 мужчины и 192 женщины. Сравнивались клинические характеристики по полу каждого генотипа полиморфизма rs1800795 гена IL6. Генотипирование полиморфизма rs1800795 гена IL6 производилось методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Результаты. У пациентов с ХСН мужского пола частота встречаемости аллеля С выше, чем у группы контроля (р=0,04). У гомозиготных носителей аллеля С выявлен больший риск развития фибрилляции предсердий (р=0,021). По биохимическим параметрам у пациентов с гетерозиготным генотипом по сравнению с гомозиготами по G аллелю полиморфизма rs1800795 гена IL6 уровень холестерина (ХС), триглицеридов, ХС, не связанного с липопротеидами высокой плотности (ХС-неЛВП), оказался выше (р=0,044, р=0,019, р=0,016). Пациенты СС-генотипа полиморфизма rs1800795 гена IL6 женского пола по сравнению с мужчинами оказались чаще III–IV функционального класса ХСН (р=0,001) и имели высокую частоту сердечных сокращений (р=0,021). Пациентам СG-генотипа мужского пола чаще сопутствовали перенесенные коронарные вмешательства (р=0,001). У женщин СG-генотипа чаще ХСН сочеталась с сахарным диабетом (р=0,015), уровень ХС-неЛВП (р=0,04) оказался выше, а скорость клубочковой фильтрации – ниже, чем у мужчин (р=0,001). Сравнение GG-генотипа выявило большую частоту встречаемости у женщин хронической болезни почек (р=0,022). У женщин наблюдались значимо низкие показатели скорости клубочковой фильтрации (р=0,001), уровня систолического артериального давления (р=0,004). Уровень таких биохимических параметров, как ХС (р=0,001), триглицериды (р=0,019), ХС липопротеидов низкой плотности (р=0,002), снижен, кроме высокого ХС-неЛВП (р=0,001). Мужчин с фракцией выброса левого желудочка <40% больше (р=0,009), а женщин – с фракцией выброса левого желудочка >50% (р=0,002).
Заключение. Выявленные фенотипические и гендерные различия создают предпосылки для определения пациентоориентированного генетического риска, открывая новые возможности для профилактики прогрессирования и осложнений ХСН.
Варианты подходов к нефрэктомии у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, вызванной аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек
Аннотация
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек – это распространенное заболевание почек, поражающее все расовые группы во всем мире, занимающее одно из лидирующих мест в структуре урологических заболеваний и формирующее весомый вклад в структуру всех причин, приводящих к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, инвалидизируя пациентов данной группы, и, следовательно, приводящее к неизбежности заместительной почечной терапии. Высокоэффективным клиническим способом замещения утраченной функции почек является трансплантация почки. Исходя из того, что число пациентов с данной патологией увеличивается, необходимы поиск и введение четких критериев для наилучшего оказания помощи, принимая во внимание высокую вероятность развития инфекционных осложнений, гематурии, отсутствие или наличие диуреза, артериальной гипертензии у данной категории пациентов. В статье отражены различные методики нефрэктомии у пациентов, страдающих аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, а также как именно эволюционировали подходы к нефрэктомии. Демонстрируются результаты осложнений, а также выживаемости пациентов и трансплантата в отечественных и иностранных исследованиях, в которых применялась билатеральная или ипсилатеральная нефрэктомия с использованием открытого или лапароскопического доступа до, во время или после трансплантации почки. Предпочтение по праву отдается малоинвазивным методам оперативного лечения. Принимая во внимание и без того сниженные ресурсы организма данных пациентов, следует внимательно избирать объем и метод оперативного лечения в целях обеспечения безопасности, эффективности и минимизации рисков.
Первичный энурез у взрослых: патогенез, клиническое течение и современные подходы к лечению
Аннотация
В обзорной статье приведены современные данные относительно эпидемиологии, классификации, патогенеза, факторов риска, диагностики, а также особенностей клинического течения первичного энуреза у взрослых. Подробно описаны основные методы лечения больных первичным энурезом. Показано, что при лечении данной категории больных ведущее значение придается применению синтетического аналога антидиуретического гормона десмопрессина. Представлен подробный анализ фармакологических свойств и клинического использования десмопрессина у больных первичным энурезом. Показаны преимущества назначения сублингвальной формы десмопрессина, обеспечивающей высокую эффективность и хорошую переносимость терапии.
Роль урологической патологии в развитии терминальной почечной недостаточности
Аннотация
Обоснование. Хроническая болезнь почек (ХБП) на сегодняшний день является одной из серьезных и актуальных проблем в здравоохранении во всем мире. Терминальная стадия ХБП приводит к потере трудоспособности и резко снижает качество жизни, что обусловливается необходимостью непрерывного проведения заместительной почечной терапии. Причины ХБП различные и нередко вызваны урологической патологией.
Цель. Изучить группу больных с урологической патологией, которые получают гемодиализ. Оценить изменение структуры пациентов с урологическими заболеваниями, которые привели к терминальной стадии ХБП в Красноярском крае за 10 лет.
Материалы и методы. Проанализировано 587 историй болезней пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии в Красноярском крае на 2022 г. Большую часть из них составили пациенты с хроническим гломерулонефритом (38%) и урологическими заболеваниями (29%). Остальные причины, которые привели к гемодиализу, – это диабетическая нефропатия (12%), гипертоническая нефропатия (8%), смешанная нефропатия (5%). Системные заболевания с поражением почек, онкологические заболевания, отторжение почечного трансплантата, генетические заболевания – по 2%.
Результаты. На программном гемодиализе находятся 170 больных с урологическими заболеваниями. Средний возраст этой группы пациентов составил 56,2 года. Частота заболеваемости ХБП незначительно разнится у мужчин (48%) и женщин (52%). Структура заболеваемости урологической патологии выглядит следующим образом: все пациенты так или иначе имели признаки хронического пиелонефрита. Из 170 человек только у 15% первичный хронический пиелонефрит стал основной причиной терминальной стадии ХБП. У остальных 81% пациентов выявлены признаки вторичного пиелонефрита. Пациенты с поликистозом почек составили 44%, больные мочекаменной болезнью – 13%, пациенты с аномалиями развития почек и мочевых путей – 7%, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, с аденомой простаты – по 5%, пациенты с признаками нейрогенного пузыря – 3% и 3% – пациенты со стриктурой мочеточника. Пациенты с онкологической патологией составили 4%.
Заключение. За последнюю декаду изменилась структура заболеваний пациентов, находящихся на гемодиализе. В связи с более доступной диагностической службой в регионе доля урологических патологий у пациентов увеличивается. При этом своевременное применение реконструктивных, малоинвазивных, нефросберегающих операций позволяет снизить риски прогрессирования ХБП. Тем не менее число пациентов с терминальной стадией неуклонно растет, что требует продолжения развития службы гемодиализа и других видов заместительной почечной терапии.
Распространенность артериальной гипертензии среди больных псориазом в клинической практике
Аннотация
Обоснование. В настоящее время псориаз принято считать системным хроническим иммуноопосредованным воспалительным кожным заболеванием мультифакториальной природы, которое поражает от 2 до 3% населения по всему миру. Учитывая системный характер заболевания, высок уровень коморбидных заболеваний, особенно связанных с поражением сердечно-сосудистой системы. По результатам различных метаанализов доказано, что среди пациентов с псориазом высок риск развития артериальной гипертензии (АГ).
Цель. Оценить распространенность АГ среди пациентов с псориазом.
Материалы и методы. Вид проводимого исследования – открытое проспективное обсервационное клиническое исследование, куда включены 60 пациентов с диагнозом вульгарного псориаза различной степени тяжести и псориатическим артритом. Всем пациентам проведены клинико-лабораторные анализы, включающие уровень общего холестерина, глюкозы, креатинина, С-реактивного белка, расчет скорости клубочковой фильтрации. Также проводилась оценка индекса массы тела, уровня артериального давления по методу Короткова, тяжести заболевания с помощью определения площади и тяжести псориатических поражений (индекс PASI), дерматологического индекса качества жизни (DLQI), уровней госпитальной тревоги и депрессии согласно шкале HADS. Для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов от 40 до 69 лет использовалась шкала SCORE2, для пациентов от 70 до 89 лет – SCORE 2OP соответственно. Для пациентов младше 40 лет сердечно-сосудистый риск определялся как низкий. Все участники исследования обследованы на наличие АГ.
Результаты. Распространенность АГ составила 25% с преобладанием среди мужчин (15%). Распространенность АГ прямо пропорциональна тяжести течения псориаза (13% – у пациентов с псориазом тяжелого течения, 12% – с псориазом среднего течения, 2% – с псориазом легкого течения).
Заключение. Учитывая высокую распространенность АГ среди пациентов с псориазом, необходимо формирование мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов, включающего тщательную оценку сердечно-сосудистого риска в клинической практике.