Том 21, № 1 (2019)

Цель. Представить основополагающие положения обновленных Европейских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г. и обсудить особенности их применения в клинической практике, в том числе с учетом точки зрения российских экспертов. Материалы и методы. Рассмотрены Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г. и Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по данному документу. Результаты и заключение. Описаны ключевые положения Европейских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г., основополагающие и важные с точки зрения реальной клинической практики изменения в сравнении с предыдущим пересмотром. Большое внимание уделено вопросам выявления факторов риска и поражений органов, обусловленных гипертонией. Особый фокус сделан на доминирующий принцип медикаментозного контроля артериального давления (АД) - «стратегию одной таблетки», представлена пошаговая схема назначения комбинированной антигипертензивной терапии, препаратами 1-й линии которой являются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). На первом этапе комбинация выбора - сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II c дигидропиридиновым антагонистом кальция или диуретиком. Подчеркивается, что впервые в рекомендациях сделан акцент на применение трехкомпонентой антигипертензивной терапии также в форме одной таблетки и указаны конкретные ее компоненты (блокатор РААС, антагонист кальция и диуретик). Отмечена небольшая часть пациентов, у которых все-таки возможно применение антигипертензивных препаратов в виде монотерапии. Описана тактика ведения больных пожилого и очень пожилого возраста и лиц с синдромом старческой астении. Обсуждаются целевые уровни АД в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь почек, инсульт и/или транзиторная ишемическая атака, и в зависимости от возраста пациента. Все позиции Европейских рекомендаций по артериальной гипертонии рассматриваются с точки зрения отечественных экспертов, которая представлена в Меморандуме Российского кардиологического общества. Во второй части статьи приведены возможности стратегии одной таблетки в комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на валсартане, а также рассмотрена важность приверженности пациентов медикаментозному контролю АД и способы ее повышения.

Цель. Представить научный обзор по клинической фармакологии блокаторы рецепторов ангиотензина - АТ II (сартанов), в частности фармакологическим и клиническим особенностям кандесартана. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и пр.) с 1999 г. Результаты. В последние годы блокаторы рецепторов АТ II, или сартаны, широко используются для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на общие характеристики этого класса антигипертензивных препаратов, такие как механизм действия, возможность однократного приема в сутки, хорошая переносимость и минимальные побочные эффекты, между препаратами имеются клинико-фармакологические различия, что определяет их эффективность. Показано, что кандесартан отличается кинетикой взаимодействия с АТ1-рецепторами, что обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект и высокий индекс trough/peak гипотензивного эффекта. Фармакокинетика и гипотензивный эффект кандесартана не зависят от генетического полиморфизма метаболизирующего фермента CYP2C9. По результатам ряда метаанализов кандесартан показывает преимущества по степени снижения артериального давления (АД), что обеспечивает ему АД-зависимые преимущества; в крупном наблюдательном исследовании кандесартан показал лучшие результаты влияния на сердечно-сосудистые исходы артериальной гипертензии в сравнении с лозартаном, что демонстрирует возможные АД-независимые клинико-фармакологические преимущества. В настоящее время стоимость лечения сартанами становится более доступной с экономической стороны, что обусловлено появлением препаратов-генериков. В ряду генериков кандесартана достойное место в нашей стране занимает Гипосарт (производитель - фармацевтический завод «Польфарма» АО, Польша), продемонстрировавший биоэквивалентность оригинальному препарату, что важно с позиции доказательной медицины. Заключение. Кандесартан является одним из наиболее мощных препаратов класса блокаторов рецепторов АТ II, что подтверждается его клинико-фармакологическими особенностями. В ряде исследований и метаанализов продемонстрированы преимущества гипотензивной и отдаленной эффективности, что связано с АД-зависимыми и АД-независимыми эффектами, обусловленными особенностями взаимодействия с рецепторами.

Цель. Изучить возможность использования неинвазивных электрофизиологических методов (микровольтная альтернация Т-зубца - мАЗТ) - турбулентность ритма сердца (ТРС), мощность замедления ритма (deceleration capacity - DC) для стратификации риска аритмических событий и летального исхода у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД). Материалы и методы. В исследование были включены 45 пациентов, которые имели верифицированный диагноз ИБС и показания к имплантации ИКД. У всех пациентов определялись уровень креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), фракции липидного спектра, а также проводилось 24-часовое мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру с определением показателей ТРС, мАЗТ, DC, мощности ускорения ритма (acceleration capacity - AC), вариабельности сердечного ритма (ВСР). Наблюдение за выжившими пациентами осуществлялось не менее чем 30 мес (средний срок наблюдения составил 48 [42; 51] мес, максимальный - 70 мес). Конечными точками в исследовании явились: летальный исход от любой причины и «аритмическая» конечная точка (оправданное срабатывание ИКД или внезапная сердечная смерть - ВСС). Результаты. За время наблюдения от различных причин умерли 10 (22,2%) пациентов. Аритмическая конечная точка (оправданное срабатывание ИКД или ВСС) возникла в 13 (28,9%) случаях. Умершие больные достоверно отличались от выживших значениями DC и ТРС, уровнем креатинина крови. За время наблюдения не умер ни один пациент, имеющий нормальную ТРС или DC в зоне низкого риска. Пациенты с аритмическими событиями и без них достоверно различались по количеству морфологий желудочковых экстрасистол (ЖЭС) при суточном мониторировании ЭКГ и уровню общего холестерина крови. При многофакторном регрессионном анализе уровень креатинина крови явился независимым фактором риска летального исхода, а независимыми предикторами наступления аритмической конечной точки оказались и наличие политопной ЖЭС, и уровень общего холестерина крови. Заключение. Неинвазивные электрофизиологические показатели продемонстрировали высокую отрицательную значимость в прогнозировании летального исхода у пациентов с ИБС и ИКД. Единственным независимым предиктором смерти оказался уровень креатинина крови. Независимыми предикторами оправданного срабатывания ИКД или ВСС были полиморфный характер ЖЭС и уровень холестерина крови.

Цель. Осветить современные представления о роли антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), в частности эплеренона, в лечении пациентов с постинфарктной сердечной недостаточностью, а также проанализировать их эффективность и безопасность. Материалы и методы. Рассмотрены данные научных источников, опубликованных в российской и зарубежной печати в 1984-2018 гг. Заключение. Перенесенный острый инфаркт миокарда с развитием клиники хронической сердечной недостаточности (ХСН) ассоциируется с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостеронового каскада, что в конечном итоге приводит к формированию феномена патологического ремоделирования миокарда левого желудочка вследствие фиброза. В рамках концепции улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни пациентов после инфаркта миокарда важным представляется назначение, помимо ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и b-адреноблокаторов (b-АБ), АМКР, в частности, эплеренона. Накопленная информация об эффективности АМКР у пациентов с ХСН, в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда, стала основой для включения препаратов в Национальные рекомендации по острой сердечной недостаточности Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике и лечению ХСН. Согласно указанному документу препараты этой группы показаны (класс IA) к применению (в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ и b-АБ) у всех больных с умеренной и тяжелой ХСН со сниженной сократительной функцией левого желудочка для снижения риска смерти, частоты повторных госпитализаций и улучшения симптоматики. Аналогичная точка зрения отражена в рекомендациях Европейского общества кардиологов, в которых АМКР также присвоен класс доказательности IA как препарата 1-й линии (наряду с ИАПФ и b-АБ для лечения ХСН). Представленный клинический случай с опорой на доказательную базу ранее проведенных рандомизированных исследований демонстрирует ведущую роль эплеренона в улучшающей прогноз терапии у постинфарктных пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка.

Цель. Оценить важность роли калия и магния в формировании здоровья человека, а также их роль в возникновении функциональных расстройств сердечно-сосудистой и нервной системы, в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы и методы. Рассмотрены данные 55 научных источников, опубликованных в российской и зарубежной печати в 1972-2018 гг. Результаты. Калий играет важную роль в осуществлении биоэлектрической активности клеток, формировании клеточных потенциалов действия и поддержании нервно-мышечной возбудимости и проводимости. Проявления гипокалиемии весьма разнообразны. Одни из частых - расстройство нейромышечной передачи, те или иные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение сократительной функции миокарда, артериального давления - АД, дилатация полостей сердца). Повышение потребления калия сопровождается более низкой частотой сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, новых случаев сахарного диабета (СД) 2-го типа, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности и аритмий. Магний является универсальным регулятором биохимических и физиологических процессов в организме, кофактором более 300 ферментов, участвующих в биохимических реакциях, а также естественным физиологическим антагонистом кальция. Он уменьшает высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и защищает клетки от перегрузки кальцием в условиях ишемии. Вследствие этого магний уменьшает системное и легочное сосудистое сопротивление с последующим снижением системного АД и небольшим увеличением сердечного индекса. Получены также достоверные данные об умеренном, но вместе с тем клинически значимом антигипертензивном эффекте препаратов магния. Дефицит магния ассоциируется с повышением уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов. Уровень плазменного магния обратно пропорционален степени риска развития кардиоваскулярной патологии, в частности нарушений ритма сердца и осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). Европейское ведомство по безопасности пищевых продуктов (EAFSA) подтвердило факт улучшения состояния здоровья пациентов на фоне адекватного потребления магния. Даже выраженные гипокалиемия и гипомагниемия в клинической практике часто остаются нераспознанными. Врачу любой специальности следует помнить о клинических проявлениях дефицита калия и магния в организме, чтобы своевременно их устранить либо предупредить их развитие в группах риска, назначив адекватную терапию. Описанные взаимоотношения магния и калия, а также достаточно высокая частота и выраженность сочетанного дефицита данных макроэлементов у пациентов обосновывают целесообразность применения комбинированных препаратов калия и магния в терапии целого ряда состояний. При одновременной коррекции уровня этих электролитов наблюдается аддитивный эффект. Заключение. Неотъемлемой составляющей современной клинической практики должен быть контроль электролитного, в первую очередь калиево-магниевого баланса. У пациентов с высоким риском развития гипокалиемии и гипомагниемии следует осуществлять как коррекцию (в случае выявления), так и профилактику дефицита калия и магния. Поддержание калиево-магниевого баланса обеспечивает дополнительный терапевтический эффект у пациентов с АГ, СД, застойной сердечной недостаточностью, ИБС (в том числе при остром инфаркте миокарда), а также у больных с высоким риском развития мозгового инсульта и тяжелой желудочковой аритмии.

Обоснование. Согласно действующим рекомендациям 2016-2017 г., основными антиаритмическими препаратами (ААП) для медикаментозного восстановления синусового ритма (СР) являются пропафенон и амиодарон. Актуальным вопросом будет прямое сравнение эффективности и безопасности двух этих препаратов в инъекционных формах для купирования пароксизма фибрилляции предсердий (ФП) на догоспитальном этапе. Цель. Сравнить эффективность и безопасность применения препаратов пропафенон и амиодарон для острого восстановления СР у пациентов с пароксизмальной формой ФП на догоспитальном этапе. Материалы и методы. Было проведено исследование ПРОМЕТЕЙ-ИНСК, которое является открытым, рандомизированным, многоцентровым и проспективным. В исследование включены 388 пациентов с пароксизмом ФП длительностью в среднем 195 мин. С целью купирования пароксизма ФП вводился внутривенно струйно амиодарон, 2-й группе (268 пациентов) внутривенно струйно - пропафенон. Группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, показателям электрокардиограммы (ЭКГ), аритмологическому анамнезу, сопутствующей патологии и терапии. Методы исследования были следующие: физикальное обследование, сбор анамнеза, ЭКГ до и ЭКГ после восстановления и оценка основных показателей жизнедеятельности (частота сердечных сокращений, артериальное давление). При обработке результатов использовали пакет статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA). Результаты. Эффективность ААП оценивалась до восстановления СР в течение 24 ч наблюдения. В 1-й группе (амиодарон) эффективность составила 61,7% (n=74), во 2-й группе (пропафенон) - 77,6% (n=208); p<0,05. Среднее время восстановления в 1-й группе 110 мин, в 2-й группе - 22 мин (p<0,05). Купирование пароксизма ФП до 60 мин составило в 1-й группе 25,83% (n=31), во 2-й группе - 64,5% (n=173); p<0,05. Значимых отличий по проаритмическим и другим побочным эффектам получено не было. Заключение. Пропафенон в инъекционной форме является высокоэффективным и безопасным ААП при купировании пароксизмальной формы ФП в сравнении с амиодароном на догоспитальном этапе. У пациентов с ФП без структурных изменений сердца амиодарон не является препаратом 1-й линии для неотложной терапии недавно возникшей ФП.

Цель обзора. Показать значимость и актуальное место первого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприла в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Материал и методы. В статье освещены вопросы появления препарата, результаты основных рандомизированных клинических исследований с его участием, основные фармакокинетические характеристики, показания к использованию каптоприла в свете последних клинических рекомендаций. Заключение. Первый пероральный ИАПФ каптоприл, со времени создания которого прошло более 40 лет, по-прежнему занимает важное место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность и осложнения сахарного диабета. Несмотря на появление ИАПФ с большей длительностью действия и новыми свойствами, каптоприл остается одним из наиболее эффективных препаратов с весьма широким диапазоном клинического применения - от купирования неосложненных гипертонических кризов до длительного лечения больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом и с хронической сердечной недостаточностью. Каптоприл остается одним из немногих ИАПФ, изменивших подходы к лечению пациентов с сердечной недостаточностью и улучшающих выживаемость у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Обоснование. Ведение больных с синдромом одышки остается сложным в плане диагностики и лечения вопросом амбулаторной медицины. Цель. Обобщение современных представлений о направлениях диагностического поиска, дифференциальной диагностике при выявлении синдрома одышки, а также положений об основных терапевтических подходах с акцентом на использование диуретиков. Материалы и методы. Для написания данного обзора был систематизирован материал отечественных и зарубежных публикаций (PubMed, eLIBRARY и пр.) за последние 2-15 лет, актуальных клинических рекомендаций и гайдлайнов, приведены цитаты и представления классиков отечественной медицины о рассматриваемом феномене. Результаты. Диагностика при синдроме одышки базируется на анализе анамнестических, объективных, лабораторных и инструментальных данных и требует от врача скрупулезного аналитического подхода для выявления причины, терапии основного заболевания и своевременного назначения патогенетического лечения. Одним из основных направлений патогенетической терапии остаются диуретики. Заключение. Ведение пациента с одышкой на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи остается сложным, не до конца разработанным в плане диагностики и лечения междисциплинарным вопросом, требующим фундаментальных знаний и осведомленности о современных подходах к диагностике и терапии основных заболеваний, сопровождающихся одышкой.