Том 22, № 1 (2020)

Интервью с доктором медицинских наук, профессором кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) Дмитрием Александровичем Напалковым.

Ревматоидный артрит - частое и одно из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Одной из приоритетных проблем современной кардиоревматологии является повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. В представленном обзоре рассмотрены традиционные кардиоваскулярные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (метаболический синдром, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сахарный диабет, курение и гиподинамия) и генетическая предрасположенность у пациентов с ревматоидным артритом, а также их специфические особенности: «липидный парадокс» и «парадокс ожирения». Отмечено, что традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в определенной степени связаны и отягощены системным воспалительным процессом при ревматоидном артрите, однако эта связь предполагает проведение более подробного обзора. Взаимодействие ревматологов, кардиологов и врачей первого контакта (терапевта и врача общей практики) в изучении механизмов развития атеросклероза у больных ревматоидным артритом позволит в реальной клинической практике разработать адекватные методы своевременной диагностики и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом.

Хронотерапия артериальной гипертонии (АГ) заключается в применении антигипертензивных препаратов (АГП) в вечернее время, что особенно рационально при нарушенном суточном ритме артериального давления - АД (non-dipping, reverse dipping). В результате хронотерапии удается не только усилить гипотензивную эффективность и нормализовать ночное снижение АД, но и улучшить сердечно-сосудистый риск. Так, в последних крупных проспективных исследованиях (МАРЕС, n=3344, Hygia Chronotherapy Trial, n=19 084) вечерний прием >1 препарата сопровождается достоверным дополнительным снижением риска развития всех сердечно-сосудистых исходов на 61% и 45% соответственно. При оценке влияния хронотерапии для разных классов АГП наибольший эффект был отмечен для блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II) и антагонистов кальция. Позитивный эффект хронотерапии показан у пожилых пациентов с АГ, пациентов с резистентной АГ, сопутствующей хронической болезнью почек и сахарным диабетом. По данным рандомизированных клинических исследований и метаанализов, у пациентов с АГ и хронической болезнью почек вечерний прием АГП способствовал нормализации нарушенного суточного профиля АД и достижению ренопротективного эффекта (уменьшение протеинурии, повышение скорости клубочковой фильтрации), а также снижению относительного риска сердечно-сосудистых исходов почти на 70%. В исследовании МАРЕС у пациентов с АГ и сахарным диабетом вечерний прием АГП также приводил к нормализации суточного профиля АД и значимому снижению риска исходов около 70%. Кроме того, у пациентов без анамнеза диабета при хронотерапии с вечерним приемом АГП на фоне лучшего контроля уровня амбулаторных показателей АД отмечалось снижение в 3 раза частоты новых случаев диабета (относительный риск 0,43). Применение хронотерапии при АГ и коморбидных заболеваниях является дополнительным методом оптимизации фармакотерапии, безопасным для клинической практики

Актуальность. Условия труда профессии машиниста железнодорожного транспорта одни из самых трудных, сочетающие в себе множество факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, которой чаще всего является артериальная гипертензия (АГ). Цель. Изучить нарушения сердечного ритма и суммарный сердечно-сосудистый риск у работников локомотивных бригад с АГ. Материалы и методы. В исследование были включены работники железнодорожного транспорта, всего 106 человек 47-63 лет (53 пациента с АГ и 53 работника без АГ). Всем исследуемым выполнено 12-канальное суточное мониторирование электрокардиограммы и оценены нарушения сердечного ритма (желудочкового и наджелудочкового характера), неинвазивные предикторы и маркеры электрической нестабильности миокарда (циркадный профиль, интервал QT, поздние потенциалы желудочков, альтернация волны Т, вариабельность ритма). Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска проводился анализ 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), проанализированы индекс массы тела, уровень глюкозы крови и общего холестерина, величины офисного артериального давления (АД), наличие вредных привычек (курение и употребление алкоголя). Помимо традиционных учитывали профессиональные (стаж труда в профессии «машинист») и психосоциальные (уровень тревоги по шкале личностной и ситуационной тревожности Спилберга-Ханина) факторы сердечно-сосудистого риска. Результаты. По данным проведенного исследования зарегистрированы достоверные различия в нарушениях сердечного ритма в разных группах: большее количество суправентрикулярных нарушений ритма и желудочковые нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии зарегистрированы только в группе работников локомотивных бригад с АГ. Выявлены маркеры неоднородности миокарда у лиц с АГ, а именно показатели предикторов желудочковых TotQRSF (TotQRSF - продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения) и LAS40 (продолжительность сигнала малой амплитуды ниже 40 мкВ) - выше, а RMS40 (среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS) - достоверно ниже в данной группе. Установлены более значимые для данной профессии факторы сердечно-сосудистого риска - это уровень АД, индекса массы тела. Выявлена достоверная связь стажа труда и риска смерти по шкале SCORE, а также с величиной АД, показателями циркадного профиля и вариабельности сердечного ритма, частотой регистрации парных полиморфных желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования электрокардиограммы у работников локомотивных бригад в обеих группах. Заключение. Наличие АГ у работников локомотивных бригад ассоциировано с более высокой частотой суправентрикулярных нарушений ритма и более высоким риском желудочковых нарушений ритма, чем у работников без АГ. Работники локомотивных бригад характеризуются умеренным суммарным сердечно-сосудистым риском, при этом у лиц с АГ отмечаются более высокие значения индекса массы тела. В обеих обследуемых группах стаж труда в профессии машиниста локомотивной бригады имеет непосредственную связь с факторами сердечно-сосудистого риска (уровнем АД, индекса массы тела, риском 10-летней смерти по шкале SCORE) и показателями циркадного индекса, вариабельности сердечного ритма и желудочковыми нарушениями ритма по данным суточного мониторирования электрокардиограммы.

Актуальность. Особое место в контексте оптимизации гиполипидемической терапии занимают пациенты с мультифокальным атеросклерозом, которые имеют максимальный сердечно-сосудистый риск. Эти пациенты нуждаются в наиболее полной коррекции резидуальной дислипидемии. Материалы и методы. Оценивалось влияние препарата Вазоспонин (ЗАО «Вифитех», Россия) - источника растительных сапонинов в дозировке 400 мг/сут - на показатели липидного профиля у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, имеющих нецелевые значения атерогенных липопротеидов на фоне оптимальной терапии статинами. В исследование были включены 100 больных со стабильной ишемической болезнью сердца высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших инфаркт миокарда или чрескожное коронарное вмешательство в течение предшествующих 2-12 мес и имеющих стенозирующий атеросклероз периферических артерий - брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей. Основную группу (n=50) составили пациенты, которые получали комбинированное гиполипидемическое лечение: аторвастатин в дозе 40 мг/сут + Вазоспонин 400 мг/сут на фоне базисной терапии. В группу контроля вошли 50 пациентов, получающих только аторвастатин в дозе 40 мг/сут на фоне базисной терапии. Общая продолжительность исследования составила 6 мес: этап скрининга - 30 дней, этап наблюдения за каждым пациентом - 90 дней с 3 контрольными точками на 1, 10 и 90-й дни терапии. Результаты. Показано, что добавление к терапии препарата Вазоспонин позволяет добиться достоверного и устойчивого снижения общего холестерина на 30,7% (р<0,001), липопротеидов низкой плотности - на 37,2% (р<0,001), триглицеридов - на 37,0% (р<0,0001), коэффициента атерогенности - на 39,5% за 90 сут терапии. Установлено, что Вазоспонин обладает высоким профилем безопасности. Заключение. Препараты, содержащие растительные сапонины, могут быть использованы в схемах эскалации антигиперлипидемической терапии у лиц, не достигших целевых значений липидограммы на фоне приема оптимальных доз статинов.

Авторы приводят первое в отечественной литературе описание клинического случая успешной транскатетерной имплантации аортального клапана у пациента высокого хирургического риска с критическим аортальным стенозом и документированной гепарининдуцированной тромбоцитопенией 2-го типа с использованием прямого ингибитора тромбина бивалирудина. Освещаются ключевые вопросы патогенеза, клинико-инструментальной диагностики гепарининдуцированной тромбоцитопении, а также существующая на сегодняшний день доказательная база применения бивалирудина в качестве препарата для управляемой интраоперационной антикоагуляции при наличии противопоказаний к гепарину.