Вопросы межбольничной транспортировки тяжелопострадавших с травмами в практике бригад экстренного реагирования территориального центра медицины катастроф Москвы

Полный текст

Введение

Проведенные исследования по вопросу выполнения межбольничной транспортировки пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии, указывают на актуальность данной проблемы и необходимость ее дальнейшей проработки [4, 12].

Следует отметить, что затрагиваемая проблема актуальна как для нашей страны, так и для многих зарубежных стран [1, 13]. В обзоре литературы, касающейся проблемы транспортировки и рассуждений по ее проведению, подчеркивается, что любому ее виду присущи определенные риски. Ожидаемая польза от ее проведения должна быть сопоставима с негативными последствиями, возникающими как при ее проведении, так и в последующем.

Ключевыми моментами оптимальной межгоспитальной транспортировки являются выбор подходящего способа ее проведения (наземным или воздушным транспортом, с учетом рисков, присущих этим видам транспорта), квалификация медицинского персоналA, Eе осуществляющего, наличие необходимого медицинского оборудования, выполнение мониторинга во время ее проведения. Отмечается, что увеличение времени при межбольничных переводах ухудшает результаты лечения тяжелобольных пациентов.

Вместе с тем, учитывая географические особенности России, предполагающие межбольничные транспортировки пациентов в тяжелом состоянии на значительные расстояния, представляется целесообразным использование специализированных транспортных бригад анестезиолого-реанимационного профиля, в том числе, авиамедицинских бригад, укомплектованных персоналом высокой квалификации и оснащенных современным оборудованием. В то же время, необходимо отметить, что эффективная работа авиамедицинских бригад в условиях мегаполиса возможна только при условии использования вертолетов легкого класса, позволяющего не только сократить время транспортировки (по сравнению с автотранспортом), но и минимизировать перемещения пациентов из одного транспортного средства в другое при применении «большой авиации». Последняя задача требует наличия на территории стационаров оборудованных или хотя бы импровизированных посадочных вертолетных площадок.

Как правило, основными причинами межбольничной транспортировки являются необходимость в проведении расширенных диагностических манипуляций, таких как магнитно-резонансная, компьютерная томография и т. д., и оказание в полном объеме специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, не доступной в условиях медицинской организации, где находится пациент [7, 10].

В то же время, в многочисленных работах подчеркнуто, что процессу межбольничной транспортировки присущи свои риски, поскольку некачественная и второпях проведенная эвакуация приводит к негативным последствиям [6, 11].

Определение транспортабельности пациента и осуществление межбольничной транспортировки являются одними из наиболее сложных задач, стоящих перед врачом выездной бригады, как правило, анестезиологомреаниматологом, принимающим решение о транспортабельности.

Среди причин, приводящих к осложнениям, а также создающих риск для безопасной и эффективной транспортировки, ряд авторов выделяют такие как обеспечение современной транспортной аппаратурой, расхождения предварительной и реальной информации о состоянии пациента, отсутствие регламентирующих документов [8, 9].

Межбольничная транспортировка больных и пострадавших в ЧС осуществляется различными видами транспорта [3].

К достоинствам наземного вида транспорта относят возможность остановки в пути и при необходимости проведение дозаправок, независимость от времени суток и погоды, возможность изменений маршрута, отсутствие специальных условий для использования, минимальное количество перемещений пациента и оборудования. К достоинствам воздушного транспорта – высокая и постоянная скорость, сокращение времени транспортировки. Среди недостатков наземного транспорта выделяют низкую скорость, приводящую к увеличению времени транспортировки, зависимость скорости от плотности движения, риск аварии, наличие прямого ускорения, приводящего к колебаниям кровенаполнения в черепе и головном мозге. При боковой качке автомобиля на скорости 70–80 км/ч создаются ускорения, являющиеся причиной вторичной травматизации головного мозга.

Среди недостатков воздушного транспорта – большое количество перемещений пациента и оборудования, создающие дополнительный риск развития осложнений (спонтанная экстубация, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма и т.д.), ограничение дальности полета, вызванное объемом топлива, зависимость от метеоусловий, невозможность остановок в пути, организационные затруднения (разрешение на полет), обязательное наличие взлетно-посадочной полосы (для самолета), высокая стоимость [2, 5].

Цель – установить особенности выполнения межбольничных транспортировок из ближайших и отдаленных регионов тяжелопострадавших пациентов, организации, оснащения, выявить проблемы во время транспортировки и возможности улучшения.

Материал и методы

Изучили межбольничную транспортировку 878 пострадавших с различными видами травм, содержащихся в автоматизированной информационно-аналитической системе «Медицина катастроф города Москвы» Московского территориального научно-практического центра медицины катастроф (ЦЭМП) Департамента здравоохранения города Москвы за 5 лет с 2018 по 2022 г.

Динамика числа пострадавших, получивших различные виды травм, подлежащих межбольничной транспортировке, представлена на рис. 1. Отмечается увеличение числа межбольничных транспортировок, например, в 2018 г. их было 84, а в 2022 г. – 3341, увеличение в 3,6 раза.

 

Рис. 1. Динамика межбольничной транспортировки пострадавших.

 

Начиная с 2018 г., когда специализированные бригады ЦЭМП были переоснащены современной аппаратурой [мониторефибриллятор с функцией электрокардиостимулятора «Corpuls-3», аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) «LTV-1200 Pulmonetic» и «Hamilton», устройства автоматические для сердечно-легочной реанимации «AutoPulse» и «Lucas» и др.], получена возможность проведения интенсивной терапии в максимально полном объеме в пути следования и, соответственно, безопасной транспортировки крайне тяжелых пациентов на значительные расстояния, когда время в пути составляло более 4–6 ч. Это позволило осуществлять межбольничные переводы пострадавших не только из медицинских организаций и сопредельных областей, но и из более удаленных регионов (Псковская обл., г. Иваново и т.д.) как силами авиамедицинских бригад, так и наземным транспортом бригадами анестезиологии и реанимации.

Эта практика потребовала от сотрудников ЦЭМП не только проведения жизнеспасающих мероприятий и базовой терапии (как при эвакуации пострадавших с места происшествия), но и коррекции терапии в ходе транспортировки в соответствии с динамикой состояния пациента.

Лечение проводили в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10.10.2018 г. № 693.

«Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы»), включая ингаляцию кислорода при сатурации гемоглобина кислородом (SpO₂) менее 90 %; катетеризацию вены; при болевом синдроме вводили морфин до 10 мг в/в, медленно, дробно в минимальной эффективной дозе; при шоке – натрия хлорид 0,9 % – 500 мл внутривенно и норэпинефрин.

Антигипертензивную терапию осуществляли только при артериальном давлении выше 200/110 мм рт. ст.

При коме, нарушении дыхания и быстро прогрессирующем угнетении сознания перед интубацией вводили атропин 0,5–1,0 мг внутривенно. При уровне сознания 5 баллов и более по шкале комы Глазго производили вводную анестезию комбинацией препаратов: диазепам 10 мг и фентанил 0,05–0,10 мг внутривенно. При этом интубацию трахеи или применение ларингеальной трубки выполняли у всех этих пациентов.

При черепно-мозговой травме в обязательном порядке выполняли иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротниковой шиной, пульсоксиметрию и ингаляцию кислородом. Из препаратов использовали натрия хлорид 0,9 % 250 мл внутривенно капельно, этилметилгидроксипиридина сукцинат 250 мг внутривенно. При психомоторном возбуждении или судорогах вводили диазепам 10– 20 мг внутривенно, в 1-м случае использовали тиопентал-натрия 200 мг внутривенно. Как правило, пациентов, потребовавших дополнительной седации, переводили на ИВЛ после интубации трахеи, что обеспечивало большую безопасность транспортировки (учитывался риск «тихой» регургитации и аспирации).

При сочетании повреждений внутренних органов с переломами длинных костей конечностей, позвоночника, костей таза выполняли иммобилизацию повреждений вакуумным матрасом; перед перекладыванием вводили фентанил 0,05–0,10 мг внутривенно.

Результаты и их анализ

Данные о числе пострадавших, транспортируемых в другие стационары, и видах полученных ими травм представлены в табл. 1, структура тяжести состояния пострадавших – на рис. 2.

 

Рис. 2. Структура тяжести состояния пострадавших при межбольничной эвакуации.

 

Таблица 1. Структура вида травм у пострадавших при межбольничной эвакуации в 2018–2022 гг., n (%)

Вид травмы	Год					Всего
	2018	2019	2020	2021	2022
Изолированная	32 (34,0)	49 (47,6)	56 (40,9)	110 (54,2)	192 (56,3)	439 (50,0)
Множественная	13 (13,8)	15 (14,6)	15 (10,9)	25 (12,3)	51 (15,0)	119 (13,6)
Сочетанная	38 (40,4)	30 (29,1)	37 (27,0)	48 (23,6)	82 (24,0)	235 (26,8)
Комбинированная	1 (1,1)	1 (0,9)	3 (2,2)	4 (2,0)	1 (0,3)	10 (1,1)
Термические ожоги	10 (10,7)	8 (7,8)	26 (19,0)	16 (7,9)	15 (4,4)	75 (8,5)
Всего	94 (100,0)	103 (100,0)	137 (100,0)	203 (100,0)	341 (100,0)	878 (100,0)

 

Анализ данных по оказанию помощи пострадавшим травматологического профиля с учетом тяжести их состояния, качества организации медицинской помощи до прибытия специализированные бригады ЦЭМП, временных параметров организации скорой медицинской помощи и оснащения специализированных бригад новой аппаратурой позволил произвести коррекцию рекомендаций по терапии, проводимой специализированными бригадами в процессе подготовки пациентов к транспортировке и в ходе ее проведения, а также приступить к коррекции показаний к направлению на межбольничную эвакуацию бригад различного профиля.

Участие специализированных бригад ЦЭМП, включая авиамедицинские бригады, и бригад скорой медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы при проведении межбольничной транспортировки пострадавших, получивших различные травмы, представлено табл. 2. Межбольничная транспортировка 761 (89,7 %) пострадавшего травматологического профиля осуществлялась специализированными бригадами ЦЭМП.

 

Таблица 2. Вид бригады, проводившей межбольничную эвакуацию пострадавших, n (%)

Организация, проводившая межбольничную эвакуацию	Год					Всего
	2018	2019	2020	2021	2022
ЦЭМП, в том числе:	81 (86,2)	94 (91,3)	136 (99,3)	201 (99,0)	249 (73,0)	761 (86,7)
авиамедицинская бригада	17 (18,1)	35 (34,0)	72 (52,6)	119 (58,6)	102 (29,9)	345 (39,3)
Скорая медицинская помощь	13 (13,8)	9 (8,7)	1 (0,7)	2 (1,0)	92 (27,0)	117 (13,3)
Всего	94 (100,0)	103 (100,0)	137 (100,0)	203 (100,0)	341 (100,0)	878 (100,0)

 

Вид бригад, проводивших межбольничную транспортировку, и тяжесть состояния пациентов представлены на рис. 3. Всем пострадавшим и больным, потребовавшим проведение ИВЛ, данная манипуляция выполнялась специализированными бригадами ЦЭМП, при этом из 58 пациентов с ИВЛ у 33 она была выполнена авиамедицинскими бригадами (см. рис. 3).

 

Рис. 3. Структура тяжести состояния пострадавших и вид бригад, проводивших межбольничную транспортировку.

 

В ходе медицинской сортировки при определении показаний и противопоказаний к транспортировке пострадавшего из стационара в стационар учитывались следующие риски:

• возможность «внезапной» остановки кровообращения у пациентов с нестабильной гемодинамикой, в состоянии гиповолемии, с нарушениями проводимости и ритма сердца;
• риск дислокационного синдрома, вплоть до вклинения стволовых структур, у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, а также гипоксическим отеком головного мозга, связанным с экстрацеребральными причинами;
• возможность повреждения спинного мозга у пациентов с недиагностированной травмой шейного отдела позвоночника;
• скрытое внутреннее кровотечение у оперированных пострадавших (несостоятельность швов: результат травмы и т.д.);
• неадекватная респираторная поддержка, в том числе, случаи недиагностированного пневмоторакса и обтурации эндотрахеальной трубки при несвоевременной санации дыхательных путей, а также дислокации эндотрахеальной трубки.

Кроме того, существенным фактором риска транспортировки является ее длительность, не всегда коррелирующая с расстоянием между стационарами из-за неравномерной и зачастую непредсказуемой загруженности дорог, а также невысокого качества дорожного покрытия. Эта проблема отчасти решается направлением на межбольничную эвакуацию авиамедицинских бригад, отчасти – транспортировкой пострадавших в ночное время, в период минимальной загруженности дорог. Оба решения имеют свои недостатки: использование авиамедицинских бригад требует определенных метеоусловий, а ночное время транспортировки менее благоприятно из-за утомления сотрудников выездных бригад.

Особенностями респираторной поддержки в практике авиамедицинских бригад с использованием вертолета являются более жесткие требования к выбору собственно метода респираторной поддержки и способа обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Это обусловлено ограниченностью пространства в салоне вертолета, затрудняющего такие манипуляции, как интубация трахеи, плевральная пункция, катетеризация центральных вен, а также отсутствием возможности остановки в пути следования для проведения дополнительных манипуляций. Таким образом, врачи вертолетных авиамедицинских бригад при подготовке пациентов к транспортировке обычно вынуждены придерживаться более агрессивной тактики, чем врачи «наземных» бригад, включая бригады анестезиологииреанимации, или «большой» санавиации.

Пример. Пациент Т., 4 года, в результате падения с высоты 4 м (окно мансарды дачного дома) около 19.00 ч получившего тяжелую закрытую черепно-мозговую травму: линейный перелом лобной и затылочной костей, вдавленный перелом правой теменной кости, ушиб правой теменной доли головного мозга. Первая врачебная помощь оказана в день получения травмы в областной больнице г. Воскресенска Московской обл. Диагноз установлен клинически и подтвержден компьютерной томографией; других повреждений, кроме указанного в диагнозе, не выявлено.

Ввиду наличия у ребенка сопорного сознания, дежурной сменой анестезиологореанимационного отделения было принято решение о переводе пострадавшего на ИВЛ. На фоне инфузионной терапии, противоотечного лечения дексаметазоном, аналгезии внутривенным введением промедола 10 мг – двукратно (20.30 и 23.30 ч) произведена внутривенная седация мидазоламом 10 мг и пропофолом 20 мг и осуществлена оротрахеальная интубация трубкой 5.0 с манжетой, начата ИВЛ в режиме «V-SIMV». Установлен назогастральный зонд, произведена иммобилизация шейного отдела позвоночника и левого локтевого сустава; обеспечен венозный доступ вены левого локтевого сгиба катетером 22G. Bызвана авиамедицинская бригада ЦЭМП для перевода ребенка в Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии (НИИНДХиТ, Москва) для дальнейшего лечения.

Вызов передан в 22.20 ч; в 23.32 ч авиамедицинская бригада была на месте.

При осмотре состояние пациента стабильно тяжелое. Глубокая медикаментозная седация обеспечивается инфузией пропофола 40 мг/ч и мидазолама 4 мг/ч через дозатор. ИВЛ в режиме V-SIMV; фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) – 30 %, число дыхательных движений) – 16 в 1 мин, инспираторное время (Tinsp) – 1,2", дыхательный объем (vt) – 250 мл, положительное конечноэкспираторное давление (PEEP) – 4 мбар, давление на вдохе (Pinsp) – 15 мбар. Гемодинамика стабильна: число сердечных сокращений – 77–94 в 1 мин, синусовая аритмия, жизнеугрожающих нарушений ритма нет; артериальное давление – 100 и 60 мм рт. ст. без прессорной или инотропной поддержки.

Пациент переведен на ИВЛ аппаратом «Hamilton» в режиме адаптивной поддерживающей вентиляции (ASV) с параметрами: FiO₂ – 30 %, минутный объем (MV) – 4000 мл, Pinsp – 15 мбар, PEEP – 4 мбар, начата транспортировка в НИИНДХиТ. Инфузия пропофола отключена в стационаре.

В 00.40 ч на фоне окончания инфузии мидазолама и несмотря на продолжающуюся инфузию пропофола – пробуждение ребенка, элементы двигательного возбуждения; дальнейшая синхронизация с аппаратом ИВЛ и безопасная транспортировка потребовали внутривенной седации сибазоном (диазепам) 4 мг/ч после болюсного введения 2,5 мг на фоне внутривенной аналгезии инфузией фентанила – 25 мкг/ч.

В 02.05 ч пострадавший в стабильном состоянии передан в НИИНДХиТ.

В ходе динамического наблюдения в течение 12 ч состояние пострадавшего стабильно; для синхронизации с респиратором требуется медикаментозная седация. Через 12 ч произведена экстубация трахеи. Ребенок в ясном сознании, дыхательных расстройств нет.

На следующие сутки, через 40 ч после травмы, пострадавший в стабильном состоянии средней тяжести переведен из анестезиологореанимационного отделения НИИНДХиT в нейрохирургическое отделение для дальнейшего консервативного лечения.

Данный пример иллюстрирует роль непрерывного мониторинга витальных функций и при необходимости коррекции терапии в ходе транспортировки пострадавших, в том числе, при межбольничной транспортировке.

Заключение

Проведенный анализ работы специализированных бригад Московского территориального научно-практического центра медицины катастроф, включая авиамедицинских бригад, по проведению межбольничной транспортировки пострадавших с травмами показал, что в настоящее время целесообразно направлять:

• для скорейшей эвакуации тяжелых пациентов при тяжелой дорожной обстановке, удалении стационара, принимающего пострадавших и больных, в пределах 200 км и удовлетворительных метеоусловиях – авиамедицинские бригады;
• при необходимости коррекции терапии и/или замещения витальных функций – бригады анестезиологии и реанимации, в том числе, авиамедицинские бригады аналогичного профиля;
• для эвакуации стабильно тяжелых пациентов, не требующих коррекции терапии в пути следования, и/или пациентов в состоянии средней тяжести и удовлетворительном состоянии – наземные специализированные бригады;
• при необходимости эвакуации большого количества пострадавших – бригады разного профиля при взаимодействии с сотрудниками принимающего стационара и последующей медицинской сортировкой пострадавших в стационаре. При эвакуации целесообразно формирование колонн с бригадой анестезиологии и реанимации в качестве замыкающего транспортного средства на случай внезапного ухудшения состояния пациента, транспортируемого бригадой скорой медицинской помощи или приданным транспортом.

Современное техническое обеспечение и активная тактика бригад снижают риски транспортировки, способствуют большей преемственности в ведении пациента при передаче с этапа на этап эвакуации, тем самым улучшают прогноз его состояния и дальнейшего лечения.

***

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи. Работа выполнена в рамках реализации программы Департамента здравоохранения города Москвы «Научное обеспечение медицинской помощи на 2023–2025 гг.» по разделу «Научные основы организации и оказания экстренной медицинской помощи населению Москвы в чрезвычайных ситуациях».

Участие авторов: С.А. Гуменюк – формирование актуальности, методическое сопровождение, разработка концепции исследования, редактирование окончательного варианта статьи; В.И. Потапов – анализ данных, написание первого варианта статьи, проверка и корректировка результатов, анализ литературных данных; Г.В. Шептунов – написание заключения и первого варианта статьи, сбор первичных данных; М.М. Виноградов – сбор и анализ первичных данных, подготовка списка литературы, перевод реферата на английский язык.

Об авторах

Сергей Андреевич Гуменюк

Московский территориальный научно-практический центр медицины катастроф Департамента здравоохранения города Москвы

Email: cemp75@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4172-8263

доктор медицинских наук, директор

Россия, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 5/1, стр. 1

Владимир Игоревич Потапов

Московский территориальный научно-практический центр медицины катастроф Департамента здравоохранения города Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: potapof48@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8806-0320

доктор медицинских наук, зав. научный отд. организации экстрен. мед. помощи

Россия, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 5/1, стр. 1

Геннадий Вадимович Шептунов

Московский территориальный научно-практический центр медицины катастроф Департамента здравоохранения города Москвы

Email: npcemp@zdrav.mos.ru

врач бригады экстрен. Реагирования

Россия, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 5/1, стр. 1

Михаил Михайлович Виноградов

Московский территориальный научно-практический центр медицины катастроф Департамента здравоохранения города Москвы

Email: npcemp@zdrav.mos.ru

врач бригады экстрен. реагирования

Россия, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 5/1, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы