Том 25, № 3 (2023)

Анализируются результаты экспериментального исследования по влиянию оптокинетического, статокинетического и комбинированного опто-стато-кинетического видов воздействия на процесс пространственной ориентировки операторов авиационного профиля. Проведено 3 серии исследований с участием 32 лиц мужского пола в возрасте 22–23 лет, предварительно прошедших оценку вестибулярной устойчивости путем применения методики прерывистой кумуляции ускорений Кориолиса. Первая серия — статокинетическое воздействие путем выполнения вестибулярной пробы «Отолитовая реакция-10» на электровращающемся кресле «Nydiag». Вторая серия — имитация нахождения внутри оптокинетического барабана, для чего использовались очки виртуальной реальности «VRBoxVR 2.0». Третья серия — комбинированное опто-стато-кинетическое воздействие. Показано, что если в первых двух сериях исследования приняли участие все обследуемые, то в третьей — только 27 человек, так как 5 обследуемых из-за значительного ухудшения самочувствия и выраженных вегетативных реакций после комбинированного опто-стато-кинетического воздействия не смогли завершить вестибулярную пробу на авиационном тренажере в полном объеме и были вынуждены отказаться от дальнейшего участия в исследовании. Было установлено, что комбинированное опто-стато-кинетическое воздействие оказывает наиболее выраженное негативное воздействие на качество пространственной ориентировки, при котором обобщенная ошибка пилотирования и время приведения авиационного тренажера к заданным параметрам страдают в большей степени, чем при изолированных видах воздействия. Таким образом, оценка только лишь статокинетической устойчивости не позволяет в полной мере оценить способность к качественному пилотажу с высокими показателями качественных характеристик пространственной ориентировки. Вместе с тем известно, что качество пространственной ориентировки летчика является одним из важнейшим параметром пилотирования, непосредственно влияющего на безопасность полетов. Однако при первичном отборе в учебные заведения по подготовке летного состава оценивается лишь степень вестибулярной устойчивости, без прогноза влияния этой характеристики на качество пространственной ориентировки. Учитывая полученные результаты, предлагаем на этапе медицинского отбора в высшие учебные заведения по подготовке летного состава оценивать не только изолированную статокинетическую устойчивость, но и устойчивость к комбинированному опто-стато-кинетическому воздействию.

Представлены результаты эпидемиологического полевого проспективного когортного исследования по сравнительной оценке эпидемиологической эффективности отечественных инактивированных вакцин против гриппа и вакцин против новой коронавирусной инфекции при иммунизации взрослых лиц в возрасте от 18 лет. Показаны статистически значимые различия в уровнях заболеваемости гриппом, острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей и новой коронавирусной инфекции в исследуемых группах, привитых по сравнению с непривитыми лицами. Описаны результаты этиологической верификации случаев заболевания острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, зарегистрированных у участников исследования в эпидемический сезон по гриппу 2022–2023 гг. Отмечено, что выраженность клинических симптомов гриппа в исследованных группах вакцинированных лиц была достоверно меньше, чем в группе невакцинированных. Значимых различий между сравниваемыми группами в отношении клинической картины острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей не выявлено. Показана актуальность проблемы иммунопрофилактики гриппа, заключающаяся в способности вирусов изменять свою антигенную структуру и, таким образом, избегать давления иммунитета, сохраняясь в постоянной циркуляции. В связи с этим необходимо систематическое обновление антигенного состава вакцин против гриппа для того, чтобы обеспечить формирование эффективного популяционного иммунитета. Также показана целесообразность продолжения изучения этиологического спектра возбудителей респираторных инфекций и проведения оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против вакциноуправляемых инфекций из рассматриваемых групп. Следовательно, для проведения оценки иммунологической защищенности, в том числе оценки эпидемиологической эффективности используемых сезонных вакцин против гриппа и новой коронавирусной инфекции, приоритетной возрастной группой являются лица в возрасте 18–25 лет (в особенности — принадлежащие к организованным коллективам), а также взрослые лица с неблагоприятным преморбидным фоном. В целом использование отечественных вакцин против гриппа и новой коронавирусной инфекции как средств специфической иммунопрофилактики является общепризнанным и наиболее эффективным санитарно-противоэпидемическим (профилактическим) мероприятием в системе управления заболеваемостью целого ряда инфекционных заболеваний.

Оценена распространенность инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека и вирусных гепатитов у пациентов, поступивших в противотуберкулезный стационар в 2018–2020 гг. Среди всех пациентов, поступивших на лечение с диагнозом «туберкулез», 36,8 % имели инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека. У 78,8 % пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, ассоциированного с туберкулезом, также выявлены маркеры вирусных гепатитов. Чаще всего имела место коинфекция туберкулез — вирус иммунодефицита человека — гепатит С, подтвержденная у 28,2 % поступивших пациентов. Проанализированы клинические, рентгенологические, лабораторные и сонографические показатели у 43 больных туберкулезом, сочетающимся с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами в различных сочетаниях. Все пациенты были распределены на 3 группы: 1-я группа — больные туберкулезом, сочетающимся с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и вирусным гепатитом, 2-я группа — больные туберкулезом, сочетающимся с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, 3-я группа — больные туберкулезом, сочетающимся с вирусным гепатитом. Всем пациентам назначалась противотуберкулезная терапия в соответствии со спектром лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, при выявлении инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека в течение первых 2 недель назначалась антиретровирусная терапия. Пациентам, страдающим вирусными гепатитами, при наличии показаний назначались гепатопротективные препараты. Контрольные лабораторные исследования проводились один раз в 2 месяца или чаще при наличии показаний. Установлено, что у пациентов 1-й и 2-й групп чаще выявлялись полиорганные и генерализованные формы, что определяло тяжесть клинического течения. У пациентов 1-й группы активность аланинаминотранферазы и аспаратаминотрансферазы превышала границы нормы уже при поступлении в стационар. У пациентов 3-й группы показатели содержания билирубина были достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах. При анализе сонографических характеристик выявлено увеличение размеров правой доли печени у пациентов всех групп, при отсутствии статистически значимых различий между группами. Побочные гепатотоксические реакции были зарегистрированы у 5 (33,3 %) пациентов 1-й группы, 4 (26,6 %) пациентов 2-й группы и 4 (30,7 %) пациентов 3-й группы. Основными проявлениями данных реакций являлись появление боли в правом подреберье и повышение активности аланинаминотранферазы и аспаратаминотрансферазы. При развитии гепатотоксических реакций пациентам назначались гепатопротективные препараты, что позволило избежать отмены комплексной этиотропной терапии.

Исследованы возможности и эффективность применения хирургической навигации при установке наружного вентрикулярного дренажа у пациентов при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме. Обследован 41 пострадавший, которым проводилась установка наружного вентрикулярного дренажа по срочным показаниям в первый период травматической болезни (до 2 сут.). Все пострадавшие были разделены на две группы: основную — 14 человек и контрольную — 27 человек. Пациентам основной группы установка наружного вентрикулярного дренажа выполнялась с применением хирургической навигации. Пациентам контрольной группы операция выполнялась без нее. По результатам лечения пострадавших основной группы было доказано, что применение хирургической навигации при введении вентрикулярного дренажа значительно повышает точность его установки и снижает количество осложнений и перепроведений. Точность установки вентрикулярного дренажа была улучшена на 35 %. Так, из 13 операций по установке дренажей 12 (92,3 %) имели оптимальное положение, положение 1 дренажа было расценено как удовлетворительное, так как его кончик имел отклонение в 2 мм, но данный дренаж не потребовал перепроведения, выполняя свою функцию. При этом у пострадавших контрольной группы с использованием классической техники «свободной руки» из 21 случая установленного дренажа лишь 12 (57,1 %) имели оптимальное положение, 9 (42,9 %) дренажей были перепроведены в связи с отклонением заданной траектории свыше 3 мм, а 4 (19 %) дренажа потребовали повторного перепроведения, р = 0,039. Основными причинами ошибок и осложнений хирургического лечения пострадавших при черепно-мозговых повреждениях являются сложности при установке вентрикулярного дренажа, а именно неточное позиционирование кончика дренажа, размещение дренажа в веществе головного мозга на удалении от запланированной точки (28,6 %), выход за пределы желудочковой системы головного мозга (14,3 %), многократное перепроведение дренажа в ходе операции (44,4 %), что часто (42,9 %) приводит к некорректному введению дренажа в желудочковую систему головного мозга. Таким образом, применяемая методика навигационных технологий в лечении больных, страдающих тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, при установке дренажей в желудочковую систему головного мозга весьма результативна. Данная инновационная методика при проведении вентрикулярного дренирования при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме позволяет снизить частоту ошибок и осложнений, связанных с повторными проведениями дренажей, что принципиально важно у нестабильных пострадавших с политравмой. Навигационная система позволяет точно, с первой попытки установить дренаж в запланированную локацию.

Сравниваются отдаленные результаты тимэктомии из традиционного «открытого» торако/стернотомного и эндовидеохирургического доступа у 98 больных опухолями вилочковой железы. В зависимости от тимэктомий, выполняемых из различных оперативных доступов, все больные были разделены на 2 группы. Первую, контрольную группу (КГ) составили 34 пациента, которым оперативные вмешательства выполнялись из традиционного «открытого» доступа, вторую, основную группу (ОГ) составили 29 больных, которым оперативные вмешательства выполнялись из эндовидеохирургического доступа. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии, наличию и выраженности клинических признаков миастении, размерам опухолей, их морфологической структуре, стадии прогрессии по классификациям Masaoka — Koga 1997 г. и TNM-8 2017 г. По частоте рецидивов опухоли, частоте регресса миастенических расстройств в течение 3 лет после операции достоверных различий между группами не выявлено (2 (5,9 %) и 0, р = 0,27; 9 (69,2 %) и 10 (71,4 %), р = 0,52 соответственно). Также между больными обеих групп не выявлено достоверно значимых различий долгосрочной выживаемости (так называемой функции дожития по Kaplan — Meier). Показатели годичной, 3-, 5- и 10-летней выживаемости в группе больных, прооперированных традиционно, составили 100; 90,3 ± 2; 87 ± 4 и 87 ± 4 %, а в группе пациентов, которым выполнена видеоассистированная тимэктомия, — 100; 100; 100 и 92,3 ± 3 % соответственно (p = 0,71). В целом отдаленные результаты эндовидеохирургической тимэктомии при небольших размерах и отсутствии инвазии в соседние анатомические структуры не отличаются от таковых при традиционных «открытых» оперативных вмешательствах по основным онкологическими показателям — долгосрочной выживаемости и частоте рецидивов опухоли. Полученные нами результаты согласуются с данными мировой литературы, в соответствии с которыми наиболее значимым прогностическим фактором долгосрочной выживаемости является стадия опухолевой прогрессии тимом. Считается, что средняя 5-летняя выживаемость после радикальной тимэктомии составляет для I, II, III и IV стадии тимом 90, 90, 60 и 25 % соответственно.

Оценивается эффективность интервальной гипоксии у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, получающих базисную терапию. Исследование построено по принципу двойной слепой рандомизации с плацебо-контролем в двух параллельных группах пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких. Проводилась курсовая интервальная гипоксическая терапия (10 сеансов) и скрининговая лабораторная и инструментальная оценка ее эффективности исходно и перед выпиской пациента после проведенного лечения, которая включала нагрузочное гипоксическое стресс-тестирование, а также компьютерную спирографию, общий и биохимический анализы крови. В исследовании участвовало 22 пациента, страдающих хронической обструктивной болезнью легких 2–3 степени тяжести, в фазе медикаментозного контроля, имевших сходный сердечно-сосудистый коморбидный фон и рандомно разделенных на равные группы. Курс из 10 сеансов интервальной гипоксической терапии в основной группе исследования значимо снизил лабораторные маркеры воспаления, повысил скоростные вентиляционные и десатурационно-реоксигенационные показатели у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, в сравнении с контрольной группой. Повышение функциональных возможностей дыхательной системы на фоне гипоксических тренировок свидетельствовало о вероятных саногенных эффектах гипоксии на эластичность, растяжимость и сопротивляемость бронхолегочного континуума, что может позитивно сказываться на газообмене за счет улучшения диффузионно-перфузионных возможностей легких. В целом выявлено соответствие результатов собственных исследований современным представлениям о взаимосвязи гипоксии и воспаления. Полученные результаты могут стать основой разработки перспективного подхода в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких в дополнение к базисной терапии.

Проблема лечения хронических паралитических стенозов гортани является актуальной на сегодняшний день. В структуре хронических заболеваний складочного отдела гортани вышеупомянутая патология занимает второе место и составляет 29,9 %. Категория таких пациентов за последние десять лет (с 2010 по 2020 г.) увеличилась в 10 раз. Цель хирургического лечения хронических паралитических стенозов гортани: восстановление дыхательной функции, возможность деканюляции пациента при сохранении голосовой функции. Эффективность хирургического лечения пациентов, страдающих стенозами гортани, по данным литературы сильно варьирует и составляет от 22 до 94 %. Нами предложена методика выполнения ларингопластики у больного, страдающего хроническим паралитическим стенозом гортани, с использованием лазера с длиной волны 445 нм с подачей инертного газа (гелия) в операционное поле. При нагнетании в операционное поле гелия уменьшается содержание кислорода в месте воздействия лазера, таким образом, эффект карбонизации ткани минимизируется, следовательно, термическое повреждение окружающих тканей снижается. Благодаря подаче газа образующийся при работе дым быстро удаляется из операционного поля, что обеспечивает хорошую визуализацию. Свойства вышеупомянутого лазера обеспечивают работу в «бескровном» операционном поле, за счет этого повышается точность хирургического вмешательства. При использовании данного лазера термическое повреждение окружающих тканей в глубину составляет не более 0,6 см. Все это способствует минимизации воспалительной реакции в гортани в послеоперационном периоде и более быстрой реабилитации пациента. Предлагаемый объем резекции анатомических структур гортани: задние две трети голосовой мышцы и передние две трети тела черпаловидного хряща, с сохранением слизистой оболочки для закрытия операционной раны, что обеспечивает заживление первичным натяжением и создает необходимый просвет голосовой щели для достаточного дыхания, а также позволяет сохранить приемлемую голосовую функцию для коммуникации пациента. Используемые при проведении операции лазер с длиной волны 445 нм и лоскут для закрытия операционной раны позволяют ускорить процесс восстановления и снизить риски рецидива заболевания. Данная методика может быть рекомендована как способ выбора для лечения больных, страдающих паралитическим стенозом гортани.

Освещаются наиболее значимые научные работы, посвященные влиянию андрогенодефицита и его медикаментозной коррекции на течение ишемической болезни сердца. Оценивается также влияние андрогенов на метаболические показатели, развитие атеросклероза, воспаление, коагуляцию и тромбоэмболию, артериальное давление, развитие кардиоваскулярных осложнений. Обсуждается важность проведения длительных рандомизированных международных исследований, оценивающих эффекты тестостерона у мужчин с андрогенодефицитом и кардиоваскулярными заболеваниями, осторожного подхода к андроген-заместительной терапии, а также необходимости индивидуализации терапии. Известно, что кардиоваскулярные заболевания являются ведущей причиной смертности. Изучение роли половых стероидов в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца представляет большой интерес. Тестостерон является главным половым гормоном, который определяет состояние здоровья мужчины. С возрастом уровень тестостерона постепенно снижается, а смертность от сердечно-сосудистых осложнений возрастает. Низкий уровень тестостерона ассоциирован с эректильной дисфункцией, снижением либидо, уменьшением массы скелетной мускулатуры, метаболическими нарушениями, остеопорозом, депрессией, тогда как значение андрогенов для работы системы кровообращения остается недостаточно изученным. Большое количество мужчин получает тестостерон-заместительную терапию, на фоне которой отмечается улучшение самочувствия, половой функции, прилив сил, благоприятные метаболические изменения. В научной литературе описано возможное кардиопротективное действие тестостерона, считается, что он обладает вазодилятирующими свойствами, укорачивает интервал Q–T и нормализует соотношение жировой и мышечной массы. Однако целесообразность и безопасность назначения препаратов тестостерона пациентам, страдающим гипогонадизмом и высоким сердечно-сосудистым риском, является предметом дискуссий, так как в ряде исследований описано увеличение числа сердечно-сосудистых осложнений у мужчин на фоне применения андрогенов относительно получавших плацебо. Дизайн большинства работ, посвященных тестостерон-заместительной терапии, не был рассчитан на оценку кардиоваскулярных рисков и исключал участие лиц с недавно перенесенным инсультом или инфарктом, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, интерпретация данных осложняется отсутствием общепринятых международных норм тестостерона для мужчин разного возраста. При этом в большинстве исследований не учитывается изменение андрогенного статуса относительно пиковых значений в молодом возрасте, а также особенности рецепторного аппарата.

В настоящее время хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» лечения опухолей тимуса. Радикальное удаление вилочковой железы единым блоком с опухолью, прилежащими лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой переднего средостения является необходимым условием для достижения удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов. Необходимость «максимальной» тимэктомии вместе с клетчаткой переднего средостения обусловлена тем, что наряду с другими факторами долгосрочной выживаемости (стадия опухолевой прогрессии и гистологический подтип опухоли) 45–50 % летальных исходов в отдаленном периоде наблюдения обусловлены рецидивом тимомы, а в 15–20 % — прогрессирующим течением миастении. Анализируются результаты исследований, содержащихся в доступной отечественной и зарубежной специализированной литературе, которая посвящена выполнению тимэктомии из различных хирургических доступов. К ним относятся традиционные торакотомия и стернотомия, видеоасситированные и робот-ассистированные вмешательства, а также комбинированные оперативные доступы. Данные представлены на основании систематических обзоров, ретроспективных когортных исследований, клинических случаев и экспериментальных исследований с использованием текстовых баз данных PubMed, GoogleScholar, eLibrary.ru. Приводится клиническая характеристика каждого оперативного доступа с акцентом на технических особенностях, преимуществах и недостатках при выполнении тимэктомии. Представлены непосредственные результаты хирургического лечения больных новообразованиями вилочковой железы. Отдельно описаны дополнительные методики визуализации и физической препаровки тканей переднего средостения, которые позволяют повысить безопасность и эффективность оперативного вмешательства. В настоящее время малотравматичные видеоассистированные оперативные вмешательства широко применяются в торакальной хирургии, постепенно вытесняя традиционные «открытые» операции. Тем не менее многообразие предлагаемых вариантов оперативных доступов, отсутствие четких показаний и противопоказаний к различным видам вмешательств на вилочковой железе, а также разночтения при использовании различных терминов определяют необходимость разработки современной классификации оперативных доступов для выполнения тимэктомии. С учетом данных мировой литературы и собственного опыта предложена классификация оперативных доступов для выполнения тимэктомии.

Рассматриваются основные вехи истории хирургической научной школы И.Ф. Буша, основателя и первого руководителя кафедры теоретической и практической хирургии Медико-хирургической академии, руководившего ею с 1800 по 1833 г. Являясь руководителем одной из первых кафедр академии, И.Ф. Буш по праву может считаться основателем педагогической школы. Изданное им в 1807 г. «Руководство к преподаванию хирургии» стало первым учебным пособием по специальности на русском языке, преподавание по которому велось в течение 40 лет. Учебник также содержал разделы, посвященные узким хирургическим специальностям: десмургии и механургии, термических поражений, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, гинекологии, урологии, кожных и венерических болезней — в связи с чем И.Ф. Буша можно считать родоначальником этих учебных дисциплин в нашей стране. За период руководства кафедрой И.Ф. Буш подготовил 15 профессоров, возглавивших многие хирургические коллективы страны, а также более 2000 практикующих хирургов. Многие университетские и профессиональные сообщества избрали И.Ф. Буша своим почетным членом. В Санкт-Петербурге и Москве были учреждены премии Буша для особо отличившихся студентов. Пример первой научной академической школы послужил основанием для формирования последующих научных направлений в хирургии под руководством Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского, С.П. Федорова, В.Н. Шамова, С.С. Гирголава, М.И. Лыткина, П.Н. Зубарева и др. Научная школа, созданная И.Ф. Бушем, являлась русской школой, отличной от западных хирургических школ в своей основе, по стилю и организации преподавания. Она выдвинула плеяду крупных ученых-хирургов, прославивших отечественную науку. Представители этой школы сделали важные исследования в области хирургии, анатомии, судебной медицины, глазных болезней, гинекологии, эпидемиологии, онкологии, трансфузиологии и др. Их труды переводились на иностранные языки, многие из них стали классическими. Как клиницисты представители первой хирургической научной школы ничем не уступали самым лучшим хирургам Европы. Статья представляет исторический, практический и профессиональный интерес для широкого круга читателей: хирургов, историков медицины и науки, врачей широкого профиля, которым небезразлична история отечественной хирургии.