Том 23, № 10 (2021)

Григорий Антонович Захарьин является основателем знаменитой московской терапевтической школы. Он отличался особой манерой чтения лекций, в которых разбирал клинические случаи и наглядно показывал пример общения с пациентом. Ученики Г.А. Захарьина отмечали чрезвычайную ценность и информативность таких занятий. Впервые публикуются лекции, составленные из недавно обнаруженных рукописей.

Пандемия новой коронавирусной инфекции, официально объявленная в начале 2020 г. и продолжающаяся до сих пор, привела к существенному росту числа миокардитов, привлекла внимание специалистов широкого профиля к этой проблеме и расставила в ней новые акценты. В острую фазу COVID-19 частота миокардита у наиболее тяжелых (погибших) больных оценивается на уровне 7,2%, однако его истинная частота при разных вариантах течения болезни неизвестна, прижизненная диагностика затруднена сложностями транспортировки пациентов в экспертные центры с целью выполнения магнитно-резонансной томографии сердца и эндомиокардиальной биопсии. Определение уровня тропонина недостаточно специфично, из клинических признаков поражения сердца чаще всего регистрируются боли в грудной клетке, аритмии, выпот в полости перикарда (до 20%). Сердечно-сосудистые проявления в целом коррелируют с уровнем D-димера и прогнозом. Почти у 3/4 больных в острую фазу болезни выявляются повышенные титры антикардиальных антител, которые отражают системный иммунный ответ и являются одним из важных механизмов повреждения сердца. РНК SARS-CoV-2 обнаруживается в миокарде как во время COVID-19, так и в сроки до 6–8 мес после него, что сопровождается морфологической и клинической картиной подострого/хронического постковидного миокардита. Его основными проявлениями являются аритмии и дилатация камер сердца с падением сократимости. COVID-19 может приводить к существенному утяжелению течения предшествующего миокардита в отсутствие базисной терапии, но у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, протекает относительно благоприятно и, как правило, не приводит к обострению миокардита. Коронавирус нового типа (SARS-CoV-2) является этиологическим фактором не только острого миокардита в исходную (собственно инфекционную) фазу болезни, но и подострого (в сроки от 1 до 3 мес), а также хронического постковидного миокардита, обусловленных не только персистенцией вируса в миокарде, но в первую очередь – выраженными аутоиммунными реакциями, что требует определения показаний к иммуносупрессивной терапии, ее объема и длительности.

Воспаление играет определенную роль в патогенезе сердечной недостаточности. Маркером воспаления, активации иммунной системы и важным участником сердечно-сосудистых заболеваний является неоптерин (НП) – птеридин, синтезируемый в основном активированными макрофагами. Измерение уровня НП может помочь проследить эволюцию конкретных воспалительных состояний. Кроме того, НП связан с сердечной дисфункцией после кардиохирургического вмешательства и способствует повышению точности прогнозирования риска послеоперационной сердечной дисфункции. В обзоре мы представляем современные аспекты изучения НП и его связи с сердечной недостаточностью.

Инфаркт миокарда (ИМ) – острое повреждение миокарда (подтвержденное нарастанием и/или снижением уровня кардиального тропонина Т и/или I) в условиях доказанной острой ишемии миокарда, проявляющейся клиническими симптомами и/или ишемическими изменениями на электрокардиограмме. ИМ 2-го типа представляет собой ИМ, не связанный с коронарным атеротромбозом, вторичный по отношению к состоянию, которое приводит к дисбалансу между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Причинами ИМ 2-го типа могут быть спазм коронарных артерий (КА), коронарная микрососудистаяя дисфункция, эмболия, диссекция КА, аорты, брадиаритмия, тахиаритмия, дыхательная недостаточность с тяжелой гипоксемией, анемия, кровопотеря, гипотония/шок различной этиологии, тяжелая артериальная гипертензия, хирургические вмешательства и др. ИМ 2-го типа составляет 2–70% всех случаев ИМ. Чаще ИМ 2-го типа встречается у женщин, пожилых, тяжелых коморбидных пациентов. У 3–24% больных с ИМ 2-го типа протекает с подъемом сегмента ST, у остальных – без подъема. При коронароангиографии (и аутопсии) при ИМ 2-го типа атеросклероз КА выявляется у 25–90% пациентов, но отсутствует тромбоз КА. Смертность больных с ИМ 2-го типа, как правило, выше, чем у пациентов с ИМ 1-го типа. Данная статья посвящена проблеме диагностики и тактики ведения больных с ИМ 2-го типа.

Кофе – самый широко потребляемый напиток в мире. Около 80% населения мира принимают кофе и другие кофейные продукты ежедневно, а для жителей Финляндии, Норвегии, Исландии и Северной Америки данный показатель достигает 90% cлучаев. Кофе состоит из большого числа химических компонентов, в том числе кофеина, хлорогеновых кислот, дитерпенов и тригонеллинов, которые являются наиболее биологически активными и наиболее важными составляющими напитка. Прием кофе одновременно с лекарственными средствами (ЛС) может влиять на их фармакокинетический профиль, изменяя процесс абсорбции, степень растворения, уровень кислотности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), влияя на состояние проницаемости мембран клеток ЖКТ, на время транзита пищи по ЖКТ за счет образования нерастворимых комплексов и ингибирования глюкозо-6-фосфатазы. Кофе может снизить всасывание в кишечнике неорганических соединений, препаратов железа, кальция, а также некоторых органических соединений (глюкоза, витамин D и др.) в случае их одновременного приема с кофе. Употребление большого количества кофе за счет активного диуреза может также способствовать усилению выведения из организма электролитов (в том числе натрия, хлоридов) и витаминов. Еще одним потенциальным типом взаимодействия ЛС и кофе является фармакодинамический тип (на уровне рецепторов и фармакологических эффектов). Например, в инструкциях по медицинскому применению ЛС – антагонистов адренергических рецепторов (например, сальбутамол, салметерол, эпинефрин) и метилксантинов (аминофиллин, теофиллин) содержится информация о том, что совместный прием кофе способствует дополнительной стимуляции центральной нервной системы и усиливает их токсичность. Специалистам практического здравоохранения следует знать и обязательно учитывать потенциальные взаимодействия ЛС и кофе и обеспечить соответствующий временной промежуток между их приемом, что позволит избежать развития потенциальных осложнений фармакотерапии.