Том 21, № 10 (2019)

Цель. Представить данные по основным клинико-фармакологическим параметрам ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Материалы и методы. Проведен обзор отечественных и зарубежных публикаций с использованием основных поисковых систем (PubMed, eLibrary и др.) за период 2000-2019 гг. Результаты. Приоритетным направлением современной кардиологии являются профилактика и эффективное лечение заболеваний органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день остаются главной причиной смертности во всем мире. В структуре всех кардиальных патологий первое место занимает артериальная гипертензия (АГ), которая характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, приводит к развитию других заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая хроническую сердечную недостаточность и хроническую болезнь почек, а также вызывает сложности в подборе терапии. В обзоре представлены данные по механизму действия и клинико-фармакологическим свойствам ИАПФ - основного класса гипотензивных препаратов, влияющих на основное патогенетическое звено АГ и сердечно-сосудистых осложнений - ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Данная группа препаратов в многочисленных клинических исследованиях продемонстрировала высокую эффективность на разных этапах развития сердечно-сосудистой патологии. В статье представлены краткая характеристика ИАПФ III поколения фозиноприла, а также результаты зарубежных и отечественных исследований, доказывающих его эффективность и безопасность применения у больных АГ, хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек с сопутствующим сахарным диабетом. Основное отличие фозиноприла от других ИАПФ - двойной путь выведения. Это позволяет рекомендовать препарат пациентам с патологией печени и почек, а также лицам пожилого возраста без коррекции режима дозирования и контроля фармакотерапии.

Стратификация риска коронарных эксцессов в ближайшие 5 лет, обычно на основе доступных неинвазивных стресс-тестов, помогает выбрать тактику ведения пациентов. Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска. У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) частота сердечных сокращений более 70 уд/мин является независимым предиктором развития инфаркта миокарда, поэтому высокая частота сердечных сокращений - одна из терапевтических мишеней вторичной профилактики. Важен и контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, так как 25% популяционного риска развития инфаркта миокарда обусловлено артериальной гипертонией. Польза низких (75-150 мг) и средних (160-325 мг) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) в профилактике атеротромботических осложнений у больных со стабильной ИБС убедительно доказана. Кишечнорастворимое покрытие замедляет высвобождение и абсорбцию АСК. В отличие от обычной АСК, только при повторном ежедневном приеме кишечнорастворимой формы ацетилирование тромбоцитарной циклооксигеназы кумулирует и приводит к достаточному угнетению ее активности к 6-му дню, что сопровождается значительным ингибированием функции тромбоцитов. Коррекция дислипидемии и поддержание показателей липидного профиля на целевом уровне в течение всей жизни значительно снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Если целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности на фоне терапии статинами не достигнут, их можно комбинировать с эзетимибом, ингибирующим абсорбцию холестерина в кишечнике. У пациентов с сохраняющимися высокими уровнями липопротеинов низкой плотности, несмотря на соблюдение диеты и назначение максимально возможных доз статинов, показано назначение препаратов из класса ингибиторов PCSK9. Применение моноклональных антител к интерлейкину-1 р (канакинумаб) у пациентов со стабильной ИБС с уровнем С-реактивного белка более 2 мг/л доказало важное участие воспаления в генезе атеросклероза и его осложнений. Подавление способности организма к развитию воспаления хотя высокоэффективно в профилактике сердечно-сосудистых катастроф при наличии системного воспаления, вряд ли станет рутинным назначением у всех категорий пациентов, так как лечение канакинумабом сопровождалось увеличением частоты фатальных инфекционных осложнений. Больным с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, а обратившимся за медицинской помощью в течение 2 сут после появления симптомов гриппозной инфекции целесообразно назначение противовирусных препаратов. Хроническое воспаление как ключевой элемент патогенеза атеросклероза может быть обусловлено не только инфекционными и иммунными, но и метаболическими факторами, что требует оздоровления других органов и систем, коррекции поведения, образа жизни.

Актуальной проблемой здравоохранения является оптимизация лекарственной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и артериальной гипертензией. В настоящее время основным показанием для петлевых диуретиков является ХСН. К преимуществам петлевого диуретика торасемида в сравнении с фуросемидом относятся: 1) торасемид в 4 раза «сильнее» по дозированию; 2) более стабильная (предсказуемая) биодоступность, не зависящая от приема пищи и состояния кишечной стенки (актуально при застойной ХСН); 3) период полувыведения (Т1/2) торасемида в 4 раза выше; 4) при хронической почечной недостаточности Т1/2 не изменяется (метаболизм в печени 80%); 5) дополнительные эффекты торасемида на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - ангиотензин II и рецепторы к альдостерону. Благодаря безопасному метаболическому профилю и многофакторному антигипертензивному действию торасемид расширяет возможности использования петлевых диуретиков в комплексной антигипертензивной терапии. Наличие в арсенале практического врача торасемида позволяет оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с ХСН и артериальной гипертензией.

Обоснование. На сегодняшний день ацетилсалициловую кислоту (АСК) рассматривают в качестве стандарта антитромботической терапии, что подтверждено большим количеством контролируемых рандомизированных исследований, однако ее роль в первичной профилактике остается неоднозначной. Цель. Представить современные данные относительно целесообразности, эффективности и безопасности назначения АСК c целью первичной профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary, Medscape и проч.) за последние 0,5-11 лет. В обзор были включены статьи из рецензируемой литературы. Результаты. Рекомендовано назначать 75-100 мг АСК пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и 10-летним риском развития инфаркта миокарда, превышающим 20%. Вопрос в целесообразности и безопасности назначения АСК у лиц с умеренным и низким риском остается открытым. Многие эксперты выступают против назначения АСК у таких пациентов, ссылаясь на высокий риск геморрагических осложнений и отсутствие положительного эффекта. Риск кровотечения не зависит от дозы напрямую, что требует дальнейшего изучения эффективности разных дозировок АСК в зависимости от массы тела. Тем не менее при назначении АСК важно учитывать пол, возраст, массу тела пациента и сопутствующую патологию. Имеются многочисленные мнения о пользе назначения АСК у лиц с низким риском, в том числе в отношении антинеопластического эффекта. Заключение. Исходя из имеющихся результатов многочисленных исследований, вопрос о целесообразности первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний и колоректального рака неоднозначен и требует дальнейшего изучения.

Цель. Представить научный обзор по современным данным фармакогенетических аспектов антитромботической терапии варфарином. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и пр.) с 2000 г. Результаты. В последние годы неуклонно растет социальная и экономическая значимость тромботических осложнений у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Основными препаратами для длительной, в ряде случаев пожизненной, медикаментозной тромбопрофилактики являются оральные антикоагулянты. Несмотря на появление на фармацевтическом рынке новых пероральных антикоагулянтов прямого действия, не теряет своих позиций и антагонист витамина К варфарин. В ряде клинических ситуаций этот препарат не имеет альтернативы. Недостатком варфарина является узкий терапевтический диапазон и, в связи с этим, необходимость тщательного постоянного лабораторного мониторинга состояния свертывающей системы крови. Передозировка варфарина опасна развитием геморрагических осложнений, которые развиваются чаще в начале лечения. В связи с этим приобретает особую значимость персонализированный подход к выбору начальной дозы варфарина. При подборе дозы препарата помимо клинических факторов большое значение имеют и генетические. Определяющим может быть наличие генетических полиморфизмов генов белков, участвующих в фармакокинетике и фармакодинамике варфарина. Существуют алгоритмы подбора дозы варфарина, однако появляющиеся в последнее время новые данные диктуют необходимость их модификации, в том числе с учетом этнических особенностей пациентов. У лиц разной расовой принадлежности имеются особенности по вкладу различных генов и генетических полиморфизмов в проявление антикоагулянтного эффекта варфарина. Показано, что в определении генетических полимофизмов CYP4F2 у афроамериканцев нет необходимости, тогда как для европейцев это обязательное условие. В то же время у афроамериканцев имеет значение определение генетических вариантов CYP2C rs12777823, у европейцев определять их не следует. Заключение. Варфарин остается одним из наиболее часто назначаемых антикоагулянтов в рутинной клинической практике. Его безопасность обеспечивается индивидуальным подбором начальной и поддерживающих доз на основе алгоритмов с учетом клинических и генетических факторов. Появление новых данных о фармакогенетике варфарина позволяет максимально персонифицировать подбор доз препарата, что обеспечивает эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии.

Лечение аритмий является одной из наиболее сложных проблем в кардиологии. Недостаток доказательной базы определяет трудность выбора антиаритмического препарата в конкретной клинической ситуации, не позволяет в полной мере оценить необходимость и безопасность лечения. Проведен анализ ключевых исследований по антиаритмической терапии. Представлена подробная информация о свойствах, показаниях, противопоказаниях, эффективности и безопасности широкоприменяемых в российской клинической практике препаратов, к которым относятся пропа-фенон, амиодарон, соталол, лаппаконитин. Предложен практический подход к выбору антиаритмического препарата при различных видах аритмий как у пациентов без, так и с выраженным органическим поражением сердца, к которым применительно к антиаритмической терапии относятся: нестабильное течение ишемической болезни сердца, перенесенный инфаркт миокарда, низкая фракция левого желудочка менее 40% и гипертрофия левого желудочка 15 мм и более. Проанализирована особая роль пропафенона и 2 его форм введения - пероральной и инфузионной. Имеющаяся доказательная база дает возможность применять этот препарат для лечения широкого спектра аритмий, в частности купирования пароксизмов фибрилляции предсердий самостоятельно пациентом («таблетка в кармане»), врачами амбулаторного звена, скорой медицинской помощи и стационара у пациентов без выраженного органического поражения сердца.

Цель - представить научный обзор о неблагоприятном влиянии препаратов класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на сердечно-сосудистые исходы (повышение артериального давления - АД, развитие инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий), что объединено понятием «кардиотоксичность». Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и проч.) с 1993 г. Обзор основан на анализе крупных клинических и наблюдательных исследований и метаанализов, что имеет большое значение в доказательности данных. Результаты. НПВП относятся к широко применяемым лекарственным препаратам в клинической практике. Наряду с хорошо известными желудочно-кишечными побочными эффектами НПВП большую группу неблагоприятных эффектов составляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые в 2000-е годы были объединены в «кардиотоксичность». Показано, что кардиотоксичность НПВП может определяться степенью селективности к действию на фермент циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и имеет для многих препаратов дозозависимое и курсовое влияние. По результатам ряда метаанализов и крупных клинических и наблюдательных исследований (регистров) применение НПВП может приводить к повышению уровня АД (более 5 мм рт. ст.) и развитию артериальной гипертонии (от 10 до 29%), а также противодействовать гипотензивному эффекту антигипертензивных препаратов (p-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция). По данным крупных метаанализов НПВП повышают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, смертности. Эти риски показаны как для селективных ингибиторов ЦОГ-2 - коксибов (рофекоксиб, эторикоксиб), так и традиционных неселективных НПВП (диклофенака, ибупрофена, индометацина). Вместе с тем целекоксиб имеет преимущество в снижении риска кардиоваскулярных исходов перед другими НПВП. Неблагоприятное влияние НПВП на сердечно-сосудистые исходы увеличивается с дозами или кратностью приема и отмечается даже при краткосрочном применении (менее 7 дней), а также увеличивается при высоком сердечно-сосудистом риске. Заключение. Результаты данного обзора указывают на то, что не существует очевидного безопасного терапевтического окна для НПВП в клинической практике, что обосновывает необходимость ограниченного использования НПВП, особенно у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием.