Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 16, № 4 (2022)
Оригинальные статьи
Периоперационное обезболивание у детей с онкологическими заболеваниями 6-летний клинический опыт: проспективное одноцентровое сплошное когортное исследование
Аннотация
Обоснование. Эффективное обезболивание — один из важнейших факторов быстрой и успешной реабилитации после операции. Неправильно подобранная аналгезия и, как следствие, болевые ощущения у пациента существенно замедляют процесс выздоровления и ассоциированы с рядом осложнений, охватывающих практически все органы и системы и снижающих качество жизни больного в долгосрочной перспективе.
Цель. Произвести нализ 6 лет клинического опыта применения периоперационного эпидурального обезболивания пациентам НИИ детской онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (Москва), в том числе с позиций оценки эффективности, безопасности и удовлетворённости больных и их законных представителей этой медицинской технологией.
Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое сплошное когортное исследование с участием пациентов, которые получали эпидуральную аналгезию в рамках периоперационного обезболивания в период с 2016 по 2021 год. В работе проанализированы данные 702 (48,5%) мальчиков и 745 (51,5%) девочек. В соответствии с возрастом детей разделили на 3 основные группы: от 1 мес до 1 года (14,3%), от 1 года 1 мес до 7 лет 11 мес (37,8%), от 8 до 18 лет (47,8%). Кроме того, была учтена область хирургического вмешательства: абдоминальная (65,2%), торакальная (8,5%), ортопедическая (26,4%) операция. На оценку результатов также повлиял выбор уровня введения местного анестетика. Основными итогами выполненной работы стали оценка интенсивности периоперационного болевого синдрома в детской онкохирургии и дополнительного расхода наркотических анальгетиков после введения в эпидуральное пространство смеси препаратов местного действия с адъювантами или без них.
Результаты. Установлено, что эффективность эпидуральной анестезии в интраоперационном периоде достаточно высока, что подтверждено стабильностью гемодинамических показателей. Дополнительное введение системных наркотических анальгетиков интраоперационно было зарегистрировано в 5% случаев. Применение эпидуральных адъювантов (морфин и промедол) обеспечило оптимальную длительность действия и анальгетическую эффективность каудальной блокады в послеоперационном периоде у всех наблюдаемых больных, в связи с чем отсутствовала необходимость в дополнительном введении обезболивающих средств. Оценка удовлетворённости пациент / родитель в 68% случаев показала отличное обезболивание, в 30% — хорошее, в 2% ситуаций участники исследования были не удовлетворены послеоперационным обезболиванием.
Заключение. Применение различных региональных методов аналгезии в составе сочетанной анестезии, оптимальный послеоперационный контроль боли и ранняя активизация пациентов, в том числе с началом раннего перорального питания в fast track-хирургии, способствуют снижению стрессовых реакций и дисфункции органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления ребёнка.
255-266
Сравнительная характеристика методов регионарной анестезии в торакальной хирургии: проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование
Аннотация
Цель. Провести сравнительный анализ эффективности методов регионарной анестезии в торакальной хирургии.
Материалы и методы. В проспективном открытом рандомизированном контролируемом исследовании обследованы 150 пациентов, которым выполнена лобэктомия, из них 75 человек подверглись торакотомии, а ещё 75 пациентам операция была выполнена видеоассистированным торакоскопическим (ВАТС) доступом. В зависимости от вида регионарной анестезии пациентов распределили на 5 групп: 1-я группа — эпидуральная блокада (ЭБ; n=30); 2-я группа — паравертебральная блокада (ПВБ; n=30); 3-я группа — блокада erector spine plane (ESP-блок; n=30), 4-я группа — блокада serratus anterior plane (SAP-блок; n=30); 5-я группа — контрольная, в которой применяли только системное обезболивание (n=30). Оценивали интенсивность послеоперационного болевого синдрома, потребность в промедоле и трамадоле, частоту возникновения ателектазов, артериальной гипотонии. Фиксировали продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Результаты. Наименьшие значения медианы (Me) болевого значения при торакотомии зарегистрированы у пациентов с ЭБ. У пациентов с ESP- и SAP-блоками болевой синдром был более выражен и соответствовал Me значений группы контроля. ЭБ и ПВБ при ВАТС-доступе обладали максимальным анальгетическим эффектом, а медианы значений болевого синдрома при проведении ESP- и SAP-блоков позволили уменьшить интенсивность болевого синдрома относительно группы контроля. Общая послеоперационная потребность в промедоле отсутствовала у пациентов группы 1 и 2. В группах 3, 4 и контроля наркотические опиоиды применяли у всех пациентов с торакотомией. Пациентам группы контроля фибробронхоскопию в абсолютных значениях выполняли чаще, однако статистически значимых различий не зафиксировано (p=0,227, критерий χ2). Гипотония в группе ЭБ встречалась чаще, чем у пациентов с другими видами обезболивания (p=0,0164, критерий χ2). Наибольшее число дней пребывания в ОРИТ зарегистрировано в группе контроля: Me [Торакотомия] — 3 сут, Me [ВАТС] — 2 сут. ЭБ (Me [Торакотомия] — 2 сут, Me [ВАТС] — 1 сут; p=0,022, критерий χ2) и ПВБ (Me [Торакотомия] — 2 сут, Me [ВАТС] — 1 сут; p=0,008, критерий χ2) позволили снизить длительность нахождения пациентов в ОРИТ.
Заключение. При торакотомии выбор остаётся за эпидуральным или паравертебральным способом анестезии. Эпидуральная блокада чаще других вызывает развитие артериальной гипотонии. В случае ВАТС-доступа ESP- и SAP-блоки могут стать альтернативой нейроаксиальным методам. При проведении ESP-блока катетеризация позволяет снизить интенсивность болевого синдрома по сравнению с пациентами без неё. Использование ЭБ и ПВБ позволяет снизить сроки нахождения пациентов в ОРИТ.
267-278
Хронический постторакотомический болевой синдром в кардиоторакальной хирургии после операций минимально инвазивного коронарного шунтирования: проспективное когортное исследование
Аннотация
Обоснование. До сих пор отсутствует единое мнение о роли эпидуральной анестезии в отношении профилактики хронического постторакотомического болевого синдрома (ХПТБС) при операциях минимально инвазивного коронарного шунтирования.
Цель. Изучить влияние эпидуральной анестезии на частоту развития ХПТБС после операции минимально инвазивной прямой реваскуляризация миокарда (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB).
Материалы и методы. В проспективное когортное исследование включили 87 пациентов, которым была выполнена операция MIDCAB. В 1-й группе до индукции общей анестезии осуществляли эпидуральную анестезию, во 2-й операцию выполняли только под общей анестезией.
Результаты. Потребление фентанила за анестезию различалось: 0,5 (0,5; 0,6) мг в 1-й группе vs 3,5 (3,3; 3,6) мг — во 2-й (p <0,01). Частота развития ХПТБС у пациентов через 3 мес после операции была выше во 2-й группе: 39,1% vs 17,2% в 1-й группе (p=0,005). Выраженность болевого синдрома в покое составила 3 (2; 3) балла по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) в 1-й группе и 3 (3; 3,5) балла — во 2-й (p=0,018), но во время совершения глубокого вдоха эти различия становились статистически незначимыми: 4 (4; 4) балла в 1-й группе и 4 (4; 5) — во 2-й (p=0,453). Спустя 6 мес после операции ХПТБС был зафиксирован у 15,6% пациентов 1-й группы и у 34,8% человек 2-й группы, различия были достоверны (p=0,011). Выраженность боли в покое спустя 6 мес различалась между группами и составила 2 (2; 3) балла в 1-й группе и 3 (3; 3,75) — во 2-й (p=0,01). При кашле различий зарегистрировано не было: 4 (3,75; 4) балла в 1-й группе и 4 (4; 4,5) — во 2-й (p >0,05).
Заключение. Применение эпидуральной анестезии в нашем исследовании приводило к снижению частоты развития ХПТБС у пациентов, перенёсших операцию MIDCAB.
279-288
Применение блокады межфасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник (erector spinae plane block), при операциях минимально инвазивного коронарного шунтирования: проспективное рандомизированное исследование
Аннотация
Обоснование. Несмотря на успешное развитие кардиоанестезиологии, в настоящее время отсутствует единое мнение о предпочтительной методике анестезиологического пособия при аортокоронарном шунтировании.
Цель. Оценить эффективность периоперационного обезболивания при операциях минимально инвазивного коронарного шунтирования (minimally invasive direct coronary artery by pass, MIDCAB) с использованием методики ультразвук-ассистированной блокады в плоскости разгибателя спины (ESP-блок).
Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое включены 37 пациентов. Испытуемым выполнена операция MIDCAB. В 1-й группе до индукции общей анестезии выполняли ESP-блок, во 2-й операцию проводили только под общей анестезией.
Результаты. В 1-й (ESP-блок) и во 2-й (общая анестезия) группе потребление фентанила за анестезию различалось: 0,9 (0,8; 1,0) против 3,0 (2,6; 3,2) мг (p <0,01). Дозировка норадреналина была выше во 2-й группе и составила 0,18 (0,16; 0,22) мкг/кг в минуту против 0,05 (0,04; 0,06) мкг/кг в минуту в 1-й группе (p <0,01). В послеоперационном периоде оценка боли по цифровой рейтинговой шкале в 1-й группе была ниже, и в течение первых 3–4 ч после экстубации дополнительного применения опиоидов не потребовалось. Далее различий в оценке интенсивности болевого синдрома между группами не наблюдали.
Заключение. Применение ESP-блока с однократным введением местного анестетика является эффективным способом уменьшения общей дозы используемого во время операции фентанила, уменьшения вазопрессорной поддержки и времени продлённой искусственной вентиляции лёгких, а также способствует улучшению качества послеоперационной аналгезии при операциях MIDCAB.
289-302
Особенности спинальной анестезии во время операции кесарева сечения у рожениц с гестационным сахарным диабетом: проспективное контролируемое нерандомизированное исследование
Аннотация
Обоснование. Гестационный сахарный диабет (ГСД) увеличивает частоту выполнения операции кесарева сечения (КС) до 57,4٪. Хронический высокий уровень глюкозы в плазме крови может влиять на опиоидные рецепторы и метаболизм нейромедиаторов. Беременные с ГСД нуждаются в большем количестве анальгетиков и демонстрируют более высокое потребление опиоидов в ближайшем послеоперационном периоде после КС, чем пациентки без ГСД. Таким образом, у рожениц с ГСД остаются не до конца изученными особенности течения спинальной анестезии (СА) во время операции, а также течение послеоперационного периода.
Цель. Изучить особенности проведения СА во время операции КС у рожениц с ГСД.
Материалы и методы. Проведено проспективное контролируемое исследование. Исследуемая группа включала 41 пациентку с компенсированным ГСД, не соответствующим критериям «манифестного» сахарного диабета. В контрольную группу вошли 109 пациенток без нарушений углеводного обмена. Критерии включения пациенток в исследование: СА, доношенная и одноплодная беременность, плановые операции КС, возраст от 15 до 25 лет включительно, нормальный уровень глюкозы в венозной крови утром перед операцией, паритет беременности и родов первый. Критерии исключения: физический статус пациенток по классификации ASA ≥IV, неадекватная СА, требующая введения препаратов для общей анестезии, тяжёлая экстрагенитальная патология, преэклампсия и эклампсия, инсулинотерапия и применение пероральных гипогликемических средств. После выполнения СА проводили оценку моторного (по шкале Bromage) и сенсорного блока (булавочный тест).
Результаты. Cенсорный блок через 3 мин был достигнут у 53٪, через 4 мин — у 84%, через 5 мин — у всех пациенток контрольной группы. В группе пациенток с ГСД порог 50٪ был достигнут через 7 мин, у всех 100% пациенток сенсорный блок отмечен через 10 мин. Оценка моторного блока по Bromage через 5 мин показала, что в контрольной группе он развился у всех пациенток, в то время как в группе пациенток с ГСД — у 77,5% женщин.
Заключение. Полученные нами результаты позволяют утверждать, что при СА во время КС у пациенток с ГСД по сравнению с роженицами без нарушений углеводного обмена снижается скорость развития сенсорного и моторного блока. Нами показаны различия в оценке болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде: значимые болевые ощущения в группе с ГСД проявляются в среднем на 60 мин раньше по сравнению с пациентками без него.
303-312
Клинический случай
Кровотечение при эпидуральной аналгезии: клинический случай
Аннотация
Обоснование. Кровотечение в области пункции при нейроаксиальных блокадах — потенциально опасное осложнение, риск которого значительно возрастает у пациентов, получающих антитромботическую терапию.
Описание клинического случая. Пациент С., 60 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии Приморской краевой клинической больницы № 1 (Владивосток) с жалобами на боль в икроножных мышцах в покое, чувство онемения и зябкость стоп. Из анамнеза известно, что больной страдает синдромом Лериша; принимал ацетилсалициловую кислоту (100 мг) и клопидогрел (75 мг). 12.01.2022 пациенту выполнена комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, пункция эпидурального пространства произведена с 4-й попытки. Обращала на себя внимание повышенная кровоточивость из места пункции. Интраоперационно перед пережатием магистральных сосудов введено 100 ед/кг (8000 ЕД) гепарина натрия. По окончании операции осуществлена ревизия места эпидуральной пункции: наклейка промокла геморрагическим отделяемым, была удалена, наложена новая наклейка. 12.01.2022 в отделении реанимации и интенсивной терапии назначен надропарин кальция в дозе 9500 МЕ, анти-Ха/мл 0,3 мл 2 раза/сут. 12.01.22 зафиксировано интенсивное кровотечение в области нахождения эпидурального катетера. Лечение: местно — холод, 2 дозы свежезамороженной плазмы. По данным магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника, спинной мозг без смещения и компрессии. 13.01.22 — область пункции без признаков кровотечения, эпидуральный катетер удалён. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 7-е сут после вмешательства.
Заключение. Для снижения риска развития кровотечения при нейроаксиальных блокадах необходимо придерживаться клинических рекомендаций по подготовке к оперативному лечению пациентов, получающих антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, учитывать фармакокинетику используемых антитромботических препаратов. При возникновении технических сложностей, в том числе и после 3 неудачных попыток выполнения пункции и катетеризации эпидурального пространства, как произошло в нашем случае, от манипуляции следует отказаться.
313-320