Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 16, № 3 (2022)
Научные обзоры
Предварительные итоги пандемии COVID-19: новый профиль хронической боли
Аннотация
Подводя предварительные итоги ещё не закончившейся пандемии COVID-19, современные исследователи уделяют большое внимание так называемому постковидному синдрому, который включает в себя долгосрочные последствия заболевания. На английском языке симптомы обозначаются как «длительный COVID» или «постострый COVID», или «хронический постковидный синдром» и описываются как симптомы усталости, респираторных расстройств, проблем с памятью и сном. Такие симптомы, как мышечная боль и снижение выносливости при выполнении привычных физических нагрузок, упоминаются гораздо реже. Между тем среди жалоб переболевших этот симптом присутствует довольно часто, снижая качество жизни и переносимость обычных физических нагрузок. Целью данного обзора является углублённое изучение нового типа хронического миофасциального болевого синдрома после COVID-19 — частоты возникновения, причин развития и патофизиологии хронического болевого синдрома, связанного с заболеванием COVID-19 и проявляющегося в фибромиалгиях различной локализации. С целью получения ответов на поставленные вопросы мы провели поиск информации в 4 электронных базах данных. В качестве ключевых поисковых терминов использовали «COVID-19», «long COVID» и «признаки и симптомы болевого синдрома». Обзор современных данных литературы показал, что пристальное изучение и динамическое наблюдение за пациентами, перенёсшими COVID-19, может способствовать дальнейшей расшифровке патофизиологических механизмов развития отдалённых последствий новой коронавирусной инфекции и дать ответы на вопросы, касающиеся профилактики и лечения хронического болевого синдрома в этой когорте пациентов.
171-183
Оригинальные статьи
Особенности послеоперационного обезболивания у пациентов с низким уровнем сознания: проспективное рандомизированное исследование
Аннотация
Цель. Определить возможность применения мониторинга аналгезии-ноцицепции (Аnalgesia Nociception Index, ANI) для оценки необходимости послеоперационного обезболивания у пациентов с длительным нарушением сознания.
Материалы и методы. Проведено пилотное проспективное рандомизированное исследование последовательно поступавших на лечение 34 пациентов с хроническим нарушением сознания (вегетативное состояние / состояние минимального сознания), которым проводились нейрохирургические вмешательства. Рандомизацию осуществляли методом конвертов с делением пациентов на 2 группы: исследуемая группа (ИГ, n=17), которой в послеоперационном периоде с целью обезболивания внутривенно вводили 1000 мг парацетамола по показателям ANI; группа сравнения (ГС, n=17) — без дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде. Индекс ANI (аппарат «MetroDoloris», Франция) регистрировали через 1, 4, 8, 12 и 24 ч после операции; оценку по пересмотренной шкале оценки боли при коме (Nociception Coma Scale-Revised, NCS-R) осуществляли через 4, 12 и 24 ч.
Результаты. При внутригрупповом сравнении изменений ANI в течение первых послеоперационных суток отмечался адекватный уровень обезболивания (60,1 [55,3; 62,5]), тогда как в группе без послеоперационного обезболивания парацетамолом к 4-му часу после операционного периода ANI опускался до нижней границы (46,3 [40,2; 51,9]). При межгрупповом сравнении в первые 8 ч после операции ANI был значимо выше, чем в группе без обезболивания (р=0,04) и имел значение >55, что говорит об отсутствии выраженных вегетативных реакций, свидетельствующих о наличии болезненных ощущений. С 12-го часа значения выравнивались, не выходя за границы показателей неадекватного обезболивания (р=0,69). При оценке ноцицепции по шкале NCS-R в течение первых послеоперационных суток в обеих группах отмечена тенденция к появлению слабых вегетативных ответов (6 [5; 8] в ИГ и 6 [5; 7] в ГС соответственно), значимо не различавшихся. Наличие болезненных ощущений через 4 ч после операции подтверждалось повышенными значениями кортизола и α-амилазы слюны у пациентов без послеоперационного обезболивания (р=0,03).
Заключение. Оценка интенсивности боли у пациентов с хроническим нарушением сознания не имеет общепризнанных и доступных доказательных инструментальных методик. Отсутствует единая позиция во мнении профессионального сообщества о необходимости послеоперационного обезболивания таких больных. Дальнейшие исследования оценки эффективности использования системы мониторинга ANI при значительном числе наблюдений, возможно, приведут к определению адекватных схем периоперационной аналгезии у пациентов с различными формами длительного нарушения сознания.
185-193
Влияние вида анестезиологического пособия на клеточный иммунитет при перипротезной инфекции тазобедренного сустава: открытое проспективное рандомизированное исследование
Аннотация
Введение. Перипротезная инфекция после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава — это тяжёлое осложнение. Для анестезиологического обеспечения ревизионных операций могут быть использованы как общие, так и нейроаксиальные методы анестезии. Актуальным является вопрос выбора анестезиологического пособия, которое при адекватной модуляции операционного стресс-ответа оказывало бы минимальное иммуносупрессивное действие.
Цель. Изучить влияние общей (ОА) и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) на показатели клеточного иммунитета при ревизионных операциях у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава.
Материалы и методы. Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование при участии 25 пациентов (11 женщин и 14 мужчин). Больным выполняли оперативные вмешательства ревизионного протезирования с заменой всех компонентов протеза. Пациентам группы 1 (n=10) осуществляли ОА, пациентам группы 2 (n=15) операцию выполняли под КСЭА. Оценивали показатели клеточного иммунитета (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ и B-лимфоциты). Взятие крови производили утром в день операции, затем — на 1-, 3-, 5- и 7-е сут после вмешательства.
Результаты. Содержание CD4+-лимфоцитов (%) в группе КСЭА оказалось значимо выше, чем в группе ОА на 3- и 7-й день после операции (p <0,05). Не установлено статистически значимых различий в динамике CD8+ (%), иммунорегуляторного индекса и B-лимфоцитов (%).
Заключение. Использование КСЭА при ревизионном протезировании тазобедренного сустава по поводу перипротезной инфекции сопровождается меньшим супрессивным действием на CD4+-лимфоциты, чем при применении ОА. Статистически значимых различий в динамике показателей CD8+ (%), иммунорегуляторного индекса и B-лимфоцитов (%) не обнаружено, что может говорить о меньшем влиянии вида анестезии на эти показатели.
195-204
Комбинация периферических блокад в рамках концепции ускоренной реабилитации при тотальном эндопротезировании коленного сустава: проспективное сравнительное открытое рандомизированное исследование
Аннотация
Введение. Восстановление пациента после операции тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) длительно и имеет ряд потенциально серьёзных осложнений. Оптимальным решением проблемы служит внедрение в анестезиологическую практику регионарных блокад нижней конечности, что может способствовать ускоренной реабилитации и меньшему числу осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Цель. Провести проспективный сравнительный анализ результатов обезболивания пациентов с комбинацией продлённой блокады бедренного нерва (ПББН) с установкой катетера и инфильтрацией промежутка между подколенной артерией и задней частью капсулы коленного сустава (IPACK) с данными больных, получающих в качестве послеоперационного обезболивания продлённую эпидуральную аналгезию (ПЭА) при ТЭКС.
Материалы и методы. В исследование включены и распределены методом конвертов 80 пациентов, которым требовалось плановое оперативное вмешательство в объёме ТЭКС. Продолжительность периода включения составила 3 мес (с марта по май 2022 года). Наблюдение за пациентами продолжалось на протяжении 48 ч после оперативного вмешательства с контрольными точками каждые 8 ч. Выполняли следующие виды интраоперационного обезболивания: 1-я группа (ПЭА, n=40) включала пациентов, которым для анестезиологического обеспечения была выполнена субарахноидальная анестезия в сочетании с ПЭА; 2-я группа (n=40) состояла из больных, которым выполняли субарахноидальную анестезию в сочетании с комбинацией ПББН с установкой катетера и IPACK. Для сравнения групп использовали следующие основные показатели: выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, от 0 до 10 см); мышечная сила по шкале MRC (Medical Research Council). Кроме того, оценивали продолжительность пребывания пациентов в палате пробуждения, продолжительность госпитализации, наличие послеоперационных осложнений.
Результаты. Наиболее высокое среднее значение по ВАШ отмечено во временной точке 32 ч в группе ПЭА (группа 1), оно составило 3,6 см. Наименьшее среднее по ВАШ значение, равное 1,1–1,2 см, зафиксировано в первые 8 ч и через 48 ч в группе ПЭА (группа 1), в группе регионарных блокад (группа 2) это значение оказалось равным 0,9–1,5 см в первые 16 ч, во временной точке 48 ч болевой синдром был более выражен в группе 2, составляя 2 см по ВАШ. Пациенты группы ПББН имели статистически значимо большие показатели моторной силы мышц ног по шкале MRC на всех этапах исследования по сравнению с группой ПЭА. Пациенты группы ПЭА пребывали в палате пробуждения статистически значимо дольше, чем в группе ПББН: 210 (189–260) и 180 (154–185) мин соответственно (p <0,001).
Заключение. Результаты исследования показали, что применение мультимодальной аналгезии в комбинации с ПББН и IPACK является надёжным методом анестезиологического обеспечения при ТЭКС с эффективностью, не уступающей классической эпидуральной аналгезии. Более того, применение такой комбинации периферических блокад способствует ранней активизации и реабилитации пациентов после ТЭКС.
205-217
Сравнение методов аналгезии у пациентов после операций на поджелудочной железе: когортное ретроспективное исследование
Аннотация
Цель. Сравнить эффективность послеоперационного обезболивания методами эпидуральной блокады (ЭБ) и блокады влагалищ прямых мышц живота (БВПМЖ) в раннем послеоперационном периоде у пациентов после операций на поджелудочной железе.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ стационарных историй болезни пациентов после операций на поджелудочной железе, выполненных в АО «Ильинская больница» (Москва) за период с 2019 по 2021 год (n=92). Для исследования были отобраны 78 случаев, которые разделили на 2 группы: 1-я группа (n=46) — пациенты, которым в послеоперационном периоде использовали ЭБ местным анестетиком, 2-я группа (n=32) — больные, которым выполняли БВПМЖ с последующим введением раствора местного анестетика.
Результаты. Уровень боли по визуальной аналоговой шкале оказался статистически значимо выше в 1-й группе на 1-е [1,07 (0,50–1,80) и 0,48 (0,08–1,13) соответственно, р=0,013] и 2-е сут [0,82 (0,25-1,33) и 0,33 (0,06-0,75) соответственно, р=0,021], различия на 3-и сут зарегистрированы не были (р=0,060). Частота дополнительного использования опиоидной аналгезии между исследуемыми группами не различалась (на 1-е сут — p=0,233, на 2-е — р=0,570, на 3-и — р=0,092). Использование инфузии норадреналина в раннем послеоперационном периоде (р=0,842), водный баланс посуточно и кумулятивно (на 0-е сут — р=0,851, на 1-е — р=0,883, на 2-е — р=0,319, на 3-и — р=0,718, кумулятивный баланс — р=0,707) и время начала вертикализации (р=0,800) также не показали существенной разницы. Ортостатические реакции при ранней мобилизации отмечались значимо чаще в группе с ЭБ, чем при БВПМЖ [n=10 (21,7%), n=1 (3,2%) соответственно; ОШ=8,333, 95% ДИ 1,008–66,667; р=0,042]. Появление первого стула чаще фиксировали в группе ЭБ [3 (2–4) сут vs 4 (3–5) сут в группе с БВПМЖ; р=0,027]. Не обнаружено статистически значимой разницы между группами в развитии инфекционных осложнений (р=1,000), гастростаза (р=0,144), частоте внутригоспитальной летальности (р=0,460), койко-днях в реанимации (р=0,305) и длительности госпитализации (р=0,776).
Заключение. В исследовании получены данные, демонстрирующие сопоставимость использования таких методов аналгезии, как ЭБ и БВПМЖ, у пациентов после операций на поджелудочной железе.
219-230
Эффективность регионарной анестезии эписклеральной хирургии: рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование
Аннотация
Введение. Хирургические вмешательства по поводу тяжёлых заболеваний глазного дна, опосредованных сахарным диабетом, пролиферативными процессами на фоне отслойки сетчатки, острыми воспалительными заболеваниями, требуют разработки мультимодальных алгоритмов, обеспечивающих достаточный анальгетический и противовоспалительный эффект.
Цель. Оценить эффективность комбинированного применения крылонёбной и ретробульбарной блокады у пациентов при эписклеральной хирургии отслойки сетчатки.
Материалы и методы. В рандомизированное контролируемое исследование были включены 100 пациентов, которым выполняли эписклеральное хирургическое вмешательство по поводу отслоения сетчатки. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: группа 1 (n=50) — ретробульбарная блокада, группа 2 (n=50) — крылонёбная блокада в сочетании с ретробульбарной. Оценивали уровень акинезии, объём местного анестетика, расход анальгетиков, выраженность болевого синдрома, послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР).
Результаты. В группе 2 интраоперационно только в 12% случаев был назначен 2% промедол, что статистически значимо ниже, чем в группе 1 (p=0,463). Боль в группе 2 через 8 ч после операции по шкале вербальных ощущений (ШВО) составила 0,8±0,63 баллов, в группе 1 средняя оценка боли была равна 1,69±1,8 (p=0,558). ПОТР наблюдали в 4% случаев в группе 1, в группе 2 ПОТР зарегистрировано не было (p=0,563).
Заключение. Комбинирование крылонёбной блокады с ретробульбарной позволяет управлять не только болевой чувствительностью, но и сопряжёнными с болью вегетативными, моторными, нейроэндокринными проявлениями как в момент оперативного воздействия, так и в раннем послеоперационном периоде.
231-239
Значимость ультразвуковой навигации при катетеризации магистральных вен у детей со сколиотической деформацией позвоночника: проспективное одноцентровое наблюдательное исследование
Аннотация
Введение. Операции по коррекции сколиотической деформации позвоночника (задний корригирующий транспедикулокорпоральный спондилодез) относятся к разряду высокотравматичных и сопровождаются значительной кровопотерей, вследствие чего таким пациентам необходима катетеризация магистральных вен.
Цель. Оценить эффективность ультразвуковой (УЗ) навигации при катетеризации магистральных вен у пациентов с тяжёлой и сверхтяжёлой сколиотической деформацией позвоночника.
Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование были включены 52 пациента в возрасте от 6 до 18 (средний возраст 13,2) лет, которым провели оперативное вмешательство с целью коррекции сколиотической деформации позвоночника IV степени. Пациентам осуществляли катетеризацию внутренней ярёмной вены под УЗ-навигацией с использованием УЗ-сканера с линейным датчиком с частотой 7–13 мгГц. Процедуры выполнял один оператор. Оценивали анатомию сосудисто-нервного пучка, взаимное расположение сосудов друг относительно друга, размеры внутренней ярёмной вены в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга, кратность и время выполнения процедуры, осложнения во время пункции и катетеризации.
Результаты. У пациентов со сколиотической деформацией позвоночника тяжёлой степени нетипичность расположения сосудов шеи была отмечена у каждого пятого наблюдаемого (13,46%). Особенность расположения сосудов связывали с врождёнными аномалиями развития. Наиболее часто встречающейся аномалией сосудов оказалось медиальное расположение внутренней ярёмной вены относительно сонной артерии. У 1 (1,92%) пациента обнаружили прохождение внутренней ярёмной вены на значительном расстоянии от сонной артерии, что не позволяло выполнить пункцию по анатомическим ориентирам. Средний диаметр внутренней ярёмной вены в горизонтальном положении составил 6,2±0,9 мм. В положении Тренделенбурга диаметр был равен 9,08±1,5 мм. Время проведения процедуры в среднем составило 92 с (±70). Ввиду использования УЗ-навигации при проведении катетеризации внутренней ярёмной вены ранних и поздних осложнений не зарегистрировано.
Заключение. УЗ-навигация при катетеризации магистральных вен во время оперативного лечения тяжёлых и сверхтяжёлых сколиотических деформаций позвоночника является безопасным и крайне необходимым методом. Положение Тренделенбурга позволяет лучше визуализировать ярёмную вену и облегчает её пункцию и катетеризацию. Использование ультразвука при проведении инвазивных сосудистых манипуляций позволяет минимизировать число неудачных катетеризаций и избежать осложнений, что обеспечивает улучшение эффективности оказания медицинской помощи, увеличение уровня комфорта и безопасности для пациента.
241-249