Том 13, № 6 (2011)

Изучение возможностей заместительной гормональной терапии (ЗГТ) как метода коррекции климактерических расстройств является однимиз приоритетных прикладных и научных направлений фармакологии, эндокринологии и гинекологии, несмотря на имеющееся внушительное количество исследований о влиянии ЗГТ на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических расстройств, остеопороза и качество жизни женщин в перии постменопаузе [1–4]. Активно продолжается дискуссия о том, в какой когорте пациенток ЗГТ наиболее эффективна, какие пути введения препарата в организм наиболее предпочтительны, каковы оптимальные сроки начала и продолжительности проведения ЗГТ, а также дозы препаратов и соотношение эстрогенов/прогестинов [4–8].Широкий выбор лекарственных средств (ЛС) для ЗГТ, с одной стороны, дает возможность индивидуализировать подход к каждой пациентке, с другой – повышает ответственность врача за обоснованность и рациональность сделанного выбора. Принятие решения в пользу того или иного ЛС должно быть основано не на субъективных предпочтениях специалиста, а на современных рекомендациях и результатах клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики (GCP). Такой подход позволит свести до минимума потенциальные риски путем использования наиболее качественных, безопасных и эффективных ЛС c учетом соотношений польза/риск, нивелирование симптомов/развитие нежелательных реакций [4, 9].Принимая во внимание тот факт, что сведения об эффективности и безопасности ЛС могут подвергаться изменениям при его широком использовании, необходим постоянный сбор информации об эффективности и безопасности препарата в ходе клинического применения. Клинические исследования, проводимые в рамках постмаркетингового наблюдения, позволяют уточнить и расширить картину возможных нежелательных побочных реакций, связанных с приемом ЛС, и дополнить имеющиеся сведения о профиле безопасности фармакотерапии и качестве жизни пациентов [10].Пациенткам с интактной маткой эстрогены (и их аналоги) назначают совместно с прогестероном (или аналогами). Сродство различных прогестинов к разным типам рецепторов – современная основа для подбора персонализированной ЗГТ. Известно, что максимальным сродством к рецептору прогестерона обладает молекула дидрогестерона [11]; к другим стероидным рецепторам (эстрогенным, андрогенным, минералои глюкокортикоидным) сродство дидрогестерона минимально, что дает возможность избежать их избыточной активации и предупредить развитие ряда нежелательных эффектов [11, 12].Комбинации 17b-эстрадиола и метаболически ней-трального дидрогестерона в виде различных схем ихприменения считаются одними из наиболее хорошо изученных [8, 9, 12, 13]. Настоящая статья представляет собой обзор клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности данной комбинации.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во всем мире лечат согласно тщательно разработанным рекомендациям, основан-ным на принципах доказательной медицины. При этом существует достаточно широкий выбор препаратов, эффективность которых в отношении каждой из инфекций, относящихся к числу ИППП, оказалась достаточной для включения их в такие рекомендации. Очевидно, что речь идет не только о конкретных лекарственных препаратах, но и целых группах антибиотиков. Это понятно, поскольку любые национальные стандарты основаны на особенностях местного фармацевтического рынка и подчиняются его регуляции. Если какой-либо препарат не зарегистрирован в той или иной стране, то понятны причины его отсутствия в национальных стандартах лечения, несмотря на то, что этот препарат отвечает необходимым критериям и рекомендован к использованию по тем же показаниям в других странах. В этом смысле особый интерес представляют те лекарственные средства, которые можно обнаружить в наиболее авторитетных мировых рекомендациях, которые также есть на отечественном рынке и, соответственно, входят в число того достаточно узкого круга препаратов, рекомендованных для лечения ИППП. Целесообразность их включения в отечественные стандарты лечения находит подкрепление в мировом опыте. Кроме того, проблемы, возникающие в процессе использования каких-либо препаратов в отдельных регионах в условиях мировой глобализации, могут распространяться и на другие страны. Учитывать международный опыт необходимо для предупреждения распространения проблемы резистентности, чреватой серьезными угрозами общественному здоровью. Это особенно актуально, когда речь идет об ИППП.Примером влияния глобализации на проблемы резистентности является повсеместный рост устойчивости Neisseria gonorrhoeae к фторхинолоновым антибиотикам. Еще недавно антибиотики этой группы во всем мире, включая Российскую Федерацию, входили в число препаратов, рекомендованных для лечения гонореи. Однако стремительный рост устойчивости гонококка к фторхинолонам привел к тому, что эти антибиотики были исключены практически из всех национальных и мировых рекомендаций по лечению гонореи.

За последние несколько лет в среднем по России частота анемии у родильниц колеблется от 23 до 26%. Основной причиной развития анемии после родов становится чрезмерная кровопотеря при родоразрешении. Кроме того, возникновению анемии в послеродовом периоде способствуют железодефицитные состояния, развивающиеся при беременности: манифестный и латентный дефицит железа (МДЖ и ЛДЖ). МДЖ, или железодефицитная анемия (ЖДА), – это заболевание, развивающееся из ЛДЖ, имеющее клинические и лабораторные признаки дефицита железа,выраженность которых зависит от степени тяжести. Анемия приводит к более тяжелому течению после-родового периода и способствует возникновению различных осложнений, в том числе инфекционных, в связи с нарушением механизмов общей и тканевой резистентности. У родильниц с анемией наблюдается снижение лактации и чаще выражен психоэмоциональный стресс.Диагностика анемии у родильниц основана на определении гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC), гематокрита (Ht). С учетом диагностических критериев следует оценить степень тяжести анемии: легкая, средняя или тяжелая.Традиционными методами лечения послеродовой анемии длительное время были пероральное применение препаратов железа или переливание эритроцитарной массы. Оба эти метода сегодня подвергаются критике. Пероральное применение препаратов железа необходимо проводить длительно, кроме того, это не всегда эффективно. Риск от трансфузии донорских компонентов крови заключается в возможности переноса инфекционных агентов, образовании антител, подавлении эритропоэза у пациентки и развитии других посттрансфузионных осложнений, в связи с чем этой процедуры следует избегать.Препараты железа для внутривенного введения в настоящее время рассматривают как важную альтернативу препаратам железа для приема внутрь. Кроме того, применение внутривенных препаратов железа в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина представляет собой реальную альтернативу гемотрансфузиям.

Урогенитальные инфекции являются серьезной медико-социальной проблемой, что связано с их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения . Причем реальные цифры заболеваемости значительно превышают данные официальной статистики. Во многом это связано с распространением самолечения и невключением в официальную статистику данных о пациентах большинства коммерческих лечебно-диагностических центров или частнопрактикующих врачей .Особую озабоченность специалистов вызывает проблема хламидийной инфекции в период беременности. Частота инфицирования хламидиями беременных колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных урогенитальных заболеваниях и отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе.Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом нередко протекает с осложнениями, такими как многоводие, поражение плаценты и ее оболочек, преждевременные роды, угроза прерывания или спонтанное прерывание беременности, мертворождение.Для лечения урогенитального хламидиоза используют три класса антимикробных препаратов – тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. Однако тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности, кроме того, при их использовании возможны нежелательные лекарственные реакции – тошнота, рвота, фотодерматиты и др.Проведенное в России многоцентровое фармако - эпидемиологическое исследование показало, что при лечении урогенитальной хламидийной инфекции врачи отдают предпочтение таким антимикробным препаратам, как азитромицин (28,2%), доксициклин (22,2%), кларитромицин (14,9%), джозамицин (11,1%) и офлоксацин (7,9%).Макролидные антибиотики, используемые в клинической практике более 50 лет, можно применять для лечения урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста. Сегодня новые макролидные антибиотики практически вытеснили эритромицин из врачебной практики.Появление и быстрое внедрение отдельных макролидов с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) привело к тому, что остальные препараты этого класса субъективно и неоправданно рассматривают как уступающие по эффективности и безопасности. Ярким примером такого отношения врачей является спирамицин. Однако его уникальные свойства и большой опыт клинического использования требуют переоценки места этого препарата среди других макролидов.

Частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) остается стабильно высокой, при этом четко выявляется тенденция к мало-и бессимптомному течению, изменению этиологической структуры, высокому проценту нарушений репродуктивной функции на фоне воспалительного процесса. Хронический эндометрит (ХЭ) – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани. ХЭ выделен как отдельная нозологическая форма с 1975 г. после внесения его в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти IХ пересмотра. Частота заболевания варьирует от нескольких до70–80%, что связано с трудностями морфологической верификации диагноза, с различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, а также значительной вариабельностью в числе наблюдений. Высокие показатели частоты выявлены при наличии трубно-перитонеальной формы бесплодия, при повторных неудачах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) маточного генеза – до 60%, привычном невынашивании беременности – более 70%.Факторы рискаФакторами риска развития ХЭ признаны все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, ВРТ), воспалительные осложнения беременностей и родов, использование внутриматочных спиралей, вирусные и бактериальные инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия в области органов малого таза.Современная общепризнанная классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому фактору, претерпела в последнее десятилетие значительные изменения в сторону расширения перечня специфических форм заболевания.

В последнее время большое внимание уделяется микроэкологии мочеполовой системы, содержащей около 10% микрофлоры здоровой женщины.Повышенный интерес к данной микроэкосистеме в значительной степени объясняется тем, что роль эволюционно сформировавшихся микробных популяций влагалищного биотопа состоит не только в поддержании колонизационной резистентности мочеполовой системы, но и в формировании микроэкологического здоровья новорожденных и человеческой популяции в целом.ормирование качественного и количественного состава микрофлоры регулируется сложным механизмом межмикробных взаимодействий внутри каждой микроэкосистемы, а также контролируется физиологическими факторами организма хозяина в динамике его жизни. Микробные биоценозы являются чрезвычайно чувствительными биологическими индикаторами, реагирующими на многие воздействия. Их состав и функции зависят от возраста, пола человека, особенностей питания, климата, экологических условий и огромного количества других факторов.Сегодня бактериальный вагиноз (БВ) считается синергетическим полимикробным синдромом, который характеризуется снижением концентрации или полным отсутствием Lactobacillus spp., преимущественно перекись-продуцирующих, и интенсивным ростом облигатно - и факультативно-анаэробных условно - патогенных микроорганизмов (в 100–1000 раз выше нормального уровня). Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как дисбиотическое состояние влагалищного биотопа.Безусловно, БВ сам по себе является значимой проблемой, но его осложнения – развитие хориоамнионита, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод (возрастает в 2,6–3,8 раза), эндометрит, послеродовый сепсис, перикультит – еще более опасны и грозны. БВ служит кофактором развития папилломавирусной инфекции, активации скрыто протекающей вирусной инфекции (низкий редокспотенциал и гипоксия тканей влагалища при высоком значении рН), условием для колонизации мочеполовых органов возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В 32% БВ встречается при трубном бесплодии, в 35% становится причиной ВЗОМТ. Доказано также, что БВ является фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих при-чин смерти во всем мире [1].ХОБЛ – одна из основных причин смерти и среди лиц женского пола. По статистике во всем мире от этого заболевания умирает женщин больше, чем от рака молочной железы и легких вместе взятых [5]. По прогнозам мировых исследователей, рост смертности от ХОБЛ среди женщин в ближайшее время будет продолжать расти и опережать тот же показатель среди лиц мужского пола [6].ХОБЛ – хроническое воспалительное, экологически опосредованное заболевание, в его развитии ведущая роль принадлежит курению и воздействию аэрополлютантов (промышленных и бытовых). В основе патогенеза лежит особая воспалительная реакция, которая ведет к частично обратимому, а в дальнейшем необратимому нарушению бронхиальной проходимости и ограничению скорости воздушного потока [7]. Болезнь отличается неуклонно прогрессирующим характером и выраженными системными эффектами, которые могут усугублять ее течение [8].Первыми и основными клиническими проявлениями ХОБЛ, с которыми пациенты обращаются к врачу, являются кашель, чаще сопровождаемый отделением мокроты, и нарастающая одышка. Зачастую на ранних стадиях заболевания курильщики не считают себя больными людьми, полагая, что кашель – это нормальное состояние, свойственное любому курящему человеку, и даже одышка, появляющаяся на фоне физической нагрузки, расценивается ими в рамках возрастных изменений или детренированности. Несмотря на то что ХОБЛ у разных людей имеет свои особенности в клинических проявлениях, объединяющим признаком служит прогрессирование болезни, постепенно ведущее к необратимым изменениям в легких, особенно если на пациента продолжается воздействие повреждающих факторов окружающей среды, в первую очередь активного и пассивного курения.Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей возникал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, то у врача появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами на затруднение дыхания, одышку, кашель с отделением мокроты это заболевание, к сожалению, диагностировали не сразу, и в первую очередь обсуждался диагноз бронхиальной астмы.В последнее время стереотип образа больного начал меняться. Диагноз все чаще ставят женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе некурящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива – значимого фактора риска развития ХОБЛ.

Распространенность железодефицитных (сидеропенических) состояний позволяет охарактеризовать их как скрытую эпидемию. По заключению ВОЗ, алиментарный дефицит железа относится к десяти доказанным факторам отрицательного влияния на здоровье. Особенно чувствительны к недостатку железа женщины детородного возраста, беременные и кормящие, что крайне неблагоприятно сказывается на потомстве. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает ведущее место и составляет 95–98%. Степень дефицита железа прямо коррелирует с нарушением течения беременности и материнской смертностью, нарушением развития плода, большой кровопотерей в родах, патологией послеродового периода и снижением лактации. В связи с этим предупреждение сидеропении, ее раннее выявление и адекватное лечение – важнейшая междисциплинарная проблема.Женщины нуждаются в подготовке к беременности. В процессе беременности необходима саплементация препаратами железа с целью снижения многочисленных рисков для женщины и плода. Послеродовая анемия требует лечения, так как затем предстоит длительный период лактации.По образному выражению известнейшего педиатра И.В.Воронцова (2001 г.), подготовка к беременности, ее планирование и охрана являются самой перспективной и самой стоимостно-эффективной технологией охраны здоровья.

Озабоченность устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости во всем мире обусловливает повышенное внимание к этой проблеме. Для реального улучшения состояния здоровья населения необходимо повышение эффективности существующих (Президентская программа «Здоровье») и внедрение новых программ профилактики и своевременной диагностики фоновых, доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, в странах Евросоюза в результате внедрения в жизнь направленной на первичную профилактику злокачественных новообразований программы «Европа против рака» смертность от этого заболевания за 10 лет снизилась на 15%.К сожалению, по данным медицинской статистики в РФ отмечается устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями.Очевидно, что одной из главных причин высокой смертности при онкопатологии является несвоевременная диагностика из-за недостаточной распространенности в нашей стране скрининговых программ по раннему выявлению рака репродуктивных органов при том, что для основных его видов к настоящему моменту разработаны и апробированы на практике эффективные методы доклинической диагностики. Кроме этого, можно объяснить подобную ситуацию более агрессивным патоморфозом клинической картины заболеваний, в том числе вследствие полипрагмазии, значительным увеличеним кумулятивного риска летальных исходов для заболеваний и их осложнений, социокультурным статусом пациента, определяющим раннюю диагностику болезней, а также комплаентностью и культурой здорового образа жизни (О.В.Зайратьянц, 2007; Ю.М.Лопухин, 2008). Особое место в этом плане занимает недостаточное внимание врачей общей практики к ряду клинических симптомов злокачественных новообразований в связи с наличием у женщин ряда соматических заболеваний, являющихся более частыми причинами смерти (А.Л.Вёрткин, 2009). Это приводит к тому, что женщины обращаются к терапевтам, кардиологам, неврологам, которые, как правило, считают имеющиеся у пациенток симптомы проявлениями соматического заболевания или возрастной инволюции и не испытывают при этом должной онкологической настороженности. В отечественной и зарубежной медицинской литературе имеются единичные исследования, анализирующие коморбидность у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. В то же время отдельные работы в этом направлении свидетельствуют о широкой распространенности сопутствующей и предшествующей онкопроцессу патологии у данного контингента больных. Так, по данным разных авторов, сопутствующая сосудистая патология имеет место у 64,8% больных, сахарный диабет (СД) типа 2 – у 17,7%, ожирение – у 66,3% пациенток с раком гениталий.Таким образом, масштаб и характер проблем, связанных с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы у женщин, диктуют необходимость более пристального внимания к организационно-методологическим аспектам оказания лечебной помощи женщинам с предшествующей и сопутствующей соматической патологией.Были обобщены данные ретроспективного анализа результатов патологоанатомических вскрытий за период с 2006 по 2010 г. в двух прозектурах многопрофильных стационаров Москвы.Ретроспективная клинико-морфологическая часть исследования включала анализ истории болезни больных гинекологической патологией, включая пациенток доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, шейки и тела матки с наличием коморбидной патологии. Проспективная часть состояла из анкетирования 2 подгрупп женщин. 1-я подгруппа включала пациенток без медицинского образования, а 2-я – женщин-врачей с целью выяснения их осведомленности в отношении методов диагностики и профилактики злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы.