Том 24, № 1 (2022)

Обоснование. В 2020 г. рак молочной железы (РМЖ) вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости в мире. Наиболее частой разновидностью РМЖ являются положительные по гормональным рецепторам HER2-отрицательные (HR+ HER2-) опухоли, в 25–40% которых обнаруживаются мутации в онкогене PIK3CA, кодирующем каталитическую субъединицу белка PI3K. Такие новообразования поддаются лечению комбинацией фулвестранта и ингибитора PI3K алпелисиба. Известно, что мутации PIK3CA оказывают влияние на множество характеристик опухолевой клетки и демонстрируют ассоциации с разными клинико-биологическими параметрами РМЖ.

Цель. Дать характеристику частоты и cпектра мутаций PIK3CA у российских пациенток с HR+/HER2- распространенным РМЖ, а также изучить ассоциации мутаций PIK3CA с клинико-морфологическими параметрами опухоли.

Материалы и методы. В образцах опухолевой ткани 694 пациенток с HR+ HER2- первично метастатическим или рецидивирующим РМЖ, получавших любую линию противоопухолевой терапии в период с декабря 2020 по июнь 2021 г. в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, были проанализированы экзоны 7,9 и 20 гена PIK3CA. Для поиска мутаций использовали высокоточный анализ кинетики плавления ПЦР-амплификата, аллель-специфическую ПЦР, секвенирование по методу Сэнгера и цифровую капельную ПЦР. Сравнение частоты мутаций в разных подгруппах РМЖ было выполнено с помощью точного критерия Фишера. U-критерий Манна–Уитни применяли для сравнения возраста на момент постановки диагноза у пациенток с разными статусами PIK3CA. Для анализа связи статуса PIK3CA и степени дифференцировки опухоли применяли тест Кохрана–Армитажа для линейных трендов. Разграничение на люминальный А и люминальный B экспрессионный подтип выполняли при помощи суррогатных иммуногистохимических маркеров согласно рекомендациям St.-Gallen (2013).

Результаты. Мутации выявлены в 220/694 (32%) случаях HR+/HER2- распространенного РМЖ. На три наиболее частые миссенс-замены в гене PIK3CA (p.E542K, p.E545K и p.H1047R) пришлось 190/220 (86%) мутаций. Обнаружены ассоциации мутаций PIK3CA с люминальным А подтипом РМЖ, низким индексом пролиферации, малым размером первичной опухоли, отсутствием признаков наследственного рака. Обнаружена ассоциация мутаций киназного домена PIK3CA (p.H1047R) c необычно поздними рецидивами местно-распространенных РМЖ и с неславянским этническим происхождением пациенток.

Заключение. Частота и спектр мутаций PIK3CA в российской популяции в целом совпадают с данными крупных мировых исследований. Особенности распределения повреждений PIK3CA в неславянских этнических группах нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель. Оценить влияние внедрения эффективных методов лечения распространенного мелкоклеточного рака легкого (рМРЛ) с использованием препарата дурвалумаб на достижение целевого показателя государственной программы (ГП) Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и программ субъектов РФ «снижение смертности населения от новообразований».

Материалы и методы. В основу методологии настоящего исследования положены общенаучные методы проведения научно-исследовательских работ: логические (анализ, синтез, индукция), теоретические (обобщение), эмпирические (описание, расчет, измерение, сравнение). Нормативную базу научно-исследовательских работ составило законодательство РФ, документы, регулирующие порядок оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗНО), нормы технического регулирования, закрепленные в документах национальной системы стандартизации, регламентирующих процедуру оценки медицинских технологий. В качестве эмпирической базы проанализированы доступные официальные данные по эпидемиологии ЗНО легких, российские и зарубежные научные публикации, российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ЗНО бронхов и легкого. Для проведения оценки медицинских технологий разработана математическая модель на базе программного обеспечения Microsoft Excel 2019. Математический аппарат, использованный для создания прогностической модели, адаптирован к прогнозированию оценки эффективности программ по борьбе с ЗНО на федеральном и региональном уровне.

Результаты. Применение дурвалумаба в терапии пациентов с рМРЛ позволит обеспечить прирост в достижении целевого показателя «снижение смертности населения от новообразований» ГП «Развитие здравоохранения» в 2022 г. на 21,3% (499 дополнительно предотвращенных смертей), в 2023 г. – на 7,0% (366 дополнительно предотвращенных смертей), в 2024 г. – на 6,0% (441 дополнительно предотвращенная смерть). Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование дурвалумаба в комбинации со стандартной химиотерапией у пациентов с рМРЛ оказывает существенное влияние на достижение целевых показателей, установленных в программах по борьбе с ЗНО.

Заключение. В условиях реальной практики существенный потенциал применения комбинации дурвалумаба и стандартной хмиотерапии (этопозид + препарат платины) в отношении снижения смертности больных рМРЛ в большей степени способствует достижению целевых показателей ГП «Развитие здравоохранения» РФ и субъектов РФ «снижение смертности населения от новообразований» по сравнению с применением только стандартной химиотерапии (этопозид + препарат платины).

Актуальность. Рак легкого по-прежнему занимает лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности как у мужчин, так и у женщин. При этом на долю немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) приходится 85% всех случаев злокачественных опухолей. Исторически лечение местно-распространенного и метастатического рака легкого заключалось в системной цитотоксической терапии. Основной ее целью являлось уничтожение опухолевых клеток, уменьшение степени выраженности проявлений болезни, улучшение качества жизни и продление выживаемости. В последние годы обнаружение мутаций в рецепторе эпидермального фактора роста EGFR и ALK-транслокаций или онкогена ROS1 привело к смене парадигмы и разработке молекулярно-ориентированных терапевтических средств и опций, таких как таргетная терапия, а также иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунного ответа.

Цель. Представить эффективность применения атезолизумаба в 1-й линии метастатического НМРЛ с высокой экспрессией PD-L1.

Описание клинического случая. Под наблюдением находился пациент в возрасте 64 лет с диагнозом: «Рак правого легкого стадия IV, T1N3M1, метастазы в головной мозг и правый надпочечник». Выполнена биопсия надключичного лимфатического узла справа. При гистологическом исследовании – метастазы плоскоклеточного рака. Активирующих мутаций в гене EGFR и ALK-транслокаций, ROS1 не выявлено (дикий тип). При иммуногистохимическом анализе установлена высокая экспрессия лиганда запрограммированной смерти PD-L1 – 90%. Пациенту проведено лечение в монорежиме атезоли- зумабом 1200 мг каждый 21-й день. Больной получил 50 введений препарата на протяжении практически 3 лет. Оценка эффекта проводимой терапии осуществлялась посредством гибридной технологии ПЭТ/КТ с 18-фтордезоксиглюкозой. По окончании 14-го цикла лечения получена полная метаболическая регрессия опухоли, которая сохраняется на протяжении всего периода лечения – 36 мес. Среди нежелательных явлений следует отметить нейтропению 2-й степени после 6 и 7 и 30-го циклов терапии. Иммуноопосредованных нежелательных явлений не зарегистрировано.

Заключение. Применение атезолизумаба в монорежиме обеспечивает длительную общую выживаемость у пациентов с нелеченым EGFR- и ALK-отрицательным метастатическим НМРЛ с высоким уровнем экспрессии PD-L1, а также благоприятный профиль безопасности и качество жизни.

Онкогематология относится к наиболее быстро и успешно развивающимся направлениям современной клинической онкологии и современной медицины в целом, а лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) – одна из самых актуальных клинических проблем онкогематологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. в мире диагностировано 544 352 новых случая неходжкинских лимфом (НХЛ),176 404 случая множественной миеломы (ММ) и 83 087 случаев лимфомы Ходжкина (ЛХ). При этом потери составили 259 793,117 077 и 23 376 случаев соответственно. Успехи в терапии ЛПЗ несомненны – это подтверждают данные об увеличении 5-летней выживаемости за последние несколько десятилетий: за период с 1960 по 2015 г. этот показатель при НХЛ увеличился с 31 до 75%, при ММ – с 12 до 54%, а при ЛХ – с 40 до 89%.

Обоснование. Одним из перспективных направлений в настоящее время является изучение костного мозга при злокачественных опухолях. Известно, что гематогенное метастазирование в костный мозг при раке – нередкое событие. Выявление поражения костного мозга при раке яичников, а также изучение гемопоэза может предоставить дополнительную информацию об особенностях метастазирования данной опухоли и позволит оценить перспективу таргетной терапии.

Цель. Оценить возможность обнаружения диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге у пациенток с раком яичников, установить частоту поражения костного мозга и проанализировать взаимосвязь с клинико-морфологическими параметрами опухоли.

Материалы и методы. В данную работу включены 42 больные раком яичников, которые получали лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Исследование выполнено морфологическим и иммунологическим методами. Морфологичес- кое исследование костного мозга (подсчет миелограмм, расчет индексов миелограммы, поиск опухолевых клеток) выполнено двумя независимыми врачами-морфологами. С помощью проточной цитометрии выполнено исследование диссеминированных опухолевых клеток (FACS Canto II, США, программа Kaluza Analysis v2.1). Использованы моноклональные антитела: СD45, EPCAM. Проведена оценка состояния гемопоэза в зависимости от поражения костного мозга.

Результаты. Диссеминированные опухолевые клетки в костном мозге больных раком яичников определялись на основании яркой экспрессии антигена EPCAM и отсутствия экспрессии CD45. Диссеминированные опухолевые клетки обнаружены у 65,2% (n=15) больных раком яичников. Наличие диссеминированных опухолевых клеток не коррелировало с размером опухоли, статусом лимфоузлов, стадией опухолевого процесса. При III стадии опухолевого процесса частота поражения костного мозга выше и составила 78,6% (11 из 14 больных), тогда как при I стадии – 33,3% (1 из 3 больных). При IV стадии отмечено 40,0% положительных случаев (2 из 5 больных). При первичном раке яичников опухолевые клетки обнаружены в 78,6% (n=11) аспиратов костного мозга, тогда как при рецидивном – в 44,4% (n=4).

Заключение. Установлено наличие гематогенной диссеминации рака яичников в костный мозг, которая отмечена даже на ранних стадиях опухолевого процесса. Частота выявления диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге больных раком яичников составила 65,2%. При первичном раке яичников отмечено более частое поражение костного мозга. Количество миелоцитов достоверно ниже при отсутствии диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге в случаях первичного рака яичников. Содержание лимфоцитов ниже при наличии поражения костного мозга.

Благодаря улучшению результатов комбинированного лечения злокачественных новообразований выживаемость онкологических пациентов растет. Все более актуальным становится вопрос об улучшении качества жизни как на фоне лечения, так и после его завершения. Индивидуально подобранный комплекс восстановительного лечения, проводимый мультидисциплинарной командой, направленный на коррекцию не только медицинских проблем, но и социальных возможностей пациента, учитывающий персональный опыт пациента, его психологические черты, привычки и т.д., помогает значительно снизить количество осложнений, улучшить качество жизни больных. В статье рассматриваются этапы, методы реабилитации, нутритивная поддержка онкологических пациентов.

Обоснование. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) наиболее частая злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов. Согласно официально опубликованным статистическим данным, в Москве за 2019 г. число взятых на учет больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественных новообразований С22 составило 329 человек, из них выявлены активно 6,7%. Абсолютное число таких больных, находившихся на учете на конец года, – 716, что составляет 5,7% на 100 тыс. населения. Индекс накопления контингентов – 2,2 (средний показатель по России составляет 1,5). При этом с IV стадией были 43,1% пациентов. Летальность на 1-м году с момента установки диагноза составила 53,9% (по России этот показатель – 66,5%). Лекарственная системная терапия является методом выбора при ГЦР, не подлежащем хирургическому вмешательству и локальным методам лечения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ эффективности и безопасности ленватиниба у пациентов с установленным диагнозом ГЦР в Центре Амбулаторной Онкологической Помощи ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» в условиях реальной клинической практики. В анализ включены 15 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом ГЦР, которые получали лечение ленватинибом. Для 11 (73,3%) пациентов ленватиниб был назначен в качестве 1-й линии терапии.

Результаты. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 11,2 мес для всей группы наблюдения. Выживаемость без прогрессирования после 1-й линии терапии была наибольшей – 12,3 мес. Частота контроля над заболеванием – 86,6%. Наиболее клинически значимыми нежелательными явлениями были нейтропения 2-й степени, тромбоцитопения 2-й степени, астения 2-й степени, артериальная гипертензия 2–3-й степени. Ленватиниб имел управляемый профиль безопасности. Медианная доза составила 10,9 мг.

Заключение. Проведенный анализ подтверждает данные исследования REFLECT об эффективности ленватиниба как у сохранных пациентов, так и у пациентов со значимым (более 50% паренхимы) поражением печени в спектре сопутствующей патологии.

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Метастатический РМЖ остается неизлечимым заболеванием, основными целями лечения которого являются увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

Цель. Оценить приоритеты пациентов с диагнозом «Рак молочной железы» в рамках социологического исследования.

Материалы и методы. Впервые представлены основные результаты социологического исследования пациенток с диагнозом «Рак молочной железы», проведенного Межрегиональным общественным движением «Движение против рака». Данный анализ отражает потребности пациентов, получающих терапию по поводу РМЖ в различных регионах РФ. Всего было опрошено 675 человек, к анализу допущено 662 анкеты.

Результаты. В рейтинге желаний пациентов в отношении результатов лечения независимо от региона и длительности течения болезни лидирующие позиции заняли улучшение качества жизни (46,2%) и увеличение продолжительности жизни (46,4%). В рейтинге предпочтений относительно получаемой терапии 1-е место заняла ценность: «Важно сохранить хорошее самочувствие, работоспособность и возможность жить полноценно» (39,1%).

Заключение. Основными приоритетами пациентов с диагнозом «Рак молочной железы», получающих лекарственную терапию в рамках проведенного социологического исследования, являются увеличение продолжительности жизни и сохранение ее качества на высоком уровне.

Обоснование. Важным компонентом мультимодального лечения онкологического пациента является нутритивная поддержка. Проведение корректной полноценной нутритивной поддержки в периоперационном периоде способствует поддержанию массы тела и функции мышц, снижению частоты развития и степени тяжести послеоперационных осложнений, сокращению пребывания пациента в стационаре. Для обеспечения полноценной нутритивной поддержки необходимо покрыть все потребности пациентов в энергии (30 ккал на 1 кг массы тела в сутки), белке (1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки) и эйкозапентаеновой жирной кислоте (2 г/сут), вводя клиническое питание через верные пути введения (пероральный, энтеральный, парентеральный или комбинированный).

Материалы и методы. В работе изучена динамика нутритивного статуса 400 онкологических хирургических больных, которым проводилось оперативное лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» в период с 2019 по 2021 г. Пациенты разделены на 2 группы: основную (n=200) и контрольную (n=200). Пациенты основной группы получали полноценную нутритивную поддержку. Контрольная группа состояла из больных, по данным ретроспективного анализа пациентов, с традиционным подходом к проведению нутритивной поддержки. В исследование включены пациенты с недостаточностью питания, подтвержденной клиническими критериями, а также подтвержденными злокачественными новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (пищевода и желудка), толстой и прямой кишки, а также головы и шеи.

Результаты. Применение нутритивной терапии в периоперационном периоде позволяет улучшить нутритивный статус пациентов с опухолями головы и шеи и верхних отделов ЖКТ (статистически достоверное увеличение массы тела на 1 кг и на 0,5 кг соответственно). У пациентов с опухолями колоректальной области масса тела на протяжении всего периода лечения оставалась стабильной с тенденцией к увеличению на 0,4 кг. Периоперационная нутритивная поддержка больных с опухолями головы и шеи и верхних отделов ЖКТ позволила статистически достоверно увеличить уровень как общего белка на 2,8 и 4,1 г/л соответственно, так и сывороточного альбумина на 5,2 и 3,3 г/л соответственно. Показатель абсолютного числа лимфоцитов возрастает на уровне статистической тенденции. У пациентов с опухолями колоректальной области не получено статистически достоверных отличий на протяжении лечения. Нутритивная поддержка онкологических больных в процессе хирургического лечения позволила снизить общее число хирургических осложнений на 36%, в том числе частоту развития несостоятельности анастомозов в 3 раза (p=0,014), инфекционных осложнений – в 1,5 раза (p=0,074), уменьшить сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре на 0,3 и 1,08 койко- дня соответственно (p<0,05).

Заключение. Проведение нутритивной поддержки способствует более благоприятному течению периоперационного периода у пациентов онкологического профиля, что приводит к снижению числа осложнений и более ранней реабилитации пациентов, что в свою очередь способствует сокращению времени пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и в целом в стационаре, снижая затраты на лечение пациентов.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Таргетная терапия, направленная на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), при персистирующем, рецидивирующем или метастатическом раке шейки матки». Оригинальная публикация: Chuai Y, Rizzuto I, Zhang X, Li Y, Dai G, Otter SJ, Bharathan R, Stewart A, Wang A. Vascular endothelial growth factor (VEGF) targeting therapy for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer. Version published: 04 March 2021. DOI: 10.1002/14651858.CD013348.pub2