Том 22, № 1 (2020)

Солитарная (экстрамедуллярная) плазмоцитома. Клинические рекомендации

За последнее десятилетие мы наблюдаем значимое изменение в современных подходах в 1-й линии терапии хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ). Результаты исследования СLL10 определили режим FCR как терапию выбора у молодых пациентов, без значимой сопутствующей патологии, в то время как для пациентов старше 65 лет чаще рассматривается режим BR как менее токсичный. По опубликованным данным, у 46% пациентов с впервые диагностированным ХЛЛ выявляется сопутствующая патология. Кроме того, пациенты из группы высокого риска [с del(17p) и/или мутацией TP53] чаще всего не отвечают на иммунохимиотерапию (ИХТ). Таким образом, около 1/2 пациентов не могут быть пролечены или не ответят на терапию стандартными схемами ИХТ. Таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы Брутона (ТКБ) занимает важное место в лечении пациентов с ХЛЛ в 1-й линии. Акалабрутиниб – высокоселективный ингибитор ТКБ II поколения, который не ингибирует мишени EGFR, ITK или TEC. Акалабрутиниб в комбинации с обинутузумабом или в монотерапии может рассматриваться как высокоэффективная и безопасная опция 1-й линии терапии ХЛЛ. Учитывая высокую селективность препарата, акалабрутиниб может рассматриваться как предпочтительная опция для пациентов, не подходящих для ИХТ, в том числе коморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или наличием факторов риска для их развития.

Актуальность. Диагностика онкологических заболеваний, приводящих к формированию стриктур желчевыводящих протоков, является сложной задачей. При поступлении пациента в стационар с подозрением на стриктуру желчевыводящих путей изначально, как лечебно-диагностический метод, используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Морфологическая диагностика стриктуры желчных протоков на основе ЭРХПГ с использованием браш-биопсии или внутрипротоковой щипцовой биопсии ограничена их низкой чувствительностью. Следовательно, значительная доля стриктур остается неопределенной, что и привело к развитию методов на основе холангиоскопии.

Цель. Определить роль пероральной транспапиллярной холангиоскопии (ТХС) в специализированной онкологической клинике.

Материалы и методы. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России на клинической апробации находилась система прямой визуализации SpyGlass для пероральных внутрипротоковых исследований компании Boston Scientific. С помощью данной электронной системы выполнена ТХС у 4 пациентов с различными онкологическими заболеваниями.

Результаты. Во всех случаях ТХС выполнена успешно. У всех пациентов диагноз подтвержден с помощью щипцовой внутрипротоковой биопсии с использованием щипцов Spybite.

Заключение. Одноразовая электронная система прямой визуализации для проведения пероральных внутрипротоковых исследований и вмешательств типа SpyGlass может быть рекомендована для применения в специализированных онкологических центрах.

В статье представлен обобщенный опыт 19 российских лечебных учреждений по применению эрибулина в комбинации с трастузумабом в разных линиях лечения HER2+ метастатического рака молочной железы (мРМЖ) в рутинной клинической практике.

Цель. Основной целью данного ретроспективного наблюдательного исследования явилась оценка эффективности и переносимости эрибулина и трастузумаба у пациенток с HER2+ мРМЖ, предлеченных антрациклинами и таксанами.

Материалы и методы. В анализ включены 60 пациенток, получивших минимум 2 курса эрибулина в комбинации с трастузумабом. В качестве 1-й линии лечение получили 2 (3,3%) пациентки, 2-й – 14 (23,3%), 3-й – 16 (26,7%), 4-й и более – 28 (46,7%) больных.

Результаты. Полные регрессии достигнуты у 2 (3,3%) больных, частичные – 9 (15%), стабилизация заболевания – 33 (55%), стабилизация более 6 мес – 11 (18,3%), прогрессирование выявлено у 16 (26,7%). Частота объективного ответа составила 18,3% во всей группе, контроль роста опухоли – 73,3%, частота клинической эффективности – 36,7%. Частота объективного ответа в группе люминального подтипа РЭ/РП+HER2+ составила 26,9%, контроль роста опухоли – 84,6%, при подтипе с гиперэкспрессией HER2 (РЭ-РП-HER2+) – 8,8 и 64,7%, соответственно, прогрессирование заболевания регистрировалось в 2,3 раза чаще – 35,3% против 15,5% в группе люминального подтипа. Медиана выживаемости без прогрессирования у пациенток с HER2+ мРМЖ составила 4,95 мес (95% доверительный интервал – ДИ 3,04–8,29 мес), при люминальном подтипе – 6,38 мес (95% ДИ 3,33–8,54 мес), при нелюминальном – 4,44 мес (95% ДИ 2,4–7,96 мес); р=0,306. Лечение в целом переносилось удовлетворительно, спектр нежелательных явлений соответствовал профилю токсичности эрибулина.

Выводы. Уникальность данного исследования заключается в том, что на большом клиническом материале с позиций реальной клинической практики изучен весьма перспективный режим лечения, не использующийся рутинно в целом ряде стран, подтверждены его эффективность и удовлетворительная переносимость.

Обоснование. За последние 20 лет проведен ряд крупных международных исследований, в которых оценивалась эффективность программ лечения детей с медуллобластомой. При этом в группе стандартного риска достигнуты достаточно высокие показатели 5-летней общей выживаемости (ОВ) и бессобытийной выживаемости (БСВ), которые составили 85 и 80% соответственно. В настоящее время разрабатываются риск-адаптированные программы терапии с учетом молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток, анализируются группы пациентов, которым возможно редуцировать дозы химиотерапии (ХТ) и краниоспинальное облучение (КСО).

Материалы и методы. С 2008 по 2018 г. в исследование включен 51 пациент с впервые диагностированной медуллобластомой в возрасте от 3 до 18 лет: 38 детей – в группу стандартного риска, 13 детей – в группу высокого риска, но без метастатического поражения. Всем пациентам проведена программа терапии, которая включала оперативное удаление первичного опухолевого очага с последующей ХТ (с высокодозным циклосфамидом или тиофосфамидом) и лучевой терапией (с КСО 23,4 или 36 Гр в зависимости от группы риска). Для выявления морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток оценивались следующие критерии: гистологический вариант опухоли; молекулярная подгруппа опухоли; метилтрансферазный статус с учетом экспрессии белков DNMT и MGMT; наличие амплификации в генах C-MYC/N-MYC, Iso17q; наличие мутации в гене ТP53.

Результаты. Получены достаточно высокие показатели выживаемости без признаков прогрессирования или рецидива заболевания (ВБПЗ) у пациентов в группах стандартного и высокого риска, которые составили 76,0±8,8 и 83,3±10,8% при средней продолжительности наблюдения 62,9±6,2 и 52,2±7,8 мес. В группе стандартного риска выявлена подгруппа пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, у которых после проведения интенсивного программного лечения достигнута 100% ВБПЗ при средней продолжительности наблюдения 66,9±8,9 мес. При этом в образцах опухоли отсутствовали морфологические и молекулярно-биологические факторы неблагоприятного прогноза заболевания (крупноклеточный–анапластический гистологический вариант, амплификация генов C-MYC, N-MYC, Iso17q, мутация в гене ТР53). Также получены показатели 100% ВБПЗ у пациентов с десмопластическим гистологическим вариантом опухоли и у пациентов, которым в программном лечении использовали режим ХТ с высокодозным тиофосфамидом. Анализ молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток показал негативное влияние на ВБПЗ DNMT-позитивного статуса (Score 4 и более по 3 маркерам), наличия амплификации гена N-MYC (в SHH-молекулярной подгруппе).

Заключение. Выявлена группа пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, которым открывается потенциальная возможность редукции дозы КСО до 18 Гр. Понимание метилтрансферазного статуса опухолевых клеток создает предпосылки к применению эпигенетической деметилирующей терапии. Для оценки влияния режима ХТ с высокодозным тиофосфамидом на показатели ВБПЗ требуется большее количество наблюдений.