Training emergency operators to provide incident witnesses remote counseling regarding on-site first aid response (publications review)

Full Text

Введение

Организация практики дистанционного (по телефону) консультирования очевидцев происшествия диспетчерами экстренных служб по вопросам оказания первой помощи (ДКПП) составляет одно из приоритетных направлений усовершенствования системы догоспитальной помощи с целью снижения летальности при угрожающих жизни нарушениях здоровья [28, 41].

Важность ДКПП наглядно демонстрирует пример внегоспитальной остановки сердца – состояния, при котором шансы на выживание пострадавшего снижаются в среднем на 5,5 % с каждой минутой задержки оказания помощи [29]. Проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами происшествия до прибытия специалистов скорой медицинской помощи имеет доказанный эффект значительного уменьшения летальности при остановке сердца [41]. При этом во многих странах, в том числе, в России, свидетели остановки сердца редко предпринимают попытки СЛР, что обусловлено нехваткой знаний и навыков оказания ПП, а также связанными с некомпетентностью боязнью причинения дополнительного вреда пострадавшему и опасениями юридической ответственности [4]. Общепризнанным средством преодоления этих барьеров и повышения готовности очевидцев происшествия к оказанию ПП является качественное и регулярное обучение населения на специальных учебных курсах [19]. Однако фактический охват популяции обучением ПП, включая СЛР, недостаточен для удовлетворения высокой потребности в оказании ПП [4]. Поэтому существует необходимость в задействовании дополнительных способов интенсификации оказания ПП, в том числе, за счет оперативного привлечения очевидцев, не имеющих достаточных знаний и навыков ПП, к оказанию ПП в условиях дистанционного консультирования диспетчерами экстренных служб. Диспетчер и очевидец происшествия могут формировать эффективную команду, в которой диспетчер обеспечивает информационную поддержку для преодоления очевидцем психологических и физических препятствий для оказания ПП и руководит действиями очевидца по оказанию ПП, а очевидец, следуя указаниям диспетчера, оказывает жизненно важную помощь пострадавшему, вплоть до прибытия бригады скорой медицинской помощи [28].

История ДКПП насчитывает без малого 50 лет [14]. За это время дистанционное консультирование зарекомендовало себя как действенное средство для вовлечения населения в процесс оказания ПП и повышения результативности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца, что подтверждается существенным (более чем в 5 раз) увеличением показателей частоты проведения СЛР очевидцами и значительным ростом выживаемости пострадавших после внедрения программ ДКПП [35]. В России ДКПП практикуется организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь [5], но, в целом, применение дистанционного консультирования носит разрозненный и несистемный характер. Организация стандартизованной практики ДКПП составляет насущную задачу для системы здравоохранения. В 2022 г. профильной комиссией по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России признана целесообразной разработка единой программы ДКПП диспетчерами скорой медицинской помощи и принято решение о создании соответствующей рабочей группы (см. Протокол проведения заседания профильной комиссии по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России от 9 июня 2022 г.).

Согласно международному опыту, обязательным компонентом программы ДКПП является обучение диспетчеров соответствующим теоретическим основам и навыкам [28]. Результаты недавнего межрегионального опроса специалистов службы скорой медицинской помощи России подтверждают необходимость организации соответствующего обучения для отечественного контингента диспетчеров [3]. Более половины опрошенных специалистов, имеющих личный опыт ДКПП, указали, что не чувствуют себя полностью уверенно при консультировании очевидцев по вопросам оказания ПП, притом, что уверенность специалистов при ДКПП напрямую связана с оценкой собственных знаний по ПП, большинство отмечают некоторый дефицит знаний. Не более 16 % ранее проходили какое-либо обучение принципам и методам ДКПП, но 66 % – желают пройти такое обучение.

Цель – анализ совокупного научного и практического опыта в сфере обучения диспетчеров экстренных служб принципам и навыкам ДКПП и последующее определение, исходя из результатов анализа, приоритетных направлений организации обучения диспетчеров скорой медицинской помощи в рамках разработки единой отечественной программы ДКПП.

Материал и методы

В июле 2023 г. проведен поиск и анализ научной литературы на русском и английском языках по вопросам обучения диспетчеров экстренных служб и потенциальных очевидцев происшествия принципам и навыкам ДКПП. Для поиска использованы библиографические базы и сочетания ключевых слов, представленные в таблице. Ограничения поиска по дате публикации и типу публикации не применялись.

Результаты и их анализ

Поиск литературы не обнаружил связанные с темой исследования научные публикации на русском языке, за исключением работ А.В. Баранова и соавт. [1, 2], в которых практическая подготовка сотрудников диспетчерских служб территориальных центров медицины катастроф и станций скорой медицинской помощи по руководству действиями очевидцев для оказания ПП позиционируется как одно из наиболее актуальных направлений совершенствования отечественной системы оказания ПП пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

В 1989 г. Национальная ассоциация врачей неотложной медицинской помощи США (National Association of Emergency Medical Services Physicians) в своем меморандуме [16] изложила позицию, согласно которой предоставление инструкций по оказанию ПП до прибытия бригады скорой медицинской помощи к пострадавшему составляет обязательную функцию каждого диспетчера скорой медицинской помощи, и диспетчеры для исполнения этой функции должны проходить обучение, направленное на формирование и поддержание соответствующих знаний и навыков. Примечательно, что, помимо этого меморандума, поиск литературы выявил только одну англоязычную публикацию, которая касается обучения диспетчеров ДКПП в целом, при различных нарушениях здоровья. Статья C.L. Jacobson и соавт. описывает дизайн 30-часового курса подготовки диспетчеров скорой медицинской помощи Непала, учебный план которого включает обучение диспетчеров ДКПП при широком спектре состояний (от боли в спине до остановки сердца) с отработкой навыков опроса и инструктирования очевидцев в симуляционных сценариях [27].

За исключением упомянутых ранее публикаций весь массив найденной научной литературы посвящен обучению диспетчеров и(или) населения ДКПП при внегоспитальной остановке сердца. Это согласуется с наблюдениями проведенного в 2022 г. скрининга литературы по теме ДКПП [11], который показал, что свыше 95 % соответствующих англоязычных публикаций связаны с диспетчерской поддержкой очевидцев остановки сердца, а ДКПП при иных угрожающих жизни состояниях составляет малоизученную область, перспективную для научных изысканий.

Практика ДКПП при остановке сердца, именуемая также диспетчер-опосредованной сердечно-легочной реанимацией (dispatcherassisted cardiopulmonary resuscitation) или телефонной СЛР (telephone cardiopulmonary resuscitation, Т-СЛР), была впервые внедрена в США в 1974 г. [14], а в 1992 г. Т-СЛР вошла в стандарты и рекомендации по СЛР и неотложной кардиологической помощи США как обязательная функция диспетчеров скорой медицинской помощи [7]. Полученные в дальнейшем свидетельства эффективности Т-СЛР в части существенного положительного влияния на частоту оказания ПП очевидцами остановки сердца, выживаемость и неврологические исходы пострадавших [41] способствовали росту популярности этой формы ДКПП в реаниматологическом сообществе, потенцированию научных исследований и усилению акцента на важности широкого внедрения практики Т-СЛР в национальных [35] и международных клинических рекомендациях [33, 41].

 

Поисковый режим научных источников

Язык поиска	Библиографические базы данных	Сочетания ключевых слов
Русский	Google Scholar, eLIBRARY.RU	диспетчер И (первая помощь) ИЛИ реанимация ИЛИ (сердечно-легочная реанимация) ИЛИ СЛР
Английский	Google Scholar, PubMed	1) DA-CPR OR (dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation OR T-CPR) OR (telecommunicator cardiopulmonary resuscitation) OR (telephone cardiopulmonary resuscitation) OR (pre-arrival instructions) AND (education OR training)
		2) (dispatcher OR telecommunicator) AND (first aid) AND (education OR training)

СЛР – сердечно-легочная реанимация; DA-CPR – dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation; T-CPR – telephone (telecommunicator) cardiopulmonary resuscitation.

 

Согласно действующим рекомендациям Международного согласительного комитета по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation) [33] и Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council) [41], диспетчерские центры служб скорой медицинской помощи должны быть оснащены системами, обеспечивающими предоставление диспетчерами по телефону инструкций для оказания ПП пострадавшим с предполагаемой остановкой сердца.

Целесообразность обучения диспетчеров принципам и навыкам предоставления инструкций по СЛР по телефону упоминается в рекомендациях по СЛР начиная с 1992 г. [7]. В 2010 г. Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) рекомендовала, чтобы все диспетчеры проходили соответствующую подготовку по Т-СЛР [8]. В меморандуме Американской кардиологической ассоциации от 2020 г. [28], посвященном Т-СЛР, подчеркивается, что все диспетчеры экстренных служб должны проходить формальное базовое обучение Т-СЛР с последующим ежегодным дополнительным обучением для поддержания соответствующих знаний и умений. Вместе с тем, наилучшие методы обучения диспетчеров Т-СЛР, предпочтительное содержание учебных программ, оптимальная продолжительность обучения и периодичность дополнительной подготовки в настоящее время составляют пробел в знаниях и рассматриваются как предмет будущих научных исследований [35, 38].

В рекомендациях по СЛР Европейского совета по реанимации в редакции 2021 г. [19] впервые появился специальный раздел, посвященный обучению диспетчеров Т-СЛР. Наряду с общей информацией о целесообразности соответствующей подготовки, в этом разделе отмечается отсутствие в настоящее время стандартизованного подхода к обучению диспетчеров и предлагается, чтобы все учебные программы для диспетчеров включали такие важные аспекты ДКПП при остановке сердца, как распознавание остановки сердца по телефону, повышение готовности очевидцев к проведению СЛР и предупреждение очевидцев о необходимости обеспечения собственной безопасности, предоставление инструкций по СЛР, информирование очевидцев о доступности автоматического наружного дефибриллятора (когда это применимо) и необходимости использования этого устройства.

Раннее распознавание остановки сердца диспетчером на основании информации, сообщаемой очевидцем происшествия по телефону, имеет ключевое значение для своевременного оказания помощи – скорейшего начала СЛР очевидцем под руководством диспетчера и прибытия к пострадавшему бригады скорой медицинской помощи. Для распознавания остановки сердца по телефону рекомендуется использовать стандартизованные алгоритмы (протоколы) опроса [33, 41]. Внедрение таких алгоритмов в работу диспетчеров способствует повышению точности диагностики и частоты выявления остановки сердца [18] и, как следствие, увеличению числа случаев проведения СЛР очевидцами [42]. Использование диагностического алгоритма, основанного на двух вопросах диспетчера – «Пострадавший в сознании?» и «Пострадавший нормально дышит?» – обеспечивает правильную идентификацию диспетчерами остановки сердца в 92 % случаев [28]. В соответствии с этим алгоритмом при получении от очевидца отрицательных ответов на оба вопроса диспетчеру следует полагать, что у пострадавшего остановка сердца и переходить к предоставлению инструкций по СЛР [так называемый подход «No-No-Go» – «Нет (сознания) – нет (нормального дыхания) – вперед (начало СЛР)»] [28]. Отсутствие сознания и нормального дыхания у взрослого пострадавшего или ребенка определяется как показание для начала инструктирования очевидца по СЛР по телефону действующими рекомендациями Европейского совета по реанимации [41, 44] и Американской кардиологической ассоциации [35]. Международный согласительный комитет по реанимации рекомендует целенаправленно обучать диспетчеров скорой медицинской помощи распознаванию бессознательного состояния и ненормального дыхания и отмечает необходимость акцента в обучении на значимости и принципах идентификации агонального дыхания [38].

Агональное дыхание наблюдается приблизительно в 40 % случаев внегоспитальной остановки сердца [12] и часто выступает фактором, затрудняющим распознавание остановки сердца по телефону [39] и задерживающим оказание ПП, так как этот тип дыхания, будучи ранним признаком наступившей остановки сердца, нередко ошибочно воспринимается очевидцами как признак жизни. Во многих случаях в связи с наличием агонального дыхания внегоспитальная остановка сердца остается нераспознанной диспетчерами, и инструкции по СЛР вообще не предоставляются очевидцам [23]. Немаловажно, что наличие агонального дыхания не только не является противопоказанием для проведения СЛР, а, напротив, свидетельствует о высокой вероятности сохранения у пострадавшего с остановкой сердца потенциально дефибриллируемого сердечного ритма и, следовательно, сравнительно высоких шансах на успех СЛР [12]. Поэтому рекомендуется, чтобы диспетчеры проходили обучение распознаванию агонального дыхания по телефону [38], например, исходя из описания, предоставляемого очевидцем, звуков дыхания, слышимых по телефону, или на основании оценки диспетчером длительности пауз между вдохами [25]. В клинических исследованиях показано, что обучение диспетчеров с акцентом на агональном дыхании позволяет сократить число пропущенных случаев остановки сердца и способствует увеличению частоты проведения Т-СЛР [13, 39]. В частности, описан опыт реализации в Швеции однодневного курса для диспетчеров скорой медицинской помощи, посвященного проблеме агонального дыхания, который, наряду с изучением теории (в том числе, сведений об анатомии и физиологии дыхательной системы, проявлениях и значимости агонального дыхания), предусматривал прослушивание аудиозаписей реальных звонков в скорую медицинскую помощь с описанием дыхания очевидцами остановки сердца и звуками дыхания [13]. Эффект обучения проявился в повышении доли случаев предоставления диспетчерами инструкций по СЛР (от 47 до 68 %) и проведения Т-СЛР (от 33 до 47 %), а также в увеличении доли выживших (от 3 до 7 %).

Еще одним фактором, затрудняющим и задерживающим распознавание остановки сердца и предоставление инструкций по СЛР по телефону, являются обусловленные внезапным прекращением мозгового кровотока аноксические судороги, которые наблюдаются приблизительно у 4–13 % пострадавших с остановкой сердца и могут быть неверно расценены очевидцем и диспетчером как проявление эпилептического судорожного припадка [31, 40]. В связи с этим считается, что обучение диспетчеров должно включать информацию о судорогах как возможном раннем проявлении остановки сердца и потенциальном препятствии для Т-СЛР [20, 28].

Объем предоставляемых по телефону инструкций по СЛР может отличаться в зависимости от возраста пострадавшего и предполагаемой причины остановки сердца. В случаях подозрения на остановку сердца у взрослых пострадавших Международный согласительный комитет по реанимации рекомендует дистанционное предоставление инструкций по СЛР в объеме «только компрессии грудной клетки» без искусственного дыхания [33, 38]. Как показал мета-анализ результатов исследований, посвященных сравнению эффектов Т-СЛР в объеме «только компрессии» и полном объеме (компрессии грудной клетки в сочетании с искусственным дыханием) [26], Т-СЛР в объеме «только компрессии», будучи менее сложным для выполнения неподготовленными очевидцами действием, обладала преимуществом в части влияния на выживаемость пострадавших. При этом Международный согласительный комитет по реанимации отмечает, что в научном сообществе в настоящее время существуют разногласия и неопределенность относительно того, является ли СЛР в объеме «только компрессии» оптимальным вариантом оказания помощи во всех случаях остановки сердца, в частности, в случаях, когда остановка сердца вызвана внесердечными причинами, особенно гипоксией [33]. Некоторые работы свидетельствуют, что при оказании помощи взрослым пострадавшим с экстракардиальной остановкой сердца и детям (в детской популяции остановка сердца, как правило, имеет внесердечную этиологию [24]) выполнение СЛР в полном объеме обеспечивает более высокие показатели выживаемости и лучший неврологический исход по сравнению с реанимацией в объеме «только компрессии» [32, 45]. В связи с этим системы скорой медицинской помощи обычно используют отдельно алгоритмы Т-СЛР в объеме «только компрессии» для случаев предположительно кардиальной и алгоритмы Т-СЛР в полном объеме для случаев экстракардиальной остановки сердца у взрослых пострадавших (в частности, вызванной нарушениями дыхания, в том числе, повешением, обструкцией дыхательных путей инородным телом, утоплением) и у детей. Для обеспечения высокой эффективности процесса Т-СЛР диспетчеры должны проходить обучение использованию имеющихся в распоряжении службы скорой медицинской помощи стандартизованных алгоритмов Т-СЛР [20].

По данным экспериментальной оценки, непрерывная поддержка очевидца происшествия диспетчером в процессе Т-СЛР, когда диспетчер периодически повторяет инструкции по СЛР, задает вопросы для оценки и поддержания правильности выполняемой реанимации, а также подбадривает очевидца и побуждает его к продолжению реанимации до прибытия бригады скорой медицинской помощи на место событий, повышает качество СЛР в части соблюдения рекомендованной частоты компрессий грудной клетки и минимизации пауз в компрессиях [10], что свидетельствует о целесообразности формирования у диспетчеров соответствующих навыков в рамках обучения Т-СЛР.

По мнению Международного согласительного комитета по реанимации [33], при дистанционном консультировании по вопросам оказания помощи при остановке сердца диспетчеры скорой медицинской помощи должны учитывать имеющиеся у очевидцев индивидуальные препятствия для оказания ПП и организовать им поддержку, направленную на устранение этих препятствий. Поэтому представляется важным, чтобы обучение диспетчеров Т-СЛР включало отработку навыков распознавания и преодоления наиболее распространенных психических, эмоциональных и физических барьеров для проведения СЛР, включая опасения очевидцев, связанные с нехваткой знаний и навыков оказания помощи, панику, боязнь причинения вреда пострадавшему, юридической ответственности, контакта с пострадавшим, физическую неспособность проводить СЛР или придать пострадавшему правильное для выполнения СЛР положение тела [6].

Еще одним важным компонентом обучения диспетчеров считается дебрифинг – подробный устный разбор реальных или имитированных в симуляционных условиях случаев ДКПП при остановке сердца [9, 21]. Кроме того, дебрифинг, предусматривающий анализ аудиозаписей разговоров и разбор случаев ДКПП с участием диспетчеров, проводивших консультирование, является способом текущего контроля и повышения качества практики дистанционного консультирования в рамках реализуемых программ Т-СЛР [9, 25].

Ряд оригинальных исследований показали, что обучение диспетчеров принципам и навыкам Т-СЛР может способствовать получению таких положительных результатов, как рост частоты оказания ПП очевидцами остановки сердца, снижение летальности пострадавших и улучшение неврологического исхода после остановки сердца. В большинстве работ обучение диспетчеров представлено как компонент комплексных программ Т-СЛР, включавших и другие организационные меры, такие как внедрение стандартизованных алгоритмов Т-СЛР, установление процедур контроля и обеспечения качества Т-СЛР, поощрение диспетчеров при высоких показателях эффективности работы, а также обучение населения принципам Т-СЛР [18, 22, 25, 34].

Вероятно, наиболее масштабной работой по изучению эффектов реализации комплексных программ Т-СЛР является исследование M.E.H. Ong и соавт. [34], аналитическая выборка которого представлена более 170 тыс. случаев внегоспитальной остановки сердца из 13 стран Азиатско-Тихоокеанского региона. Авторы установили, что реализация двухкомпонентных программ Т-СЛР, включавших внедрение стандартизованного алгоритма Т-СЛР и обучение диспетчеров, обеспечивала бóльшую частоту выполнения СЛР очевидцами остановки сердца и более высокие показатели выживаемости с благоприятным неврологическим исходом по сравнению с контролем (регионы без внедрения программ Т-СЛР). Однако положительные эффекты были существенно более выражены, когда программы Т-СЛР содержали дополнительные компоненты мониторинга и повышения качества Т-СЛР (сбор и аудит данных Т-СЛР, предоставление диспетчерам отзыва о качестве Т-СЛР) и обучения населения принципам Т-СЛР. При том, что повышение результативности оказания помощи при остановке сердца, очевидно, связано с обучением диспетчеров Т-СЛР, комплексный характер организационных вмешательств, рассмотренных в этой работе и других подобных исследованиях [22, 25], не позволяет судить о самостоятельных эффектах обучения.

Вместе с тем, несколько работ посвящены целенаправленной оценке эффектов обучения диспетчеров [13, 17, 21, 43]. Так, по данным M.S. Eisenberg и соавт., обучение диспетчеров округа Кинг (штат Вашингтон, США), включавшее практические занятия по воспроизведению алгоритма опроса и инструктирования очевидцев и анализ аудиозаписей реальных звонков (длительность обучения не уточняется), способствовало увеличению доли случаев проведения СЛР очевидцами остановки сердца от 45 до 56 % и увеличению доли выживших от 6 до 21 % [17]. В исследовании C. Hardeland и соавт. эффект реализации смешанного дистанционно-аудиторного симуляционного курса обучения диспетчеров скорой медицинской помощи Университетской больницы г. Осло (Норвегия) проявился в повышении показателей точности и оперативности распознавания остановки сердца диспетчерами, увеличении частоты выполнения СЛР очевидцами под руководством диспетчеров (от 71 до 83 %) и сокращении периодов до начала предоставления инструкций по Т-СЛР и компрессий грудной клетки [21]. T. Tsunoyama и соавт. показали, что после внедрения в ряде пожарных департаментов Японии пилотной учебной программы по Т-СЛР по очной теоретической подготовке (8 ч) и отработке навыков в симуляционных условиях (8 ч) доля случаев предоставления инструкций по СЛР диспетчерами возросла от 63 до 69 %, а доля случаев выполнения компрессий грудной клетки очевидцами увеличилась от 40 до 52 % [43].

Содержание апробированных в различных исследованиях [21, 43] учебных программ для диспетчеров включало разъяснение роли диспетчера скорой медицинской помощи, концепции «цепочки выживания» (последовательности оказания помощи при внегоспитальной остановке сердца), важности и принципов проведения СЛР и Т-СЛР, рассмотрение вопросов распознавания угрожающей и наступившей остановки сердца (с акцентом на агональном дыхании), предоставление инструкций по СЛР по телефону, преодоление возможных препятствий для Т-СЛР, обеспечение непрерывной поддержки очевидца остановки сердца в процессе оказания помощи, учет и мониторинг данных о реальных случаях Т-СЛР, контроль и повышение качества процесса Т-СЛР, прослушивание или изучение стенограмм аудиозаписей Т-СЛР, отработку навыков предоставления инструкций по СЛР при остановке сердца у взрослых пострадавших и детей, при остановке сердца, вызванной утоплением, обструкцией дыхательных путей инородным телом, а также навыков предоставления инструкций по использованию автоматического наружного дефибриллятора, в том числе, в условиях коммуникации по мобильному телефону с использованием функции громкой связи.

Для формирования и совершенствования навыков Т-СЛР у диспетчеров организовывались симуляционные сессии, в которых обучающиеся поочередно исполняли роли диспетчера, выполняющего опрос и инструктирование свидетеля происшествия, и очевидца остановки сердца, который под руководством диспетчера должен был проводить СЛР на манекене [21]. При этом каждый обучающийся выступал как в роли диспетчера, так и в роли очевидца. Для тренировок использовались различные симуляционные сценарии неодинаковой сложности (например, остановка сердца у взрослого пострадавшего, у ребенка или пребывание очевидца остановки сердца в состоянии паники) [21]. После каждой симуляционной сессии проводился дебрифинг с участием аудитории обучающихся.

Альтернативный вариант практической подготовки диспетчеров, апробированный H. Meischke и соавт. [30], представляет собой периодические (4 раза в год) 30-минутные тренировочные сессии для совершенствования навыков распознавания остановки сердца по телефону, в течение которых диспетчерам поступали звонки (по 3 звонка для каждой сессии) от актеров, исполнявших роль очевидцев остановки сердца. Сложность симуляционных сценариев постепенно увеличивали. Непосредственно после тренировочных сессий диспетчеры получали экспертную оценку собственных действий. Эффект симуляционного обучения проявился в существенном повышении быстроты распознавания остановки сердца.

Исследованиями продемонстрированы положительные эффекты обучения диспетчеров как в традиционном аудиторном формате (включая теоретическую часть – лекции, просмотр видео, дискуссии – и практические занятия в симуляционных условиях) [22, 25], так и в формате смешанного обучения – сочетания очной подготовки и дистанционного самообучения (прохождение онлайн-курса) [21]. В рамках паназиатской инициативы по внедрению практики Т-СЛР [34] самоподготовку онлайн использовали для периодического дополнительного обучения диспетчеров, а с целью расширения контингента инструкторов для реализации базового очного курса применяли модель подготовки инструкторов «train-thetrainer», предусматривающую обучение диспетчеров методике преподавания Т-СЛР.

В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации [28], продолжительность первичного обучения диспетчеров принципам и навыкам Т-СЛР должна составлять 3–4 ч, а периодического дополнительного обучения – 2–3 ч/год. Как показал анализ литературы, продолжительность апробированных учебных курсов для базовой подготовки по Т-СЛР составляла от 4 [18] до 16 ч [43], курсов для периодической переподготовки – от 30 мин [30] до 2 ч [18] каждые 3 мес.

Международный опыт свидетельствует, что обособленной реализации программы Т-СЛР на уровне диспетчерской службы скорой медицинской помощи, включая внедрение алгоритмов ДКПП и обучение диспетчеров, может быть недостаточно для достижения желаемых эффектов снижения летальности при остановке сердца. В тех географических областях, где внедряются программы Т-СЛР, целесообразно проводить соответствующее обучение населения с целью информирования о существовании такой практики, разъяснения ее принципов и подготовки потенциальных очевидцев остановки сердца к эффективному взаимодействию с диспетчерами скорой медицинской помощи для оказания ПП пострадавшим [9, 34].

Содержание учебных курсов по Т-СЛР для населения может включать вопросы распознавания остановки сердца (признаки и принципы распознавания остановки сердца с акцентом на проблеме агонального дыхания и судорог), разъяснение важности раннего вызова скорой медицинской помощи и того, как Т-СЛР может улучшить исход при остановке сердца, разбор принципов, содержания и последовательности инструктирующей поддержки по телефону [9].

Использование громкой связи мобильного телефона позволяет поддерживать общение очевидца с диспетчером в процессе оценки состояния пострадавшего и проведения СЛР. Поэтому Международный согласительный комитет по реанимации рекомендует, чтобы свидетели происшествия совершали звонок в скорую медицинскую помощь с использованием функции громкой связи телефона (или иной опции hands-free, позволяющей эксплуатировать телефон, не удерживая трубку в руке) [33], и на этом целесообразно фокусировать внимание обучающихся [36].

С целью повышения готовности потенциальных очевидцев остановки сердца к оказанию ПП в учебные курсы для населения рекомендуется включать рассмотрение возможных физических препятствий (например, наличие рвоты, крови, неспособность изменить положение пострадавшего) и психологических барьеров для проведения СЛР (таких как страх, паника, неуверенность, боязнь причинить вред пострадавшему) [15].

Опыт экспериментальной оценки эффективности и практической реализации учебных курсов по Т-СЛР для населения ограничен. В работах авторского коллектива из Южной Кореи представлены результаты апробации в эксперименте [36] и практического внедрения [37] учебного курса по Т-СЛР для населения общей продолжительностью 1 ч, который включал 30-минутную видеосессию для самоподготовки (демонстрация выполнения СЛР очевидцем под руководством диспетчера), 15-минутную практическую симуляционную сессию, в которой обучающиеся поочередно выполняли роли диспетчера скорой медицинской помощи и очевидца остановки сердца, и 15-минутный дебрифинг. Особое внимание в учебном курсе уделялось отработке навыков эффективного взаимодействия очевидца с диспетчером, формированию умения правильно сообщать диспетчеру адрес места происшествия и переводить телефон в режим громкой связи. По данным экспериментальной оценки, группа лиц, прошедших данный учебный курс по Т-СЛР, продемонстрировала значительно более высокие показатели качества выполнения СЛР на манекене по сравнению с группой стандартного обучения базовой СЛР такой же продолжительности [36]. Практический эффект от внедрения учебного курса в 3 районах г. Сеула (Южная Корея) проявился значительным улучшением неврологического исхода пострадавших с внегоспитальной остановкой сердца [37].

Исследование, проведенное в Сингапуре [22], показало положительное влияние на частоту оказания ПП очевидцами остановки сердца и результативность СЛР комплексной программы Т-СЛР, которая предусматривала обучение населения принципам Т-СЛР наряду с другими организационными мерами, включая внедрение стандартизованного алгоритма Т-СЛР, обучение диспетчеров скорой медицинской помощи и установление процедур контроля качества Т-СЛР.

Подводя итог, следует отметить, что опыт организации, научной апробации и практической реализации обучения диспетчеров экстренных служб и населения принципам и навыкам ДКПП, в целом, не выходит за рамки дистанционного консультирования очевидцев остановки сердца или Т-СЛР. Вопросы обучения ДКПП при иных нарушениях здоровья, включая такие угрожающие жизни состояния, как обструкция дыхательных путей инородными телами, травма, отравление, судороги и др., практически не затронуты в научной литературе. Проведение исследований, направленных на выработку наилучших подходов к обучению ДКПП при различных состояниях, требующих оказания ПП, составляет актуальное научное направление, обладающее большой практической значимостью, учитывая перспективы существенного увеличения частоты оказания ПП очевидцами в условиях диспетчерской поддержки и, как следствие, снижения летальности пострадавших.

Результаты проведенного анализа позволяют определить приоритетные направления в организации обучения диспетчеров скорой медицинской помощи принципам и навыкам ДКПП в рамках единой отечественной программы.

Для установления унифицированного подхода к обучению диспетчеров ДКПП требуется создание соответствующей примерной программы дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов скорой медицинской помощи, выполняющих функцию диспетчеров, которая должна включать рекомендуемые учебно-тематический план, рабочую программу (с разъяснением последовательности изучения и содержания тем), описание информационно-методических, материальнотехнических и иных условий реализации обучения, характеристику системы оценки результатов. Разработанную примерную программу можно будет рекомендовать для использования организациями, осуществляющими образовательную деятельность, в качестве основы для разработки собственных дополнительных профессиональных программ (программ повышения квалификации) для первичного и дополнительного периодического обучения диспетчеров ДКПП.

Спектр нарушений здоровья, охваченных программой для обучения диспетчеров ДКПП, должен соответствовать официальному перечню состояний, при которых оказывается ПП (приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи»), а также может включать другие острые расстройства, которые требуют своевременного оказания ПП для сохранения жизни пострадавших, но не входят в действующий официальный перечень (например, боль в груди, как характерное проявление острого коронарного синдрома). Судя по опыту организации и реализации обучения Т-СЛР, учебная программа по ДКПП для диспетчеров должна включать теоретическую часть и практические симуляционные сессии, направленные на отработку навыков алгоритмизированной оценки состояния пострадавшего, предоставление инструкций по оказанию ПП по телефону при различных нарушениях здоровья и для пострадавших разного возраста, выявление и преодоление различных препятствий для оказания ПП очевидцами, обеспечение информационной и психологической поддержки в процессе ее проведения. Важным элементом практической подготовки диспетчеров является исполнение обучающимися в симуляционном сценарии ДКПП ролей диспетчера и очевидца происшествия с последующим проведением дебрифинга для оценки и обсуждения действий участников.

Для обеспечения реализации дополнительных профессиональных программ обучения диспетчеров ДКПП требуется разработка учебно-методических материалов (учебное пособие, учебные фильмы, наглядные пособия и т.п.), разъясняющих принципы и методы ДКПП при различных нарушениях здоровья. Основу учебно-методических материалов должны составить современные рекомендации по оказанию ПП и дистанционному консультированию, а также соответствующие структурированные алгоритмы ДКПП. Например, алгоритмы для ДКПП при отсутствии сознания, остановке дыхания и кровообращения, обструкции дыхательных путей инородным телом, травмах, отравлениях, боли в груди и судорогах в настоящее время находятся в разработке как составляющие проекта методических рекомендаций «Принципы и методы дистанционного консультирования исполнителей первой помощи на месте происшествия специалистами скорой медицинской помощи» (см. протокол проведения заседания профильной комиссии по специальности «Скорая медицинская помощь» Минздрава России от 08.06.2023 г.).

Наряду с обучением диспетчеров, существует потребность в широком информировании и обучении населения основам ДКПП. Для организации унифицированного обучения различных групп потенциальных участников оказания ПП рассмотрение базовых принципов ДКПП (включая разъяснение важности диспетчерского консультирования, принципов взаимодействия с диспетчером по телефону, содержания и последовательности ДКПП при различных нарушениях здоровья, возможных препятствиях для оказания ПП) целесообразно включить в учебно-тематический план существующей примерной программы обучения лиц, обязанных и(или) имеющих право оказывать ПП, а также в содержание соответствующих учебно-методических материалов (см. Учебно-методический комплекс по ПП; URL: https://last.mednet.ru/umk).

Подготовку диспетчеров и населения можно проводить в формате смешанного дистанционно-аудиторного обучения, которое предполагает частичное или полное замещение аудиторной теоретической подготовки самостоятельным освоением материала в электронной среде (например, прохождение онлайн-курса) с последующей практической подготовкой под руководством инструктора

в симуляционных условиях. Не уступая по эффективности классическому очному обучению, смешанное обучение сокращает продолжительность аудиторной подготовки, уменьшает нагрузку на инструкторов и снижает стоимость обучения [20].

Заключение

Создание и апробация методик обучения дистанционному консультированию по вопросам оказания первой помощи при различных нарушениях здоровья составляют важное, но недостаточно разработанное научное направление, обладающее большой практической значимостью, учитывая перспективу существенного увеличения частоты оказания первой помощи очевидцами в условиях эффективной диспетчерской поддержки. Организация унифицированного обучения диспетчеров скорой медицинской помощи принципам и навыкам дистанционного консультирования по вопросам оказания первой помощи предполагает разработку соответствующей примерной программы повышения квалификации и учебно-методических материалов. Для повышения готовности очевидцев к оказанию первой помощи в условиях диспетчерской поддержки целесообразно проводить обучение населения основам дистанционного консультирования, что определяет потребность его включения в содержание существующих и вновь создаваемых учебных программ для различных групп потенциальных участников оказания первой помощи.

***

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

About the authors

Aleksei A. Birkun

Medical Institute named after S.I. Georgievsky of V.I. Vernadsky Crimean Federal University; Crimean Republican Center of Disaster Medicine and Emergency Medical Services

Author for correspondence.
Email: birkunalexei@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2789-9760

Dr. Med. Sci., Associate Prof. of the Department of General Surgery, Anaesthesiology, Resuscitation and Emergency Medicine, anaesthesiology and resuscitation physician

Russian Federation, 5/7, Lenin Blvd, Simferopol, 295051; 30, Octyabrya 60th Anniversary Str., Simferopol, 295024

References