Vol 10, No 10 (2008)

В станах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2005 г. в мире зарегистрировано более 8,7 млн новых случаев туберкулеза, в в 7–12% случаев это заболевание развилось у ВИЧ-инфицированных.Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции отражается и на ситуации с лекарственно-устойчивым туберкулезом, что также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) четко и прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции.

Иммуномодуляторы – это лекарственные препараты, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные функции иммунной системы. Эти препараты должны быть внесены в Государственный реестр лекарственных средств как иммуномодулирующие средства. Такое уточнение важно, поскольку в последнее время в средствах массовой информации, в научно-популярных изданиях рекламируются различные биологически активные добавки, кисло-молочные продукты и т.п. в качестве средств, позволяющих нормализовать работу иммунной системы. Целью иммуномодулирующей терапии является купирование клинических проявлений иммунной недостаточности, нормализация исходно измененных показателей иммунитета и повышение тем самым эффективности терапии основного заболевания. Отсюда показаниями к проведению иммуномодулирующей терапии являются лечение и профилактика иммунной недостаточности. Наиболее частым показанием к проведению иммуномодулирующей терапии является наличие у больного синдрома вторичной иммунной недостаточности, однако применение иммуномодуляторов в комплексной терапии у пациентов с некоторыми формами первичных иммунодефицитов (например, общая вариабельная иммунная недостаточность, селективный дефицит иммуноглобулина А) также позволяет достигнуть некоторого улучшения клинического течения заболевания, вероятно, путем активации работы сохранных звеньев иммунной системы.

В Республике Татарстан комбинация ипратропий/фенотерол широко используется при лечении БА на всех этапах – в поликлиниках, стационарах и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи. Эффективность этого препарата неизменно высока. Мы провели анализ фармакологических проб, проведенных в консультативном центре Казанского медицинского университета.Беродуал оказывался надежным и безопасным бронхолитиком.

Залогом успешной ингаляционной терапии является не только правильный выбор препарата, но и такие факторы, как обучение ингаляционной технике пациента, выбор оптимальной системы доставки препарата [2]. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать достаточно высокую депозицию (оседание) препарата в легких, быть надежным и простым в использовании, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) и небулайзеры.

По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации, число ежегодно регистрируемых больных с диагнозами "хроническая обструктивная болезнь легких" (ХОБЛ), "хронический бронхит", "эмфизема легких", установленными впервые, увеличилось с 2002 по 2006 г. на 336 194 человека. Общее число больных ХОБЛ, хроническим бронхитом, эмфиземой легких в РФ в 2006 г. достигло 2,4 млн человек. В связи с высокой распространенностью курения среди подростков ХОБЛ молодеет, и если еще несколько лет назад считалось, что клиническая картина ХОБЛ наступает после 45 лет, то в настоящее время все чаще встречаются случаи более раннего наступления развернутых признаков заболевания. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что ХОБЛ является одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. По прогнозам "Исследования глобального ущерба от заболеваний" [1, 2], ХОБЛ, занимавшая 6-е место по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. станет 3-й среди причин смертности. Экономическое бремя ХОБЛ затрагивает государство и общество, больного и его семью. Таким образом, ХОБЛ является тяжелым социально значимым заболеванием, в связи с чем необходимы его профилактика, ранняя диагностика и лечение. В данной статье мы остановимся только на вопросах, касающихся необходимости назначения ранней терапии при ХОБЛ.

В патогенезе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких. Защитный эффект в норме обусловлен взаимодействием неспецифических и специфических механизмов. Действия неспецифических механизмов защиты, в частности фагоцитоза, направлены против любого чужеродного агента, в то время как специфические механизмы реализуются с помощью местного иммунного ответа [1]. Выделяют несколько звеньев местной защитной системы бронхолегочной системы: мукоцилиарный аппарат, связанный с реснитчатыми клетками и реологическими свойствами слизи; гуморальное звено – иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, компоненты комплемента, интерферон; клеточное звено, включающее альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы; бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ).

Проблема муколитической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) остается нерешенной, так как не ясна ее роль в долговременном контроле заболевания. В "Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких" пересмотра 2006 г. указано: "Широкое применение муколитических препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано, так как уровень доказательства эффективности этих препаратов всего лишь D" [1]. Тем не менее они широко используются в клинической практике. Попробуем разобраться, почему так происходит.

Для ОРВИ характерен крайне высокий уровень заболеваемости, который накладывает значительное бремя на практическое здравоохранение и приводит к серьезному экономическому ущербу. По официальным данным, в России каждый год регистрируется порядка 27,3–41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности. Известно, что только в Москве на лечение ОРВИ тратится до 20 млн руб.. Другой серьезной проблемой является тот факт, что ОРВИ, или попросту простуда, едва ли не единственное заболевание, в отношении которого практически любой человек считает себя настоящим "знатоком", что в конечном итоге привело к формированию ряда ошибочных представлений. В частности, одной из наиболее важных ошибок является неоправданное назначение антибактериальных препаратов. Так, в российской практике антибиотики назначают 52% детей и чаще всего по поводу респираторных инфекций. Между тем порочная практика ошибочного назначения антибиотиков при ОРВИ приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является серьезным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности.Переходя к фармакотерапии ОРВИ, стоит упомянуть о наиболее демонстративных ошибках, к числу которых в первую очередь относится применение антибиотиков. Кроме того, для лечения вирусных инфекций не рекомендованы глюкокортикоиды, более того, их применение у детей характеризуется риском развития острого среднего отита.

Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, развивающаяся в слизистой оболочке носа в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, и проявляющееся ринореей, чиханьем, зудом в носу, нарушением носового дыхания и, часто, обоняния.АР не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных, нарушения сна, ограничений в обучении и профессиональной деятельности. Кроме того, важность проблемы АР обусловлена еще и его тесной связью с такими заболеваниями, как бронхиальная астма (БА), острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит.

К врачам разных специальностей постоянно обращаются за помощью пациенты с жалобами на ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа и стекание ее по задней стенке глотки. В англоязычной литературе для определения данного состояния используют термин "postnasal drip". В русском языке пока не существует общепринятого аналога данного термина, буквальный перевод с английского выглядит довольно коряво, поэтому чаще используют определения синдром "постназального затекания", "постназального затека", "ретроназальных выделений", что тоже не совсем удачно. Мы больше привыкли к рабочему названию "постназальный синдром" (ПНС) и будем его использовать в данной статье. Актуальность проблемы дифференциальной диагностики и лечения ПНС подчеркивает тот факт, что данное состояние является одной из распространенных причин амбулаторного обращения к оториноларингологу. По данным поликлинического отделения нашей клиники, за период с 2007 по 2008 г. число амбулаторных обращений с основной жалобой на ощущение стекания слизи по задней стенке глотки достигала 1%. В то же время в группе пациентов с ринологической патологией при активном сборе жалоб доля таких пациентов составляет около 10%.

Несмотря на постоянное внимание медицинской общественности к избыточному назначению антибиотиков, в том числе для лечения боли в горле, эта проблема не решена. Ведущей причиной назначения антибиотиков является острая инфекция верхних дыхательных путей (более 14% от всех назначений антибиотиков), а системная антибактериальная терапия (АБТ) по поводу боли в горле занимает третье место по частоте назначения (более 11% от всех назначений антибиотиков). Антибиотики назначают 64% пациентов с болью в горле и 44% при респираторной инфекции. В последние годы отмечается некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита, однако их продолжают назначать не менее чем в 45–60% случаев. Во многом это связано с тем, что, несмотря на относительно небольшое количество, именно бактериальные респираторные инфекции представляют наибольшую опасность, особенно у детей младшего возраста и у пожилых людей. При этом диагностика вирусного или бактериального фарингита в первые часы заболевания может быть серьезно затруднена, что приводит к переоценке возможной роли бактериальной флоры в этиологии заболевания.Однако нерациональное назначение антибиотиков не всегда связано с ошибкой врача при диагностике этиологии заболевания, а может быть вызвано требованием пациента назначить антибактериальный препарат. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не для эрадикации возбудителя. Естественно, необоснованная АБТ способствует как развитию резистентности к антибиотикам, так и может осложняться нежелательными реакциями на лекарственное средство, а также увеличивает экономические затраты на лечение. В связи с этим на первый план выступает топическая АБТ, позволяющая адекватно воздействовать на воспаленную слизистую оболочку. Наряду с традиционным лечением острых фарингитов (полоскание горла щелочными и дезинфицирующими растворами, обильное питье, обработка задней стенки глотки раствором Люголя и т.д.) применение местной АБТ достоверно быстрее позволяет устранить симптомы заболевания. Несомненными достоинствами местной АБТ являются целенаправленная доставка антибактериального препарата непосредственно к очагу инфекции; отсутствие системного воздействия; снижение риска селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры, колонизирующей слизистую оболочку полости рта и глотки.Местно-действующий антисептический препарат должен обладать широким спектром антибактериальной активности, низкой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, низкой аллергенностью, не оказывать токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку.В связи с этим нами проведено сравнительное клиническое исследование эффективности лечения острого и обострения хронического фарингита у детей с помощью двух форм топического антибактериального препарата: таблеток для рассасывания и лекарственного аэрозоля. К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относятся таблетки для рассасывания Стрепсилс и аэрозоли, содержащие гексетидин.

Плевриты – это инфекционное или асептическое воспаление плевральных листков, сопровождающееся скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или отложением фиброзных наложений на плевральных листках.Роль рентгенологического исследования в диагностике плевритов общепризнана. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика плевральных выпотов стала наиболее точной, своевременной и достоверной.Наиболее точную как качественную, так и количественную характеристику плевральных выпотов предоставляет компьютерная томография (КТ).

Хотя первое описание эмфиземы легких (ЭЛ) принадлежало еще Р. Лаэннеку, интерес к этому заболеванию не ослабевает, более того, растет количество публикаций по данной теме. Патогенез ЭЛ достаточно сложен, к настоящему времени наиболее четко разработана протеазно-антипротеазная гипотеза происхождения эмфиземы, которая объясняет ее развитие (преимущественно центрилобулярной) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и с тяжелым наследственным дефицитом a1-антитрипсина (ААТ). Увеличение протеолитической активности в легких у больных ХОБЛ происходит в результате хронического воспаления, а у пациентов с врожденным дефицитом ААТ – вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции ингибитора протеаз. Считается, что в результате протеазно-антипротеазного дисбаланса развивается повреждение эластического легочного каркаса. Возможно ли развитие эмфиземы без предшествующего воспаления? Да, такая возможность существует. Результаты ряда исследований последнего времени доказывают роль генетических заболеваний соединительной ткани, ассоциированных с формированием ЭЛ [1, 2]. Так, мутации в гене эластина (ELN; 130160) и мутации в гене фибулина-5 (FBLN5; 604580) могут быть причиной аутосомно-доминантной или аутосомно-рецессивной формы cutis laxa – синдрома вялой кожи, при которых все чаще стали описывать ЭЛ или иные сосудистые нарушения в молодом возрасте, связанные с генетически обусловленными дефектами эластина и фибулина-5 (белка, ответственного за развитие эластических волокон) [3–5]. Подобные формы эмфиземы возникают в молодом возрасте без предшествующих повреждений легких и очень плохо дигностируются, практически не лечатся, но создают угрозы для здоровья больных и резко ухудшают качество жизни.