Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 14, № 2 (2020)
Редакционная статья
Аналгезия или анальгезия? Дискуссия о терминах
Аннотация
Не так давно в ходе обсуждения очередного номера нашего журнала профессор Е.М. Шифман поднял вопрос об единообразии написания различных терминов, в частности, он обратил внимание, что разные авторы по-разному пишут ключевое для нашей тематики слово «анальгезия». Возникла дискуссия – а как всё-таки правильно, с мягким знаком или без? Ответственный секретарь, профессор В.А. Корячкин высказался за написание без мягкого знака, сославшись на то, что единого мнения нет, одни филологи за «ь», другие против. В фундаментальных словарях имеются оба варианта.
52
Оригинальные статьи
Программированный интермиттирующий эпидуральный болюс (pieb) для обезболивания самопроизвольных родов: исследование динамики сенсорного блока и влияния на моторную функцию
Аннотация
Актуальность. Техника программированного интермиттирующего болюса (PIEB) для обезболивания родов демонстрирует определённые преимущества перед стандартно применяемыми вариантами эпидуральной анальгезии (ЭА). Целью исследования явилась сравнительная оценка динамики моторного и сенсорного блока у рожениц, обезболенных техникой PIEB и традиционными режимами ЭА (болюс, PCEA, CEI + PCEA, PIEB + PCEA).
Материалы и методы. Проспективное исследование эффективности обезболивания различных режимов ЭА родов у 165 рожениц. Степень моторного блока определяли в баллах по классической шкале Bromage (0-1-2-3). Уровень сенсорного блока оценивали с помощью теста «pin-prick». В зависимости от режима введения и концентрации местного анестетика все роженицы были разделены на 5 групп: ручные болюсы по требованию, PCEA, PCEA + CEI, PIEB + PCEA; левобупивакаин 0,25 мг/мл; 1,25 мг/мл; 0,625 мг/мл. Эффективность обезболивания родов оценивали с помощью ВАШ. Временные точки регистрации значений: через 15 мин от начала обезболивания, затем каждые 30 мин до полного раскрытия маточного зева.
Результаты. Наибольшая частота МБ (Bromage 1) наблюдалась в группе 1 к 120-й мин у 80% пациенток. Сходная по значению относительная частота МБ получена в группе 2 и 3 к 150-й мин. В группе 4 через 15 мин после обезболивания частота МБ составляет примерно 6%, нарастая до 40% к 240-й мин. В группе 5 относительная частота МБ сохранялась на нулевой отметке до 120-й мин, а затем не превышала 10%, к 240-й мин частота МБ снова снизилась до 0% (р < 0,00001). Уровень сенсорного блока у пациенток в группе PIEB был выше уже через 15 мин после начала обезболивания и оставался таковым до конца периода наблюдения (медиана PIEB Th5 против Th8 в группе CEI (р < 0,0004).
Выводы. Эпидуральная техника PIEB + PCEA поддерживала стабильно высокий уровень сенсорного блока на протяжении всего исследования по сравнению с PCEA + CEI, что обеспечило эффективную анальгезию в I и II периодах родов с минимальной частотой развития МБ.
63-71
Связь между полиморфизмом гена катехол-о-метилтрансферазы и болевым синдромом у пациенток, страдающих раком молочной железы
Аннотация
Цель. Изучить влияние однонуклеотидных полиморфизмов гена COMT на формирование и особенности болевого синдрома, уровень тревоги, потребность в наркотических анальгетиках у пациенток, страдающих раком молочной железы.
Материалы и методы. У 58 пациенток, соответствующих критериям включения, оперированных по поводу рака молочной железы, была оценена интенсивность боли и потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде. В этой же группе пациенток через год изучена частота формирования хронического болевого синдрома после мастэктомии с использованием краткого опросника боли, опросника боли McGill, PainDetect, оценена тревога с помощью опросника HADS. В изучаемой группе пациенток проведено генотипирование по однонуклеотидным полиморфизмам rs4680, rs740603, rs2097603 = rs2070577, rs4633 гена COMT, локализованного в области 22q11.21. Связь между носительством различных генотипов и интенсивностью острой и хронической боли, выраженностью рангового индекса боли для сенсорных и аффективных характеристик, наличие нейропатического компонента боли, а также выраженность тревоги изучалась в целом по всей выборке. Потребление наркотических анальгетиков оценивали в послеоперационном периоде (МЕ/сут. и МЕ/курс) и для облегчения хронической боли (МЕ/сут.).
Результаты. Показано, что интенсивность послеоперационного болевого синдрома, выраженность тревоги не зависят от наличия мутантного аллеля по изучаемым полиморфизмам гена COMT, тогда как послеоперационный расход наркотических анальгетиков у пациенток с миссенс-мутацией rs4680 в экзоне данного гена достоверно меньше. Через год болевой синдром сформировался у 36 человек. Установлена зависимость интенсивности хронического болевого синдрома, выраженности тревоги от наличия мутантного аллеля по полиморфному локусу rs4680, локализованному в экзоне гена COMT. Достоверной зависимости в потреблении наркотических анальгетиков для облегчения хронического болевого синдрома после мастэктомии от наличия мутантных аллелей не выявлено.
Заключение. Генотипирование по полиморфизмам гена COMT может быть полезным для выбора оптимальной тактики обезболивания у пациенток с онкологической патологией молочной железы.
72-85
Выбор оптимального метода анестезии при трансуретральной резекции боковой стенки мочевого пузыря
Аннотация
В проспективном рандомизированном исследовании 130 больным в связи с новообразованием, расположенным на боковой стенке мочевого пузыря, выполнена трансуретральная резекция (ТУР). В группе НС (n = 50) проводили спинальную анестезию с блокадой запирательного нерва под контролем нейростимуляции, в группе УЗ + НС (n = 50) – спинальную анестезию с блокадой запирательного нерва под двойным контролем: ультразвуковой навигации и нейростимуляции, в группе ОА (n = 30) – общую анестезию с глубокой миоплегией.
Результаты. Рефлекс запирательного нерва зафиксирован у 3 (6%) пациентов из группы НС (p < 0,001), у одного пациента он стал причиной перфорации мочевого пузыря. Частота синусовой брадикардии в группах НС (18%) и УЗ + НС (20%) была ниже, чем в группе ОА (43%), p = 0,008. Артериальная гипотензия наблюдалась только в группе ОА у 8 (27%) пациентов (p < 0,001). В группах НС и УЗ + НС время нахождения пациента в операционной было достоверно меньше (p < 0,001), чем в группе ОА, составило в среднем 48,36 ± 17,58 мин и 50,82 ± 23,6 мин соответственно.
Выводы. Сочетание спинальной анестезии с блокадой запирательного нерва под двойным контролем ультразвуковой навигации и нейростимуляции может считаться надëжным и безопасным методом анестезиологического обеспечения ТУР боковой стенки мочевого пузыря. При невозможности обеспечить подобный контроль выполнения блокады необходимо прибегать к общей анестезии с глубокой миоплегией.
86-92
Двойное слепое рандомизированное исследование миотоксичности лидокаина, бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина у крыс
Аннотация
Актуальность. Миотоксичность местных анестетиков (МА) в клинической практике была выявлена при различных видах регионарной анестезии. Степень функционального восстановления повреждëнных мышц и продолжительность времени до восстановления в разных исследованиях существенно различаются. Несмотря на общепринятое мнение о противовоспалительном действии МА, ряд экспериментальных исследований показал, что в месте их инъекции в мышечную ткань развивалась воспалительная реакция.
Материал и методы. Двойное слепое рандомизированное исследование на 800 крысах, где в контрольной группе вводился 0,9% хлорид натрия. Исследуемые концентрации лидокаина 0,5, 1,0, 1,5, 2%; бупивакаина, ропивакаина — 0,25, 0,5, 0,75, 1,0%; ропивакаина – 0,25, 0,5, 0,75%. Под ультразвуковым контролем вводили 0,2 мл препарата внутрь двуглавой мышцы. Забор препаратов: 1-й этап через час после введения, 2-й этап через 2 сут., 3-й – через 7 сут., 4-й – через 14 сут., 5-й – через 21 сут. Исследовали признаки воспаления и повреждения мышечной ткани.
Результаты. Инъекция физиологического раствора лабораторным животным контрольной группы вызывала расширение межклеточных пространств и соединительнотканных перегородок. Признаков некроза клеток или апоптоза обнаружено не было. Введение МА уже через час вызывало воспалительную инфильтрацию и повреждение мышечной ткани. Полученные данные попарных сравнений показали, что на этапах час и 2 сут. во всех исследуемых группах выраженность повреждения и воспаления была больше, чем в группе с введением 0,9% раствора хлорида натрия. Затем происходило снижение признаков повреждения и воспаления. На этапе 21 сут. статистических различий при сравнении с 1-й группой уже не было ни в одной исследуемой группе. Зависимость проявлений повреждения или воспалительных изменений в мышечной ткани от концентрации МА была определена с помощью построения порядковой регрессионной модели. Показатели регрессионной модели были значимы. Они позволяли описать 87% для повреждения и 95% для воспалительных изменений.
Заключение. Миотоксичность МА проявлялась в виде повреждающего действия и в виде развития воспалительной инфильтрации. Миотоксичностью обладали все концентрации всех исследуемых МА. Чем выше была концентрация анестетика, тем более выраженно было повреждающее действие и развитие признаков воспаления. Максимальное развитие повреждающего действия было на этапах 1 ч и 2-х сут. исследования, в дальнейшем происходило уменьшение признаков миотоксичности и к 21-м сут. признаки повреждения и воспаления практически полностью исчезали. Сравнительный анализ не выявил статистических различий, позволяющих однозначно сформировать рейтинг от наиболее к наименее миотоксичному препарату.
93-108
Динамика периоперационных изменений гемостатического потенциала по данным НПТЭГ при открытой трансвезикальной простатэктомии под эпидуральной анальгезией
Аннотация
Актуальность. Выбор метода анестезиологического обеспечения урологических операций является дискутабельным вопросом, особенно при трансвезикальной простатэктомии у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Зачастую методами выбора становятся эпидуральная анестезия и анальгезия. Однако влияние такого анестезиологического обеспечения на периоперационные изменения гемостатического потенциала изучено крайне скудно. Цель. Продемонстрировать динамику изменений системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) при помощи инструментального метода – низкочастотной пьезоэлектрической тромбоэластографии (НПТЭГ), в периоперационном периоде у пациентов с ДГПЖ, которые подлежат оперативному вмешательству в объёме трансвезикальной простатэктомии.
Материал и методы. Состояние системы гемостаза в группе из 71 пациента с подтверждённой ДГПЖ, которым требовалась операция трансвезикальной простатэктомии, оценивалось аппаратом АПК AРП-01М «Меднорд» на момент поступления, через 30 мин после наступления эффекта эпидуральной анестезии, через час после окончания оперативного вмешательства и спустя сут. после проведения оперативного вмешательства.
Результаты. Периоперационное динамическое наблюдение за состоянием гемостазиологического баланса показало, что пред-операционная гиперкоагуляция, компенсированная повышенным фибринолизом, на моменте оперативного вмешательства сменялась нормокоагуляцией, которая наблюдалась и в первый час после окончания оперативного вмешательства и сохранялась до конца 1-х сут.
Вывод. У пациентов с ДГПЖ перед трансвезикальной простатэктомией выявлена гиперкоагуляция, которая маскировалась активацией фибринолитической системы. На фоне продлённой эпидуральной блокады гемостатический потенциал принимал значения, тождественные референсным, что необходимо учитывать при назначении послеоперационной тромбопрофилактики. Аппарат АПК АРП-01 М «Меднорд» позволяет быстро и без высоких материальных затрат произвести суммарную оценку всех звеньев гемокоагуляции на каждом из этапов периоперативного лечения.
109-113
Научные обзоры
Анестезия при первичном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов: эволюция взглядов
Аннотация
Операции тотального эндопротезирования тазобедренного (ТЭТС) и коленного суставов (ТЭКС) являются одними из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств. В то же время до сих пор нет единого мнения в отношении выбора оптимального метода анестезии при этих операциях. В обзоре анализируются подходы к анестезиологическому обеспечению ТЭТС и ТЭКС в различных странах и различных клиниках одной и той же страны. Представлены тенденции постепенного увеличения доли методик нейроаксиальной анестезии в структуре анестезии при ТЭТС и ТЭКС. На основании ряда крупных популяционных исследований даются анализ влияния метода анестезии на течение раннего послеоперационного периода и результаты хирургического лечения в целом. Показана позитивная роль эпидуральной и спинальной анестезии, в сравнении с общей анестезией, в комплексе анестезиологического обеспечения операций на суставах нижних конечностей.
53-62