Том 24, № 2 (2022)

26 марта 2022 г. состоялся I научно-практический форум компании «Нанолек», посвященный вопросам современных методов лечения лимфопролиферативных заболеваний с применением инновационных таргетных препаратов, в том числе ингибитора тирозинкиназы Брутона – занубрутиниба. Ведущими российскими спикерами сделан обзор результатов новых клинических исследований в области терапии мантийноклеточной лимфомы, болезни Вальденстрема, лимфомы маргинальной зоны, а также хронического лимфолейкоза. Обсуждены алгоритмы ведения пациентов, а также сложные вопросы выбора терапии при рецидивах неходжкинских лимфом и хроническом лимфолейкозе.

Забрюшинные саркомы являются редкими опухолями неэпителиальной природы. Стандартов хирургического лечения, периоперационной лучевой или химиотерапии не существует. В 2021 г. опубликован консенсус Трансатлантической Азиатско-Австралийской группы по диагнос- тике, лечению и наблюдению за больными забрюшинными саркомами. В работе приводятся основные положения консенсуса и рассмотрены хирургические аспекты рекомендаций, перечислены исключенные гистологические формы из группы забрюшинных опухолей. Подчеркивается основная стратегия хирургического лечения, которая включает как необходимость удаления забрюшинных опухолей en block, так и необходимость учитывать гистологическую структуру. Дооперационное морфологическое исследование опухоли с уточнением подтипа должно стать стандартом обследования больных. Особо указывается на роль мультидисциплинарных консилиумов как фактора, влияющего на улучшение выживаемости. Представлен опыт абдоминального отделения вмешательств на магистральных сосудах в контексте опыта крупных хирургических центров. Рассмотрены актуальные вопросы нерезектабельности опухоли, проведения химиотерапии и лучевой терапии, периоперационного ведения пациентов, включая принципы ускоренного восстановления после операции (ERAS). Представлены результаты предоперационного облучения больных забрюшинными саркомами (STRASS1) и анонсирован протокол по неоадъювантной терапии (STRASS2).

Цель. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациенток, подвергнутых хирургическому лечению в комбинации с системной химиотерапией (ХТ), с контрольной группой больных, получивших только ХТ 2-й линии без хирургического лечения при рецидиве рака яичников (РЯ) с поражением лимфатических узлов (ЛУ), а также поиск прогностических факторов, благоприятно влияющих на время без прогрессирования (ВБП) и продолжительность жизни (ПЖ).

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены больные в возрасте до 75 лет, подвергнутые хирургическому лечению или получившие только ХТ 2-й линии без оперативного вмешательства по поводу изолированного рецидива в ЛУ или сочетанной формы рецидива РЯ, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с 2005 по 2020 г. Всем больным ранее проведено комбинированное лечение по поводу первичного РЯ. Критерии исключения: отсутствие поражения ЛУ при рецидиве РЯ, первично-множественные злокачественные опухоли, рецидивы неэпителиальных опухолей яичников, наличие сопутствующей патологии в фазе декомпенсации и отсутствие информации о полученном лечении по поводу рецидива РЯ и даты последующего прогрессирования, смерти или последнего наблюдения. Первичная конечная точка исследования – ВБП, а вторичная конечная точка – ПЖ.

Результаты. В окончательный анализ включены 214 пациенток, которые впоследствии поделены на 2 основные группы: исследуемую группу составили больные (n=123; 57,5%), подвергнутые повторной циторедукции + системной ХТ, а в контрольную группу включены пациентки (n=91; 42,5%), получившие только ХТ 2-й линии. В общей популяции пациенток медиана бесплатинового интервала составила 14,0 мес. Платиночувствительный рецидив РЯ развился у 88,3% (189/214) больных, а платинорезистентный рецидив наблюдался в 11,7% (25/214) случаев. В исследуемой группе полная повторная циторедукция достигнута у 70,7% (87/123) пациенток, а неполная – у 29,3% (36/123) больных. Все (n=91) больные в контрольной группе получили ХТ 2-й линии в запланированном объеме. Подавляющему большинству пациенток проведена платиносодержащая ХТ 2-й линии – 87,9% (188/214) больных. Медиана наблюдения равнялась 33,0 (диапазон 0,7–174,0) мес. Отдаленные результаты в группе полной циторедукции достоверно выше – медиана ВБП и ПЖ составила 30,0 и 87,0 мес соответственно, однако в группе неполной циторедукции отдаленные результаты статистически значимо хуже: медиана ВБП и ПЖ составила 10,0 и 29,0 мес против 12,0 и 36,0 мес соответственно в контрольной группе пациенток. Хирургическое лечение в комбинации с ХТ при платинорезистентном рецидиве РЯ не улучшило отдаленные результаты лечения: медиана ВБП оказалась одинаковой в обеих группах – 7,0 мес, а медиана ПЖ составила 24,0 мес против 21,0 мес в контрольной группе (р=0,372).

Заключение. Только полная повторная циторедукция в комбинации с системной ХТ приводит к улучшению отдаленных результатов лечения по сравнению с неполной циторедукцией и только системной ХТ 2-й линии. Неполная повторная циторедукция, несмотря на комбинацию с системной ХТ, ухудшает прогноз и не улучшает результаты только лекарственной терапии пациенток с платиночувствительным рецидивом РЯ. Комбинированное лечение (хирургия + ХТ) при платинорезистентном рецидиве РЯ не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения.

В течение последних лет стандарты лекарственной терапии распространенного рака почки претерпели существенные изменения, связанные с появлением эффективных ингибиторов контрольных точек противоопухолевого иммунного ответа, а также высокоаффинных мультикиназных ингибиторов II поколения. Одним из новых тирозинкиназных ингибиторов, имеющих доказанную противоопухолевую активность и безопасность у пациентов с распространенными формами почечно-клеточного рака (ПКР), является кабозантиниб. В 1-й линии терапии распространенного рака почки комбинация кабозантиниба с ниволумабом стала режимом предпочтения у пациентов всех групп прогноза International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) независимо от наличия саркоматоидного компонента в опухоли на основании результатов рандомизированного клинического исследования (РКИ) III фазы CheckMate 9ER (n=651), продемонстрировавшего значимое преимущество иммунотаргетной терапии по сравнению с сунитинибом в отношении общей выживаемости – ОВ (медиана 37,7 и 34,3 мес соответственно), выживаемости без прогрессирования – ВБП (медиана 16,6 и 8,3 мес соответственно) и частоты объективных ответов (55,7 и 28,4% соответственно). Монотерапия кабозантинибом в 1-й линии лечения распространенного рака почки у больных групп промежуточного и плохого прогноза является альтернативным режимом, зарезервированным для пациентов с противопоказаниями к ингибиторам контрольных точек противоопухолевого иммунного ответа. Основанием для данной рекомендации служат результаты открытого РКИ II фазы CABOSUN (n=157), показавшего значимое увеличение ВБП в группе кабозантиниба по сравнению с сунитинибом (8,6 мес vs 5,3 мес соответственно). Также кабозантиниб является препаратом выбора при папиллярном ПКР в связи с доказанным преимуществом БПВ по сравнению с сунитинибом (9,0 и 5,6 мес соответственно), продемонстрированным в РКИ II фазы SWOG 1500 (n=152). Кабозантиниб остается режимом предпочтения для 2-й линии терапии ПКР, резистентного к антиангиогенной терапии, на основании результатов РКИ III фазы METEOR, в котором препарат показал убедительное преимущество по сравнению с эверолимусом в отношении БПВ (7,4 и 3,8 мес соответственно) и ОВ (21,4 и 16,5 мес соответственно). В статье представлен подробный анализ данных исследований.

Обоснование. Злокачественный приапизм представляет собой болезненное уплотнение и эрекцию полового члена за счет метастатической опухолевой инфильтрации. Вторичное поражение полового члена злокачественными опухолями является редким событием. Это свидетельствует о прогрессировании основного заболевания и неблагоприятном исходе. Чаще всего источником метастазов в половой член являются опухоли урогенитальной области: предстательная железа – 33%, мочевой пузырь – 30%, почки – 8% и желудочно-кишечный тракт – 8%.

Цель. Описать случай злокачественного рефрактерного приапизма у больного с опухолью мочевого пузыря.

Материалы и методы. Под наблюдением находился пациент 49 лет, которому проведено комплексное лечение по поводу низкодифференцированного рака мочевого пузыря стадии IIIB рT4аN3M0. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) выполнена на томографе Optima PET/KT 560 (GE).

Результаты. Больному по поводу низкодифференцированного рака мочевого пузыря выполнена трансуретральная резекция с последующим проведением 3 циклов неоадъювантной полихимиотерапии по схеме гемзар + цисплатин. После развития рецидива произведено оперативное вмешательство в объеме цистпростатэктомии, тазовой лимфаденэктомии, уретрэктомии и операции Брикера. При гистологическом исследовании в мочевом пузыре – разрастания низкодифференцированного уротелиального рака, прорастающего все слои с инвазией в семенные пузырьки и ткань предстательной железы. Через 7 мес после хирургического лечения в области корня полового члена появились боли тянущего характера, уплотнение и увеличение его в размерах. Интенсивность этих проявлений нарастала в течение 2 нед. При объективном исследовании половой член увеличен в размерах, плотный, ригидный, болезненный при пальпации. По данным ПЭТ/КТ с 18-ФДГ диагностировано метастатическое поражение полового члена, осложненное приапизмом.

Заключение. Злокачественный приапизм встречается редко. Причиной его развития чаще всего служат опухоли урогенитального тракта, в частности уротелиальный рак. Для рефрактерного приапизма характерно нарастание местных проявлений с течением времени. ПЭТ/КТ с 18-ФДГ является методом выбора для диагностики злокачественного приапизма.

Нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1) – аутосомно-доминантный наследственный опухолевый синдром, встречающийся с частотой 1:3000 населения. Около 50% случаев болезни – спорадические, в результате вновь возникшей герминативной мутации в гене NF1. Продукт гена – онкосупрессорный белок нейрофибромин, оказывающий негативное регуляторное влияние на систему RAS-RAF-MEK-ERK. Пациенты сохраняют способность к деторождению, и распространенность болезни в человеческой популяции увеличивается. Именно поэтому перспективна разработка быстрых и эффективных методов диагностики мутации NF1 в семьях с НФ1 для проведения вторичной пренатальной профилактики. Мутации в гене NF1 играют роль также в спорадическом канцерогенезе и в развитии резистентности злокачественных опухолей к химио- терапии. Характерными проявлениями НФ1 являются множественные подкожные и кожные нейрофибромы, пигментные пятна на теле, скелетные аномалии, умственная отсталость, опухоли головного мозга и зрительных нервов. Серьезная проблема НФ1 – склонные к озлокачествлению плексиформные нейрофибромы, развивающиеся у 50% больных и часто обезображивающие их внешность или сдавливающие жизненно важные органы. Сложность в лечении связана с вовлечением в патогенез НФ1 иммунной системы, поскольку в нейрофибромах обнаруживается большое количество дегранулирующих тучных клеток. Выбрасываемые при этом цитокины не обеспечивают должного противоопухолевого иммунного ответа, но стимулируют образование новых и рост существующих нейрофибром. В связи с этим одним из методов терапии предложен длительный прием кетотифена. Хирургическое удаление нейрофибром сопряжено с рецидивами и индуцированием роста новых опухолей, поэтому необходим поиск новых способов лечения НФ1. Описана комплексная терапия с применением кетотифена, Лидазы и Аевита для подавления роста нейрофибром при НФ1. Показана эффективность терапии опухолей при НФ1 с помощью АТФ-независимого ингибитора митоген-активируемой протеинкиназы. Однако для его широкого внедрения в клинику необходимы исследования на больших выборках больных, а также доступность лекарства для больных. Перспективна генная терапия, для разработки которой необходимы идентификация типа мутации в гене NF1 у каждого индивида и использование специфических микроРНК.

Обоснование. PARP-ингибитор олапариб демонстрирует обнадеживающие результаты при лечении пациентов с BRCA-ассоциированными опухолями. Выявление новых опухолей, развитие которых обусловлено нарушениями в гене BRCA, также ведет к расширению показаний к применению PARP-ингибиторов. Применение PARP-ингибиторов улучшило результаты лечения при раке яичников, молочной, предстательной и поджелудочной желез по сравнению со стандартными схемами лекарственной терапии, при этом демонстрируя умеренный токсический профиль. Все это делает олапариб значимой опцией в планировании тактики лечения данной категории пациентов.

Цель. Оценка эффективности олапариба в условиях реальной клинической практики в нашем регионе и демонстрация клинического опыта, накопленного в региональном онкологическом диспансере.

Материалы и методы. Проанализированы случаи лечения олапарибом в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Башкортостан. В исследование включены 79 пациентов.

Результаты. Среди пациентов, получающих олапариб, медиана выживаемости без прогрессирования достигла 12 мес, наилучшим ответом стала стабилизация заболевания. Среди пациентов, получавших олапариб в режиме Re-Challenge, медиана выживаемости без прогрессирования составила 6 мес, наилучший ответ – стабилизация заболевания.

Заключение. Олапариб показал удовлетворительные результаты при применении в реальной клинической практике.

Обоснование. Опухоли органов желудочно-кишечного тракта включают широкий спектр новообразований с высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом. За последнее десятилетие показано, что саркопения и саркопеническое ожирение оказывают негативное прогностическое влияние на течение заболевания у пациентов с различными злокачественными опухолями. Однако роль миостеатоза у пациентов с опухолями органов пищеварения остается спорной.

Цель. Обобщить данные клинических исследований за последние 10 лет, посвященных оценке влияния миостеатоза на результаты лечения больных с опухолями ЖКТ.

Материалы и методы. Проведен систематический анализ литературы за 2011–2021 гг. в базах данных PubMed, Cochrane Library и ClinicalTrials.gov. Риск систематической ошибки отобранных исследований оценивался при помощи шкалы Newcastle-Ottawa Scale. Также проведен метаанализ данных, посвященных влиянию миостеатоза на показатели выживаемости.

Результаты. Включено 34 исследования с участием 15 295 пациентов. В результате метаанализа продемонстрировано, что наличие миостеатоза существенно снижает общую 5-летнюю выживаемость пациентов (отношение шансов 0,506, 95% доверительный интервал 0,431–0,595; p<0,05). Не установлено значимого влияния миостеатоза на 5-летнюю выживаемость без прогрессирования (отношение шансов 0,658, 95% доверительный интервал 0,389–1,112; p<0,05). Миостеатоз статистически значимо связан с возникновением серьезных послеоперационных осложнений в 6 исследованиях. Только в 3 исследованиях показано, что наличие миостеатоза является неблагоприятным фактором развития послеоперационного летального исхода.

Заключение. Метаанализ продемонстрировал, что пациенты с миостеатозом имеют худшие показатели отдаленной выживаемости после проведения противоопухолевого лечения по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта. Дальнейшее изучение данной проблемы требует стандартизации подходов к диагностике миостеатоза.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Пероральные антикоагулянты у людей с злокачественным новообразованием без терапевтических или профилактических показаний для антикоагуляции». Оригинальная публикация: Lara A Kahale, Charbel F Matar, Ibrahim G Tsolakian, Maram B Hakoum, Maddalena Barba, Victor ED Yosuico, Irene Terrenato, Francesca Sperati, Holger Schünemann, Elie A Akl. Oral anticoagulation in people with cancer who have no therapeutic or prophylactic indication for anticoagulation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 10. Art. No.: CD006466. DOI: 10.1002/14651858.CD006466.pub7

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Сравнение капецитабина при гормон-рецептор-положительном и гормон-рецептор-отрицательном раке молочной железы». Оригинальная публикация: Siao-Nge Hoon, Peter K H Lau, Alison M White, Max K Bulsara, Patricia D Banks, Andrew D Redfern. Capecitabine for hormone receptor-positive versus hormone receptor-negative breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD011220. DOI: 10.1002/14651858.CD011220.pub2

Авторы статьи раскрывают условия и факторы развития системы здравоохранения, сложившиеся к настоящему времени, указывают на их содержание и отмечают влияние правового регулирования на рассматриваемую сферу. Отмечается влияние такого фактора, как обострение международной обстановки, и, как следствие, обозначается риск дискриминации российских граждан с учетом процесса стигматизации по национальному признаку. В статье риск дискриминации российских граждан при оказании медицинской помощи за рубежом представлен как тенденция сферы здравоохранения, ввиду чего авторы предлагают ряд мер и направлений поддержки и защиты прав российских граждан как организационного, так и правозащитного характера.